Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Показания: Переношенная беременность Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Тяжелые хронические заболевания матери Патологический прелиминарный период Отсутствие самостоятельного вскрытия плодного пузыря и излития околоплодных вод при нормальном течении родов Слабость родовой деятельности Низкое расположение плаценты (предлежание плаценты) Многоводие Маловодие Роды на фоне гестоза Противопоказания: обострённый генитальный герпес; неправильно расположенный плод (ножное предлежание, тазовое, косое, поперечное); плацентное предлежание; наличие петель пуповины; запрет естественных родов. Несостоятельный рубец на матке Техника: Незадолго до проведения амниотомии роженице дают спазмолитический препарат, такой, как Но-Шпа, например. Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. Билет 11 Эклампсия. Патогенез, клиника, диагностика, методы лечения. Эклампсия – наиболее тяжелая, критическая форма гестоза, протекающая с судорожным синдромом, потерей сознания, развитием постэклампсической комы. Определяющим в развитии эклампсии является повреждение клеток головного мозга вследствие критической гипертензии, вазоконстрикции сосудов, снижения объема мозгового кровотока, нарушения калиево-кальциевого баланса. Эклампсия, как правило, развивается на фоне упорной, не поддающейся терапии, нефропатии или преэклампсии. Определенное значение имеет несоблюдение беременной режима питания и отдыха, злоупотребление вредными привычками. Клиника Обычно развитию эклампсии предшествует состояние преэклампсии, характеризующееся головной болью, тошнотой, нарушением зрения, болями в эпигастрии и подреберье справа, повышенной возбудимостью и судорожной готовностью. Типичная клиника эклампсии включает внезапную потерю сознания и развитие судорожного припадка. Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами — спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем — генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей. Судорожный припадок сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта. Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1,5-2 минут. После исчезновения судорог беременная впадает в кому. Во время припадка и после него у женщины может развиваться отек легких, асфиксия, кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка плаценты; вследствие внутриутробной гипоксии часто наступает гибель плода. Диагностика Регулярное измерение артериального давления (эклампсии всегда предшествует и сопутствует тяжелая артериальная гипертензия). Лечение При эклампсии проводится длительная ИВЛ для обеспечения адекватной оксигенации крови; применяется капельное внутривенное введение магния сульфата (для понижения АД и профилактики судорог), раствора декстрана (для нормализации реологических свойств крови), глюкозы (для улучшения метаболизма мозга), диуретиков (для снятия отека органов). Предупредить повторение приступов эклампсии позволяет назначение седативных или наркотических средств. После относительной стабилизации состояния беременной показано бережное родоразрешение, чаще путем кесарева сечения. Во время развития судорожного припадка проводятся реанимационные мероприятия. Дифференциальная диагностика гинекологических заболеваний с острой хирургической патологией (аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, перфоративная язва, почечная колика). Задача 1 Диагноз: Роды II, срочные, II период. Плоскорахитический таз. Клинический узкий таз. Акушерская тактика: Кесарево сечение. Задача 2 1. Рождающийся фиброматозный узел. 2. Удаление узла с гистологическим исследованием. Восполнение ОЦК. Первичный туалет новорожденного Отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы. Обработка пуповины 1й этап Затем ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. Профилактика гонобленнореи проводится 30 %-ным раствором альбуцида (натрия сульфацила) дважды — сразу после родов и через 2 ч после родов (по 1 капле в оба глаза). Девочкам в половую щель закапывают по 1–2 капли 1–2 %-ного раствора серебра нитрата. После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропометрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головы и грудной клетки. Билет 12 Акушерские щипцы. Вакуум- экстракция плода. Показания, условия, техника выполнения. Влияние на плод. Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой д Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Показания со стороны матери: Акушерские показания: тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы; упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств; кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах. Соматические показания: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. Показания со стороны плода: гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов. Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги). Техника: Введение ложек При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера. Замыкание щипцов Пробная тракция Собственно тракции (извлечение головки) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием; стараться производить тракции одновременно со схватками производя тракции, не развивать чрезмерную силу между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку; Снятие щипцов Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. ПОКАЗАНИЯ слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии; начавшая гипоксия плода. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод. Полное открытие маточного зева. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз. Затылочное вставление. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 1. Введение чашечки и размещение ее на головке 2. Создание отрицательного давления (Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).) 3. Влечение плода за головку 4. Снятие чашечки Саркома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Саркома матки – злокачественное новообразование тела или шейки матки, исходящее из недифференцированных соединительнотканных элементов миометрия или стромы эндометрия. Этиология и патогенез Предполагается, что в развитии саркоматозной опухоли решающую роль играют полиэтиологические факторы, в т. ч. дисэмбриоплазии и рецидивирующие травмы, приводящие к пролиферации регенерирующих тканей. Саркоме матки обычно предшествуют некоторые патологические состояния: опухолевая дисплазия происходит в очаговых узловых образованиях – фибромиомах матки. В числе факторов риска также выделяет нарушения эмбриогенеза, родовые травмы, повреждения матки при хирургическом прерывании беременности и диагностическом выскабливании, патологию матки с пролиферативными изменениями (эндометриоз, полипы эндометрия) и др. Существенное значение в этиопатогенезе саркомы матки отводится хроническим интоксикациям, профессиональным вредностям, экологическому неблагополучию, облучению малого таза при раке шейки матки. Не исключается, что развитию саркомы матки способствует ановуляция и гиперэстрогения, а также нейроэндокринные нарушения, возникающие в период климакса. Клиника В ранних стадиях саркома матки является «немой» опухолью, дающей скудную симптоматику. При развитии саркомы матки в фиброматозных узлах проявления могут не отличаться от клиники фибромы матки (субсерозной, субмукозной, интерстициальной). По мере прогрессирования саркомы матки отмечаются нарушения менструального цикла (меноррагии, метроррагии), боли в области малого таза, обильные бели водянистого характера, которые при присоединении инфекции приобретают гнилостный запах. Симптоматика наиболее выражена при саркоме субмукозных узлов и эндометрия. К поздним проявлениям саркомы матки относятся анемия, кахексия, слабость, интоксикация, асцит. При метастатизировании саркомы в легкие развивается плеврит; в печень – желтуха; в позвоночник – боли в том или ином отделе, а также другие проявления, характерные для пораженного органа. Диагностика С помощью гинекологического исследования (бимануального, ректовагинального) устанавливается локализация саркомы матки, величина и консистенция узлов, их смещаемость, наличие инфильтратов в параметрии, увеличенных пристеночных лимфоузлов, состояние придатков. По данным УЗИ-диагностики выявляется узловая трансформация матки, ее неоднородная эхогенность, некротизированные узлы, наличие патологического кровотока. При проведении аспирационной биопсии с цитологическим исследованием мазков-отпечатков в ряде случаев удается обнаружить наличие атипических полиморфных клеток. Всем пациенткам с саркомой матки производится обследование мочевыводящих путей (экскреторная урография, хромоцистоскопия, ренография), кишечника (ректороманоскопия, ирригоскопия), легких (рентгенография грудной клетки), печени (УЗИ). Саркому матки в ходе диагностики дифференцируют от фибромиомы матки, опухолей яичников, полипов эндометрия, первичных опухолей смежной локализации. Лечение Наиболее эффективно при саркоме матки проведение комбинированного лечения. Радикальным вмешательством при саркоме матки является пангистерэктомия (удал матки с придатк); в запущенных случаях - расширенная гистерэктомия - удаление матки, удаление придатков (аднексэктомия), регионарных лимфоузлов, инфильтратов параметрия и резекция смежных органов. Хирургический этап дополняется лучевой терапией, направленной на девитализацию опухолевых клеток. Химиотерапия (доксорубицином, фторурацилом, циклофосфамидом, винкристином, дактиномицином) ввиду недостаточной эффективности применяется как паллиативный метод при иноперабельных процессах и рецидивах саркомы матки. Задача 1 Диагноз: Роды III, срочные, II период. Запоздалый разрыв плодного пузыря. Акушерская тактика: Амниотомия. Задача 2 1.Рак шейки матки III-IV ст. 2. Симптоматическая терапия (восполнение объема ОЦК, тампонада шейки матки – при кровотечении). Ведение послеродового периода у родильницы после физиологических родов и кесарева сечения. Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество.УЗИ органов брюшной полости. Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется методом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин. Билет 13 Клиническая анатомия и физиология женских половых органов. Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутренним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники. Связочный аппарат внутренних половых органов І. Подвешивающий аппарат матки и придатков состоит: широкая связка матки; круглая связка матки; связка подвешивающая яичник (воронко-тазовая связка); собственная связка яичника; ІІ. Фиксирующий аппарат матки состоит: кресцово-маточные связки; кардинальные связки; лобково-пузырная связка; Физиология женской половой системы Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной. Менстр цикл – генетически детерминированные, циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, клиническим проявление которых служат кровянистые выделения из половых путей. Менстр цикл устанавливается после менархе и сохр-ся в теч репродуктивного периода до менопаузы. Состоит из 2х фаз: 1 (фолликулярная) – рост и созревание яйцеклетки и фолликула в яичнике, после чего происходит разрыв фолл и выход из него яйцекл – овуляция 2 (лютеиновая) – связана с образ желтого тела. Изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяется секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функц слоя. Продолжительность рассчитывается как интервал между первыми днями 2х след одна за др менстр. Длительность – от 21 до 35 дней (в ср 28) Продолжительность – от 3 до 7 д Величина кровопотери – 40 – 60 мл Регуляция менстр функции: Центральные: Кора гол мозга Гипоталамус Гипофиз Переферич: Яичники Органы мишени (матка, мат трубы, слизист влагалища, мол жел, волосян фолликул, кости, жиров тк,ЦНС) Под влиянием рилизинг-факторов (либерины и статины) гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ – выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую половину менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину – ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках и синтез половых стероидов (эстрогены, андрогены, прогестерон). Классификация расстройств менструальной функции (гипоталамическая аменорея, гипофизарная аменорея, яичниковая аменорея, маточная аменорея) |