Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Истинная коньюгата из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты; по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты); по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате; по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах тазамыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты. Прием Леопольда 1-й приём наружного акушерского исследования — определение высоты дна матки и части плода, находящейся в дне. 2-й приём — определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек). 3-й приём — определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу. 4-й приём — определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз. Билет 3 Плод как обьект родов. Строение и размеры головки плода Беременность в среднем 280 дней (40 недель) или 10 акушерских месяцев от первого дня последней менструации. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г (в среднем 3500 г) и длину тела 50 – 52 см. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости. В акушерской практике имеют значение следующие швы: стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний); лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой); венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными. В месте соединения швов располагаются роднички: Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму. Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью. Размеры головки: Малый косой размер—от центра большого родничка до подзатылочной ямки Он равен 5см.; окружность, соответствующая ему, равна 32 см. Средний косой размер —от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см; окружность, ему соответствующая, — 33 см.; большой косой размер —от подбородка до затылочного бугра – 13 см и 38-42 см прямой размер —от надпереносья до затылочного бугра, равен 12см; окружность, соответствующая ему—35см.; вертикальный — от подъязычной кости до центра большого родничка,—9,5. см-окружность-— 32см.; большой поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров, 9,5см. малый поперечный размер)— это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, то есть височными ямками, равно 8 см. Фибромиома матки. Клиника, диагностика, лечение. Показания к операции Фибромиома матки (лейомиома) — это доброкачественная опухоль, имеющая соединительнотканную структуру и исходящая из стенок матки. Опухоли фиброидного типа могут возникать в различных органах: чаще всего встречаются фибромы яичников, матки, молочной железы, кожи. Фиброма матки может быть представлена единичным уплотнением либо узловыми скоплениями; она растет бессимптомно и постепенно. Величина фибромы матки варьирует от нескольких миллиметров до 20-30 и более см в диаметре. Причины Наследственная предрасположенность. Бесконтрольная продолжительная гормональная контрацепция. Патология гормонопродуцирующей функции яичников. Длительное воздействие ультрафиолетового облучения. Отсутствие детей у женщины к 30 годам. Воспалительные процессы в матке и придатках. Формирование кист яичников. Аборты и диагностические выскабливания. Симптомы фибромиомы матки Опухоль небольшого размера не дает о себе знать. Женщина не ощущает никаких проявлений фибромиомы. Но с ее ростом могут возникать следующие симптомы: Кровотечения, не связанные с менструальным циклом. Болезненные ощущения в критические дни, более длительный период менструальных выделений, чем обычно. Частое мочеиспускание в случае давления на мочевой пузырь увеличенной из-за опухоли матки. Чувство тяжести и давления внизу живота. Болезненные ощущения во время сексуального акта. Запоры в случае давления увеличенной матки на кишечник. Беспричинный рост живота. Болевые ощущения в пояснице. Невозможность зачать ребенка или выкидыш. Диагностика заболевания Обычно фибромиома матки обнаруживается на профилактическом осмотре или во время посещения гинеколога по другим причинам. Увеличение органа может свидетельствовать о наличии опухоли. При двуручном влагалищном исследовании определяется увеличенная в размерах матка плотной консистенции с бугристой поверхностью. УЗИ органов малого таза. Диагностическое выскабливание или биопсия эндометрия с гистологическим исследованием тканей. Гистероскопия. Лапароскопия. Метросальпингография. Дополнительное обследование полости матки при помощи рентгенографии и диагностирование проходимости труб. Лечение Медикаментозная терапия включает прием НПВП, препаратов железа, витаминов, гормональных средств (производные андрогенов (гестринон, даназол) и гестагенов (дидрогестерона, норэтистерона, прогестерона)). Хирургическое вмешательство при фибромиоме матки Показания: Чрезмерное увеличение опухоли до 13 недель. Неэффективность консервативных методов лечения. Сильные болевые ощущения и кровотечение. Ускоренный рост опухоли (за год фибромиома увеличивается более чем на 4-е недели). Дегенеративные патологии опухоли. Перекручивание узла субсерозной фибромиомы. Опухоль, затрагивающая шейку матки. Длительные обильные менструальные выделения при подслизистой фибромиоме. 1.Полостные операции. Они подразделяются на полурадикальные (надвлагалищная ампутация, дефундация органа), радикальные (экстирпация органа и надалагалищная ампутация с придатками), паллиативные (миомэктомия: консервативная и реконструкцией органа). 2.Минилапаротомия. Операция, в ходе которой удаляют патологические участки через незначительный разрез брюшной стенки. 3.Лапароскопия. Операция показана при деструкции опухоли и субсерозной фибромиоме матки. 4.Трансцервикальная миомэктомия. Операция выполняется одним из двух способов: электрохирургическим или механическим. Для этого используют гистероскопический аппарат. Перед ее выполнением проводится гормональная подготовка. 5.Эмболизация артерий. Этот метод вмешательства показан при интерстициальной или подслизистой фибромиоме Задача 1 Диагноз: Роды I, срочные, III период. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Тактика: Ручное отделение плаценты. Задача 2 Диагноз: рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия. Лечение: только симптоматическое: общеукрепляющая терапия, обезболивающие препараты. Причины болей: сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирательном отверстии. Правила проведения влагалищного исследования 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5 прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок, др. патологических состояний. находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена). исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие полное. у рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения). Определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судят о механизме родов. Билет 4 1.Гнойно септические заболевания в послеродовом периоде. Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика, лечение Послеродовые гнойно-септические заболевания могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Прием антибиотиков к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний. Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ Послеродовый эндометрит может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки). Инфицирование вызывает воспалительный процесс чаще в децидуальной оболочке, но может распространяться и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной инфильтрации в миометрии (эндомиометрит). При эндометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фибринозным налетом. При развитии эндометрита после кесарева сечения наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки, что способствует расхождению раны на матке, чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью. Клиническая картина и диагностика. Легкая форма эндометрита чаще проявляется на 5-12 сутки после родов. Заболевание начинается остро - повышением температуры тела до 38 С и выше, может быть озноб. Общее состояние существенно не нарушается. При анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз - до 12∙109/л, повышение СОЭ до 30-35 мм/час. Основным симптомом считают пониженную сократительную способность матки (субинволюция) и кровяные выделения. Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов: температура повышается до 38,5-39 °С, появляется озноб, ухудшение общего состояния, появляется головная боль, слабость, снижение аппетита. При осмотре нередко кожные покровы бледны, язык обложен белым налетом, влажный. Частота пульса превышает 100-110 ударов в минуту. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная при пальпации. Анализ крови свидетельствует о выраженном лейкоцитозе (до 30∙109/л), нейтрофильном сдвиге формулы. Ультразвуковыми критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера, гипоэхогенность миометрия, лохиометра, при которой полость расширена на всем протяжении, заполнена анэхогенным содержимым с пристеночными гиперэхогенными структурами, нечеткая размытая граница между полостью матки и миометрием. При эндометрите после операции кесарева сечения важное значение имеет состояние послеопреационной раны. Ультразвуковые признаки воспалительных изменений раны на матке включают: нечеткие гиперэхогенные образования в области лигатур (скопление газа), линейные гиперэхогенные образования (фибриновые наложения), локальное понижение эхогенности в области швов (инфильтрация тканей), появление дефекта ткани в виде "ниши" (частичное расхождение швов на матке). Лечение направлено, прежде всего, на удаление патологических тканей из полости матки. С этой целью делают промывание матки: катетер вводят в полость матки и под небольшим давлением, чаще с помощью шприца Жане, в матку нагнетают асептическую жидкость. Назначают утеротоники и антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины II-IV поколения с аминогликозидами. С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию с использованием кристаллоидов. 2.Общие и специальные методы обследования гинекологических больных К общим методам исследования относятся: Наружное гинекологическое исследование Исследование с помощью гинекологических зеркал Влагалищное исследование Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования Ректо-влагалищное исследование Специальные методы Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма: I. Исследование шеечной слизи Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков 1. Реакция влагалищного мазка: а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность; 2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. 3. Кариопикнотический индекс (КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. III. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. V. Исследование крови. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. 3.Задача 1 Диагноз: Послеродовый период. Гнойный эндометрит. Септический шок. Тактика врача: Антибактериальная и инфузионная терапия (лечение гиповолемии), глюкокортикоиды в больших дозах. 4.Задача 2 Диагноз: Острый эндометрит после искусственного аборта. План ведения: Консервативное лечение эндометрита (противовоспалительная терапия) + утеротоник (окситоцин) 5. Правила взятия материала из влагалища, уретры и цервикального канала Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища. 1.Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка. 2.Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию. 3.Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе. |