Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет 5 Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Афферентная импульсация от матки усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий. Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия. Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия; повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что увеличивает чувствительность клеток миометрия к раздражению; депонируется кальций в саркоплазматической сети; Простагландины стимулируют следующие процессы: обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); угнетение продукции окситоциназы. Окситоцин - важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности, способствует накоплению ацетилхолина (АЦЫ). АЦХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократительную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (возбуждая их) и p-адренорецепторы (тормозя их). Эпифиз продуцирует меланотонин. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее действие меланотонина на моторную функцию матки. Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулируют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецепторы. Серотонин, АЦХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы. Эндометриоз. Этиология, патогенез, классиф, клиника, диагностика, лечение Эндометриоз ― это доброкачественное гормон зависимое заб-е, характ-ся разрастанием ткани, по строению и функции подобной эндометрию, но за пределами слизистой матки. Классификация: 1.генитальный: внутренний (аденомиоз) – это разрастание эндометрия в мышечном слое тела матки наружный - внутрибрюшинный (яичники, маточные трубы, брюшина) и экстраперитониальный (наружн полов органы, влагалище, шейка матки) 2.экстрагенитальный – мочевой пузырь, кишечник, почки, легкие, мозг, нервы, глаза Этиология эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально; имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость; метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины; дисгормональную; нарушения иммунного баланса. Патогенез Определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла. Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов. Клиника 1.Постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. 2. Боль и дискомфорт при половом акте. 3. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника). 4. Нарушение менструальной функции, наблюдаются также перед- и пост менструальные выделения, нарушение ритма менструации и др. 5. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. 6.анемия Диагностика Анамнез, данные бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического - гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и т.п.). Лечение консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия, эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин), агонисты ГнРГ (бусерелин), прогестагены (дюфастон). хирургическое органосохраняющее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов; хирургическое радикальное с удалением матки и яичников; комбинированное (медикаментозное и хирургическое). 3.Задача 1 Диагноз: Беременность 37 недель. Антенатальная гибель плода. Тактика врача: Родоразрешение – плодоразрушающая операция краниотомия, ручное обследование полости матки. Профилатика ДВС-синдрома 4.Задача 2 Диагноз: Пузырный занос. Двусторонние лютеиновые кисты яичников. План ведения: Выскабливание полости матки. Техника осмотра родовых путей при помощи зеркал Ввести зеркало (Куско, Дуайена, Отто, Симса), осторожно отодвинуть им заднюю стену влагалища; Ввести подъемник, поднять переднюю стенку влагалища; Окончатыми зажимами захватить переднюю губу шейки матки; Перекладывая зажимы по ходу часовой стрелки, осмотреть край шейки матки. При необходимости –восстановить целостность шейки матки; Обработать ушитые места на шейке матки 0,5% раствором хлоргексидина; Удалить подъёмник; В левую руку взять корнцанг с зажатыми в нем ватно-марлевыми шариками (тупфер); Правой рукой осторожно, медленно выводить зеркало, левой - корнцангом и тупфером отодвинуть шейку матки так, чтобы между тупфером и зеркалом оставался небольшой участок влагалища; Осмотреть влагалищные своды; Левой рукой с тупфером не давать возможность шейке матки закрыть поверхности влагалища, которые осматривают. Правой рукой - медленно выводить зеркало; Осмотреть все стенки влагалища. Зашить их разрывы. Билет 6 Многоплодная беременность. Диагностика. Классификация. Тактика родов Классификация В зависимости от количества плодов говорят о двойне, тройня, четверня и т. д. В зависимости от зиготности выделяют: двуяйцовую (дизиготную) и однояйцовую (монозиготную) двойни. Детей, родившихся от двуяйцовой двойни, называют двойняшками, а детей от однояйцовой двойни – близнецами. Двуяйцовая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, происходит в течение одного овуляторного цикла, как в одном, так и в обоих яичнике. При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками - межплодовая перегородка состоит из 4х слоев. При однояйцовой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Когда разделение яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13 дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, является сросшаяся (не разделившаяся) двойня. Диагностика Золотой стандарт – УЗИ, возможность диагностики многопл беременности начиная с 4-5 недели. Для оценки состояния плодов используют общепринятые методы функциональной диагностики: кардиотокографию, допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Тактика ведения родов Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Редким осложнением является коллизия плодов при тазовом пред-лежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение. Метод родоразрешения при двойне зависит от положения и предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также является показанием к кесареву сечению. При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора являются роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования. Родоразрешение неосложненной бихориальной двойни следует проводить после 37 нед (не позднее 38 нед), неосложненной монохориальной - после 36 нед (не позднее 37 нед). Показанием к плановому кесареву сечению при двойне является выраженное перерастяжение матки за счет крупных детей или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путем кесарева сечения в 34-35 нед. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены. После рождения первого ребенка проводят наружное акушерское, влагалищное исследование и УЗИ для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. При продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведутся как обычно. Во время многоплодных родов обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах в связи с высоким риском гипотонического кровотечения из-за перерастянутости матки. При многоплодных родах необходимо присутствие двух и более акушерок и неонатологов. Рак тела матки. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение Классификация рака тела матки По гистологии: аденокарцинома (эндометрий), мезонефроидная аденокарцинома; плоскоклеточный, серозный, железистоплоскоклеточный, муцинозный и недифференцированный рак. По типу роста различают рак эндометрия с экзофитным, эндофитным и смешанным (эндоэкзофитным) ростом. По степени дифференцировки клеток рак тела матки может быть высокодифференцированным (G1), умереннодифференцированным (G2) и низкодифференцированным (G3). Наиболее часто рак тела матки локализуется в области дна, реже в области нижнего сегмента. Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами: 1) кровотечениями; 2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"; 3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера. Диагностика 1.Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки. 2. Цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. 3.Гистероскопия 4.УЗИ малого таза 5. Диагностическую лапароскопию 6. Онко маркеры Лечение Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия, или расширенное удаление матки с двусторонней аднексэктомией и лимфаденэктомией. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала. При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами. Задача 1 Диагноз: Беременность 40 недель. Роды 1, срочные, 1 период. Положение плода продольное, головное предлежание. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Тактика врача: Кесарево сечение Задача 2 Диагноз: Рак яичников, разрыв капсулы. План ведения беременности: Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. Техника ушивания разрывов влагалища, шейки матки, промежности Разрывы шейки матки 1. Обнажить влагалищную часть шейки матки зеркалами и осторожно захватить окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу. 2. Наложить провизорную лигатуру несколько выше места разрыва. 3. Накладывают отдельные кетгутовые швы от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, вкалывая иглу непосредственно у края разрыва, а выкол производя отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. 4. При разрыве шейки матки III степени дополнительно проводят контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности. Разрывы влагалища: 1.Обнажить стенки влагалища зеркалами (функция ассистента), в случае отсутствия ассистента можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. 2. При обнаружении кровоточащих сосудов проводится их перевязка или наложение Z-образных либо 8-образных кетгутовых швов. 3. Накладывают отдельные кетгутовые швы, совмещающие края разрыва. Разрывы промежности: 1.Обнажить раневую поверхность зеркалами или пальцами левой руки. 2.Наложить первый шов на верхний край разрыва влагалища, затем последовательно сверху вниз отдельные узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя на 1 -1,5 см до формирования задней спайки. При первой степени разрыва далее наложение викриловых или кетгутовых швов на кожу промежности. При второй степени разрыва перед (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивать между собой отдельными кетгутовыми погружными швами края разорванных мышц тазового дна. При разрыве третьей степени наложить отдельные швы на стенку прямой кишки (викрил, шелк) через всю толщу стенки и завязывать со стороны слизистой кишки. Билет 7 Угрожающий разрыв матки в родах (механический). Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Врачебная тактика и влияние на плод. Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Этиология и патогенез Разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. В результате морфологических изменениях стенки матки: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. |