Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Первичная аменорея — это отсутствие менструации с пубертатного возраста, т.е. никогда не было ни одной менструации. Вторичная аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода нормального или нарушенного менструального цикла. Гипоталамическая вторичная истинная аменорея Данный вид аменореи развивается в результате органического и функционального поражения ЦНС: психогенная аменорея; нервная анорексия; ложная беременность; аменорея при нервно-психических заболеваниях; аменорея в сочетании с галактореей: снижение выработки гипоталамусом пролактостатина, который ингибирует выделение гипофизом пролактина. Лечение при опухоли гипофиза заключается в хирургической операции. В остальных случаях назначают препараты, снижающие уровень пролактина (бромокриптин, парлодел, роналин, клостилбегит, кломифенцитрат). Гипофизарная вторичная истинная аменорея Это аменореи по причине органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений. Заболевания, при которых вторичная истинная аменорея является клиническим признаком: Синдром Симмондса - развивается по причине инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза; Болезнь Иценко-Кушинга - развивается по причине базофильной аденомы гипофиза с выраженными признаками гиперкортицизма, повышенной продукции кортикотропина и резким снижением гонадотропинов (лечится ингибиторами синтеза гормонов коркового вещества надпочечников, рентген-облучение гипоталамо-гипофизарной зоны, двухсторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией прендизолоном); Акромегалия и гигантизм - развивается по причине ацидофильной аденомы гипофиза с повышенным синтезом соматотропного гормона и подавления гонадотропинов (лечится рентгеноблучением области гипофиза, удалением опухоли, большими дозами эстрогенов при гигантизме, останавливающими чрезмерный рост). Яичниковая вторичная истинная аменорея Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром преждевременного истощения яичников, преждевременный климакс) - прекращение менструаций у женщин в возрасте 35-37 лет. Началом заболевания, как правило, является тяжелый стресс, перенесенные инфекции. Лечение синдрома сводится к заместительной гормонотерапии эстрогенами и гестагенами до возраста естественной менопаузы. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя) - характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках по причине неполноценности энзимных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками эндрогенов. Наиболее рациональным считается хирургическое лечение: лапароскопия. После лапароскопии менструальная и репродуктивная функция обычно восстанавливается. Консервативное лечение проводится синтетическими прогестинами, кломифеном, ФСГ, РГЛГ. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников - в результате чего в большом количестве синтезируется тестостерон, который блокирует гонадотропную функцию гипофиза. Лечение только хирургическое. Аменорея, по причине повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром). Маточная форма вторичной истинной аменореи Причины: туберкулезный эндометрит; повреждение эндометрия по причине грубого выскабливания и удаления базального слоя; повреждение эндометрия по причине химического (термического) ожога или криодеструкции; удаление матки. Терапия должна быть направлена на излечение основного заболевания, вызвавшего аменорею. Если не удается определить этиологические факторы, вызвавшие аменорею, то лечение является патогенетическим, направленным на восстановление функции различных звеньев регуляции менструального цикла. Консервативное лечение назначается после исключения органических поражений. Задача 1 1.Преэклампсия тяжелой степени. 2.Рауш-наркоз фторотаном. Закисью азота. Родоразрешение операцией кесарево сечение. Катетеризация 2-х вен. Лечебно-охранительный режим, ликвидация генерелизованного спазма периферических сосудов и гиповолемии, диуретики, антигистаминные препараты. Лечение полиорганной недостаточности. Задача 2 1.Рак тела матки. 2.Тономоторные средства, фракционное выскабливание матки. Восполнение ОЦК. Гемотрансфузия. Реанимационные мероприятия при асфиксии новорожденного. ЗАДАЧА РЕАНИМАЦИИ – профилактика гипоксического повреждения ЦНС. (На каждый этап не более 30сек!) (В конце каждых 30 сек – оцениваются параметры и осуществляется переход на следующий этап. АВС-реанимация: А-санация 1.температура 2. Положение (валик под лопатки) 3. Санация дых путей 4. Обсушить 5. Тактильная стимуляция. 6. О2 Если апноэ, ЧСС меньше 100 В- ИВЛ.40в минуту, ритм вальса ЧСС меньше 60 С-непрямой массаж 1:3 ЧСС меньше 60 Д-лекарства адреналин 1млХ9мл физ р-ра Билет 14 Преждевременные роды. Причины. Особенности клинического течения и тактика ведения родов. Признаки недоношенности плода. Профилактика СДР плода. Преждевременные роды – родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Причины Среди «материнских» факторов: ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха, грипп, вирусный гепатит и др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), ревматизм, эндокринопатии (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипотиреоз, ожирение). заболевания и аномалии матки, - эндометриоз, фиброму, гипоплазию матки, двурогую матку иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, многократные беременности и роды и др. Состояние плода Генетические нарушения тяжелые врожденные пороки внутриутробные заболевания Клиника По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда - сукровичные выделения из половых путей. Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря. Ведение преждевременных родов С учетом акушерской ситуации ведение начавшихся преждевременных родов может быть выжидательно-консервативным или активным. В первом случае осуществляется наблюдение за ходом родовой деятельности без оказания специальных акушерских пособий. Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия - электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии. В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е. Признаки недоношенного плода Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов в период с 28 до 37 недели, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Профилактика СДР плода Пренатальная проф-ка Беременным на сроке гестации 23-34 нед ГКС: Бетаметазон – 12 мг в/м через 24 часа, всего 2 дозы на курс Дексаметазон – 6 мг внутрь через 12 ч, всего 4 дозы Аномальные маточные кровотечения (ановуляторное маточное кровотечение, ювенильные маточные кровотечения, климактерическое маточное кровотечение) Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников). Ювенильные ДМК Причины Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д. Диагностика уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой) состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза. Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период. Лечение При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты. В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). ДМК климактерического периода Причины С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Диагностика Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания. После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Лечение Уженщин до 48-50 лет направлено на профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции, у женщин более старшего возраста показано подавление менструальной функции. Женщинам 45-48 лет предпочтительно назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие по контрацептивной или укороченной схеме (синтетические гестагены), старше 48 лет гестагены назначаются в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии, курс лечения 6 мес. Ановуляторное маточное кровотечение – маточное кровотечение при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле. Как правило, появляется после задержки менструации, отличается от обычного менструального кровотечения большей продолжительностью и величиной кровопотери. Может провоцировать анемию. Ановуляторные маточные кровотечения возникают на фоне инфантилизма, пороков развития, хронических интоксикаций, инфекций, эндокринных нарушений, стрессов и плохого питания. Диагностируются на основании жалоб, анамнеза, гинекологического осмотра, диагностич выскабливание с гистологией. Лечение – фармакотерапия, устранение основной патологии, выскабливание. Задача 1 1.Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. 2.Консервативный метод остановки гипотонического кровотечения (катетеризация мочевого пузыря, наружный массаж матки, в/венное введение утеротоников, ручное обследования полости матки). При отсутствии эффекта – экстирпация матки с трубами. Восполнение ОЦК кровезаменителями. Задача 2 1.Эндометриоз правых придатков матки (правого яичника). 2.Медикаментозная терапия: обезболивание, данол, оргаметрил. Хирургическое лечение – удаление правых придатков. Методика ультразвукового исследования плода. На первом ультразвуковом исследовании можно определить или уточнить срок беременности, а также узнать о положении плода и состоянии матки, наличии миомы, различных новообразований – осуществляется на сроке 10-14 недель; второе – измерение плода, оценка состояния плаценты и количества вод. Сравнение результатов второго обследования с первым и ыводы о темпе развития ребенка. Также врач должен убедиться в отсутствии признаков хромосомных болезней плода, возможно установить пол - выполняется с 20 по 24 недели беременности; третье исследование позволяет оценить состояние и положение ребенка перед родами. Доктору важно понять, каково его предлежание: головное или тазовое. Также необходимо выяснить, нет ли обвития пуповиной, есть ли пороки развития, проявляющиеся на поздних сроках беременности, делают с 32 по 34 недели беременности; Билет 15 Кесарево сечение. Показания, техника операции в нижнем маточном сегменте. Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке. Показания к кесареву сечению во время беременности: Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Несостоятельность рубца на матке. Два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Анатомически узкий таз II - IV степени сужения. Опухоли и деформации костей таза. Пороки развития матки и влагалища. Крупный плод в сочетании с другой патологией. Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов. Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Тяжелые заболевания: заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.) Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Разрыв промежности III в предыдущих родах. Поперечное положение плода. Сросшаяся двойня. Тазовое предлежание плода в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г , а также с сужением таза. Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода. Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. ГБН Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей. Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Рак любой локализации. Обострение генитального герпеса. Показания к операции кесарева сечения в родах: Клинически узкий таз. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности. Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать кесарево сечение, то ребенок может погибнуть. Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки. |