Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
сросшиеся двойни. Диагностика • размеры матки превышают физиологическую нор- му в предполагаемые сроки беременности; • выявление при наружном акушерском исследовании двух (или более) крупных баллотирующих частей (головок плодов) и множества мелких частей; • прослушивание двух и более точек определения сердце- биения с разницей в частоте сердечных сокращений не менее 10 в минуту и зоны «молчания» между ними; • уровень содержания XГЧ в моче или в крови беремен- ной в ранние сроки превышает таковой при одном зароды- ше в этом же сроке беременности. • УЗИ – основа диагностики многоплодной беременности. Для выработки правильной тактики ведения беремен- ности и родов при многоплодии решающее значение име- ет раннее (в I триместре) определение хориальности (коли- чества плацент) – наличие специфических УЗ-критериев: Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодной перегородки. Выявление λ-признака свидетельствует о бихори- альном типе плацентации, Т-признак указывает на монохори- альность. Наиболее неблагоприятна монохориальная многоплод- 68 ная беременность. После 16 нед беременности λ-признак менее доступен для исследования. Течение беременности В I триместре беременности наиболее частыми осложнени- ями становятся угроза прерывания и рвота беременных. В 15– 20 % наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обус- ловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью од- ного из зародышей. Во II и III триместре – угроза прерывания и преждевре- менные роды, анемия беременных, преэклампсия, многоводие, преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречается задержка развития плода или плодов, врожденные аномалии развития, в частнос- ти соединение близнецов (сросшиеся, или сиамские, близне- цы), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плодов, трансфузионный синдром близнецов. Ведение беременности Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной беременности: 2 раза в месяц до 28 недель, 1 раз в 7–10 дней после 28 не- дель. Консультация терапевта должна проводиться не менее 3 раз в течение беременности. С 16–20 недель назначают противоанемическую терапию (прием внутрь железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/ сутки и фолиевой кислоты по 1 мг/сут. в течение 3 месяцев). Для профилактики ПР рекомендуется ограничение физичес- кой активности, увеличение продолжительности дневного от- дыха (трижды по 1–2 ч). Для прогнозирования ПР необходимо исследовать состоя- ние шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии, по- зволяющей оценить длину шейки матки, определить состоя- ние внутреннего зева: • сроки беременности с 22–24 до 25–27 нед. считают крити- ческими в отношении риска ПР; • при длине шейки матки < 34 мм с 22–24-й нед. повышен риск ПР до 36 нед.; • критерий риска ПР в 32–35 нед. – длина шейки матки < 27 мм; 69 • критерий риска ранних ПР (до 32 нед.) – длина шейки матки < 19 мм. УЗ-мониторинг позволяет диагностировать либо физиологи- ческое развитие обоих плодов, либо диссоциированное (дискор- дантное) – разница в массе тела 20 % и более, либо задержку роста обоих плодов. Также производят оценку состояния плодов с помощью КТГ, допплерометрии кровотока в системе мать– плацента–плод, биофизического профиля; определяют коли- чество околоплодных вод в обоих амнионах. Осложнения многоплодной беременности: • синдром фетофетальной гемотрансфузии; • синдром обратной артериальной перфузии; • внутриутробная гибель одного из плодов; • врожденные аномалии развития одного из плодов; • сросшиеся близнецы; • хромосомная патология одного из плодов. Синдром фетофетальный гемотрансфузии Этот синдром обусловлен наличием сосудистых анастомозов между двумя фетальными системами кровообращения, распо- лагающимися не на поверхности, а в толще плаценты и практи- чески всегда проходя щ ими через капиллярное ложе котиледона. Выраженность фетофетального гемотрансфузионного синдро- ма (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы. Диагностируют на основании УЗ-критериев: • I стадия – мочевой пузырь донора определяется; • II стадия – мочевой пузырь плода-донора не определяет- ся, состояние кровотока (в артерии пуповины и (или) венозном протоке) не относят к критическому; • III стадия – критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и (или) венозном протоке) у донора и (или) реципиента; • IV стадия – водянка у плода-реципиента; • V стадия – антенатальная гибель одного или обоих плодов. Лечение: • эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем; • амниодренирование избыточного количества амниотичес- кой жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Обратная артериальная перфузия Данная патология считается наиболее выраженным про- явлением фетофетального гемотрансфузионного синдрома. 70 В основе лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-доно- ра вследствие наличия пупочных артерио-артериальных ана- стомозов. При этом у плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются призна- ки водянки. Плод-реципиент («паразитирующий») всегда имеет множественные аномалии, несовместимые с жизнью: могут от- сутствовать голова и сердце или выявляются значительные де- фекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода- донора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50 %. Единственная возмож- ность сохранить жизнь плоду-донору – фетоцид плода-реци- пиента (лигирование пуповины). Внутриутробная гибель одного из плодов может происхо- дить при любом сроке беременности. Основные причины: • фетофетальный гемотрансфузионный синдром; • оболочечное прикрепление пуповины; • задержка роста плода/плодов. При монохориальной двойне происходит в 2 раза чаще, чем при бихориальной. При бихориальной двойне оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности. При монохориальном типе пла- центации – КС, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения голов- ного мозга оставшегося живым плода. При внутриутробной ги- бели одного из плодов из монохориальной двойни в более ран- ние сроки (до достижения жизнеспособности) методом выбора считают немедленную окклюзию пуповины мертвого плода . Врожденные аномалии развития плода Тактика ведения зависит от степени выраженности поро- ка, гестационного возраста плода на момент диагностики и типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение калия хло- рида под контролем УЗИ). При монохориальной двойне применяют другие методы фе- тоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внут- рибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопическую лазерную коагуляцию, вве- дение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения считается окклюзия сосудов пуповины больного плода. 71 Сросшиеся близнецы Эта патология характерна для монохориальной моноамнио- тической беременности. Частота – 1 % от монохориальных двоен. Типы сращения: • торакопаги (сращение в области грудной клетки); • омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевид- ного отростка); • краниопаги (сращение гомологичными частями черепа); • пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних от- делов копчика и крестца); • неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела. Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и сте- пени соединения, а также от наличия сопутствующих пороков развития. В ранние сроки производят прерывание беременности. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности. При дискордант- ности плодов в отношении хромосомной патологии возможен селективный фетоцид больного плода либо пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика полно- стью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгиро- вании беременности с вынашиванием заведомо больного ре- бенка должен решаться с учетом желания беременной и ее се- мьи. Течение и ведение родов при многоплодной беремености Течение родов при многоплодии может осложниться: • первичной и вторичной слабостью родовой деятельности; • преждевременным излитием околоплодных вод; • выпадением петель пуповины и мелких частей плода; • преждевременной отслойкой плаценты первого или вто- рого плода; • коллизией плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго, при этом головка одного пло- да цепляется за головку второго, и они одновременно вступа- ют во вход малого таза; • гипотоническим кровотечением в последовом и раннем по- слеродовом периодах из-за перерастянутости матки. 72 При ведении родов у беременных двойней наиболее ва- жен выбор способа родоразрешения – через естественные ро- довые пути или путем операции кесарева сечения. Роды через естественные родовые пути возможны: • при головном предлежании обоих плодов; • при головном предлежании первого и тазовом предлежа- нии второго плода. В родах возможен наружный поворот вто- рого плода с переводом его в головное предлежание под уль- тразвуковым контролем; Показания к родоразрешению кесаревым сечением: • монохориальная моноамниотическая двойня; • тазовое предлежание или поперечное положение пер- вого плода; • тройня; • сочетание многоплодия с акушерской или экстрагениталь- ной патологией; • сросшиеся близнецы в случае поздней диагностики дан- ного осложнения; • выраженное перерастяжение матки в связи с большим ве- сом плодов (суммарная масса плодов 6 кг и более). Поперечное положение второго плода в настоящее время многие акушеры рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача возможен комбинированный поворот второго плода на ножку с последую- щим его извлечением. При ведении родов через естественные родовые пути необ- ходимо тщательное наблюдение за состоянием пациентки и по- стоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роже- ницы на боку, чтобы избежать развития синдрома сдавления нижней полой вены. После рождения первого ребенка проводят наружное аку- шерское и влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. При продольном поло- жении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведутся как обычно. При многоплодных родах обязательна профилактика крово- течения в последовом и послеродовом периодах. 73 Список рекомендуемой литературы 1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: на- циональное руководство. Краткое издание. – М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 2012. – 800 с. 2. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия (клинические аспек- ты). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 136 с. 3. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 656 с. 4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзин- ский В.Е. Акушерство: национальное руководство. – М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2018. – 1088 с. 5. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и ги- некология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с. 6. Савельева Г.М. и др. Эклампсия в современном акушер- стве // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 4–9. 7. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Схемы лечения. Акушерство и ги- некология. – М.: Литтерра, 2015. – 384 с. 8. Приказ Министерства здравоохранения и социаль- ной защиты Приднестровской Молдавской Республики № 317 от 15. 06. 2012 г. «Об утверждении порядка оказания аку- шерско-гинекологической помощи» [Электронный ресурс]. – Ре- жим доступа: http://minzdrav.gospmr.org/node/1104 9. Приказ Министерства здравоохранения и социальной за- щиты Приднестровской Молдавской Республики № 541 от 6 но- ября 2009 г. «Об организации экспертизы временной нетрудо- способности» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http:// minzdrav.gospmr.org/node/408 10. Приказ Миниcтерcтва здравоохранения и cоциальной защиты Приднеcтровcкой Молдавcкой Реcпублики от 13.10.2017 г. № 537 «Об утверждении Клинических рекомен- даций в сфере акушерства и гинекологии». 11. Приказ МЗ и СЗ ПМР от 05.06.2006 г. № 256 «Об утверж- дении методических рекомендаций «Первая и реанимационная помощь новорожденным в родильном зале». Оглавление Список сокращений ............................................................................................................. 3 Структура и организация работы акушерского стационара ....... 5 Таз с анатомической и акушерской точки зрения. Плод как объект родов ..........................................................................................12 Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Лабораторные методы диагностики в акушерстве ......................21 Физиологические роды. I, II период. Течение, ведение. Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания ................................................................................27 Роды. III период (последовый). Послеродовой период .......................41 Тазовые предлежания плода .....................................................................................50 Неправильные положения плода ...........................................................................62 Многоплодная беременность ......................................................................................66 Список рекомендуемой литературы ..................................................................73 Учебное издание АКУШЕРСТВО Часть I Физиологическое и патологическое акушерство Учебное пособие Составители: Азбукина Людмила Николаевна Середа Виктория Эдуардовна Марц Ольга Олеговна Братух Ирина Михайловна Ячикова Наталья Николаевна Редактор А.В. Сушкевич Компьютерный набор О.О. Марц, И.М. Братух, Н.Н. Ячикова Компьютерная верстка О.А. Штырова ИЛ № 06150. Сер.АЮ от 21.02.2002. Подписано в печать 21.03.2019. Формат 60 ×90/16. Усл. печ. л. 4,75. Тираж 50 экз. Заказ № 726. Изд-во Приднестр. ун-та. 3300, г. Тирасполь, ул. Мира, 18. |