Тактическая медицина. Тактическая медицина современной иррегулярной
 Скачать 3.73 Mb.
|
|
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ) Растирания конечностей) Согревание конечностей быстрее туловища. (Мозг, получая сигнал о нормализации температуры конечностей, разблокирует большой круг кровообращения и массивное поступление гораздо более холодной крови из конечностей во внутренние органы быстро убивает человека) Быстрое согревание человека у жаркого источника тепла близко от костра, в баньку, на решетку моторного отсека техники и т.п. Согревание снаружи и изнутри должно происходить максимально равномерно) Алкоголь) Курение) Стимулирующие напитки, типа кофе. Попытки давать пищу (покормить горяченьким) при гипотермии средней степени и тяжелее, неэффективны. Жевание и глотание затруднено или невозможно, желудок вообще выключен из системы жизнеобеспечения организма. Повреждение раздавливанием (так называемый «Crush-синдром») При длительном сдавлении пострадавшего твёрдыми тяжёлыми предметами (чаще всего это происходит при разрушении зданий либо укрытий, когда находившиеся внутри оказываются под завалами) развивается синдром длительного сдавления» или «Crush- синдром. В этом случаев придавленных конечностях при пережатии сосудов интенсивно накапливаются продукты обмена, распада и разрушения тканей, крайне токсичные для организма. Однако вследствие нарушения кровотока в центральную кровеносную систему их продукты не попадают. Сразу же после освобождения и восстановления кровообращения в организм одномоментно поступает колоссальное количество токсинов (так называемый токсический удар, что чревато скорой гибелью пострадавшего. Практически во всех завалах оказываются люди, часть из них погибает сразу, часть получает ранения. Впервые сутки после ЧС при отсутствии первой помощи в завале погибает примерно 40% пострадавших. Последней после образования завала находящиеся в нем живые люди начинают погибать от жажды, холода, травм. По истечении 7-10 суток в завале практически не остается живых людей. Признаки синдрома длительного сдавления: а) Раздавленная часть тела поначалу становится красной, позже приобретает белый цвет, твердеет и сильно распухает. б) Пострадавший может находиться в состоянии шока. в) Мочеиспускание становится редким, либо вообще прекращается. г) Поначалу состояние пострадавшего кажется удовлетворительным, но спустя некоторое время, после того, как пострадавшего освободили из-под давления, начинает стремительно ухудшаться. ЗАПОМНИ! Освобождение, приносящее смерть, - вот страшный парадокс синдрома длительного сдавливания. Чем дольше сдавливание, тем сильнее токсический удар и тем скорее наступает смерть. Тяжесть состояния пострадавшего усугубляется еще и тем, что в поврежденную конечность устремляется огромное количество жидкости. При освобождении ноги в нее нагнетается до 2-3 литров плазмы. Конечность резко увеличивается в объеме, теряются контуры мышц, отек приобретает такую степень плотности, что нога становится похожа на деревянную и по твердости, и по звуку, издаваемому при легком постукивании. Очень часто пульсу лодыжек не прощупывается. Малейшие движения причиняют мучительные боли даже без признаков переломов костей. В каких случаях можно заподозрить синдром длительного сдавливания. При сдавливании конечности более 1 5 - 2 0 минут. При появлении отека и исчезновении рельефа мышц ног. Если после освобождения стала выделяться красная или бурая моча. Причины смерти пострадавших (впервые минуты после освобождения - или спустя несколько суток) К смерти пострадавших впервые минуты после неправильного освобождения приводит токсический удар. Переход большого количества плазмы в поврежденные конечности (до 30% объема циркулирующей крови) вызывает не только значительное обезвоживание и снижение артериального давления, но и сверхконцентрацию токсинов. Такой противоток (из организма жидкость устремляется в освобожденную конечность, а токсичные продукты распада и миоглобин из зоны повреждения - в сосудистое русло) способствует резкому угнетению сердечной деятельности, всех органов и систем. Именно это станет причиной смерти впервые минуты после извлечения из-под завалов и обломков. Другое грозное осложнение при синдроме длительного сдавливания - появление в крови свободного миоглобина в результате повреждения мышечных волокон. ЗАПОМНИ! Чем больше поражено мышечной массы, тем больше миоглобина в крови, тем хуже прогноз. Громоздкие молекулы миоглобина обязательно повреждают канальцы почек, что приводит к острой почечной недостаточности. Уже впервые сутки моча приобретает ярко-красный цвет (признак присутствия в моче миоглобина, а в последующие сутки, по мере развития почечной недостаточности, выделение мочи полностью прекращается. ЗАПОМНИ! Большинство пострадавших погибает через несколько суток после длительного сдавливания от острой почечной недостаточно сти. Таким образом, основные причины смерти: Токсический удар. Болевой шок. Острая почечная недостаточность. Первая помощь: а) Иммобилизовать поврежденную часть. б) Если нет повреждений внутренних органов- напоить пострадавшего большим количеством жидкости. в) Каждые полчаса регистрировать объем мочеиспускания, г) Применить противошоковые меры. д) Как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Вероятность развития синдрома длительного сдавления, ограничения времени освобождения. Если придавлены плечо и верхняя треть предплечья, бедро и икроножные мышцы более 15-20 минут, то следует опасаться развития синдрома длительного сдавления, приводящего к смерти. Если в течение 15-20 минут не удалось освободить придавленные конечности, то следует прекратить любые попытки их освобождения и ждать прибытия спасателей и бригады Скорой помощи. При этом, по возможности нужно: Наложить защитные жгуты. Приложить холод к придавленным конечностям. Предложить обильное теплое питье. В случаях если придавлены голова до верхней губы, нижняя треть предплечья и кисти, развитие отдельных признаков синдрома длительного сдавления (отеки сдавленных тканей и сильные боли) не угрожают жизни пострадавших. В подобных случаях нет ограничений во времени освобождения и нет необходимости накладывать защитные жгуты. После освобождения от сдавливающего предмета отпускать пострадавших с места происшествия нив коем случае нельзя. Во всех случаях сдавления, в том числе мягких тканей головы, кистей руки голеностопных суставов и стоп обязательно вызывается Скорая помощь. Если придавлены голова, грудь или живот, пострадавшие погибают от удушья. В подобных случаях нет ограничения во времени освобождения, а спасательные службы следует вызвать, как можно скорее. В этом случае нельзя прекращать попытки освобождения пострадавших. По возможности, предложить обильное теплое питье. Правила помощи пострадавшим. Не следует торопиться сразу устранять препятствие. Сначала необходимо наладить внутривенное введение ощелачивающих и плаз мозамещающих растворов, а при их отсутствии давать обильное питье. Капельное введение 1,5 - 2 литров жидкости до освобождения конечности позволит сохранить и жизнь пострадавших, и ко нечности. В настоящее время спасателями многих стран процесс извлечение пострадавших разбит на несколько этапов. Первый этап освобождения пострадавших. По своей сути этот этап является подготовительным. Пока спасатели готовятся к устранению препятствия, медицинский работник обязательно обезболивает пострадавших наркотическими анальгетиками и внутривенно капельно вводит большое количество плазмозамещающих и ощ е лачивающих растворов. Этот этап может растянуться на несколько часов. Его задача - максимально уменьшить концентрацию токсинов, а лучше предотвратить их поступление в центральный кровоток 0 - С этой целью, как можно скорее, при условии, что есть доступ к конечностям выше зоны придавливания, на них накладываются защитные жгуты. Внутривенно водится до 2 литров необходимых растворов. Профессиональные команды спасателей, работающих в зонах землетрясений и катастроф, обязательно имеют в своем составе специально обученных людей, смысл действий которых заключается водном- как можно скорее добраться до руки придавленного развалинами человека и наладить внутривенное введение жидкости. Основные правила первого этапа: Первое с чего начинает оказание первой помощи медицинский работник - это с тщательного обезболивания наркотическими анальгетиками. Если была возможность наложить защитные жгуты выше препятствия, а холод ниже придавливающего предмета, то это надо было сде- пать обязательно. Использование холода значительно улучшает прогноз. Только по распоряжению медицинского работника спасатели могут приступить к подъему сдавливающего предмета. Введение растворов до освобождения придавленных конечностей позволяет: Избежать токсического удара»; Значительно повысить шансы на спасение; Оставить надежду на сохранение конечно стей. Использование холода позволяет: Снизить скорость обменных и разрушительных процессов в поврежденных тканях; Сохранить жизнеспособность придавленных тканей; Уменьшить боль. Второй этап освобождения пострадавших. Он ограничен несколькими минутами, требует исключительной чёткости и слаженности действий. Пан м происходит освобождение от сдавливающих предметов. При этом: Сразу же после устранения препятствия, если защитные жгуты небыли наложены, то следует их как можно скорее наложить - в противном случае каждая потерянная секунда может стать роковой. 11азначение защитных жгутов не допустить поступления токсичных продуктов распада из поврежденных конечностей в организм. При этом они создают очень большую угрозу ампутации конечностей. Поэтому: наряду со жгутами используются да- пятцие повязки, которые накладывают сразу же после освобождения сдавленных конечностей - ниже жгутов, от них и до голеностопного сустава (и запястья, кисти и стопы - не бинтовать. Для давящих повязок лучше использовать эластичные бинты. Можно использовать и хлопчатобумажные бинты, которые, смоченные в любой луже, при высыхании уго стягивают забинтованную поверхность. Назначение давящих повязок: Уменьшить потерю плазмы; Уменьшить объем поврежденных мышечных структур; Снизить степень интоксикации. Предоставить шанс на спасение конечности после снятия жгутов. Третий этап освобождения пострадавших На этом этапе тактику действий спасателей и медицинских работников определяет состояние пострадавших. В различных ситуациях она будет различной, но решающим будет решение врача о возможности снять защитные жгуты. После введения 1,5 - 2,0 литров ощелачивающих и плазмо замещающих растворов защитные жгуты можно снять, но только по распоряжению врача. Малейшее движение конечностей вызывает нестерпимую боль. Переломы костей часто скрыты массивными отеками. Поэтому в каждом случае угрозы развития синдрома длительного сдавливания необходимо накладывать шины аналогично тому, как мы делаем при переломах. Назначение транспортных шин: Уменьшить боль при транспортировке, Снизить дополнительный травмирующий фактор в поврежденных мышечных структурах. Существует специальное медицинское оборудование для оказания помощи в случаях повреждений данного типа. Это прежде всего вакуумные матрасы и пневматические шины при оказании медицинской помощи тяжелым пострадавшими раненым. Пневматические шины позволяют Значительно увеличить шансы на спасение конечности после снятия жгутов Значительно уменьшить потерю плазмы из организма; Значительно снизить объем поврежденных мышечных структур Снизить степень интоксика ции; Произвести щадящую иммобилизацию поврежденных конечностей Уменьшить боль при транспортировке. Вакуумный матрас позволяет: Надежно зафиксировать конечности и тело пострадавшей (принцип кокона Щадящее извлекать из труднодоступных мест; Транспортировать по бездорожью на любых видах транспорта. К сожалению, это оборудование является весьма редкими в условиях иррегулярных боевых действий рассчитывать на его наличие особенно не приходится. Нарушения дыхательной функции Сердечно-лёгочная реанимация. При различных видах шока, а также резком обострении сердечно-сосудистых заболеваний, при общем переохлаждении, утоплении, ударе током и ряде других чрезвычайных происшествий у пострадавшего могут развиться нарушения дыхательной функции и работы сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца и отсутствия дыхания. Главная опасность такого состояния - в - том, что кровь, обогащённая кислородом, пере стаёт поступать в головной мозг. В среднем около 6 минут такого состояния достаточно для необратимой гибели клеток головного мозга - если в дальнейшем и удастся запустить сердце ил гкие, функционирование коры головного мозге (и, следовательно, активная деятельность пострадавшего) не восстановятся никогда. Весьма частой причиной данного состояния является нарушение проходимости дыхательных путей пострадавшего. Потому в первую очередь необходимо проверить, свободны ли его дыхательные пути. Частыми причинами закупоренных дыхательных путей являются: а. Западение языка; б. Сгустки крови в глотке и ротовой полости; в. Рвотные массы вдыхательных путях; г. Попадание в глотку и ротовую полость зубных протезов; д. Опухшее горло; е. Попадание в глотку и ротовую полость жевательной резинки, конфет и т.д. 2. Непроходимость дыхательных путей у пострадавшего приводит ка. Головокружению, потере дыхания, сла бости; б. Посинению кожи лица и губ; в. Набуханию вен на шее; г. Увеличению частоты пульса. Длительное состояние подобного рода является крайне серьезными характеризует ся: а. потерей сознания б. сизым (пепельным) цветом лица. Освобождение дыхательных путей является приоритетной задачей. Первая помощь: а. Немедленно положить пострадавшего на бок. б. Обернуть пальцы платком и сих помощью очистить ротовую полость и глотку от крови и рвотных масс. в. Язык вытянуть впереди придерживать челюсть от смыкания. г. При необходимости выполняются мероприятия СЛР СЛР (сердечно-лёгочная реанимация) - комплекс мероприятий, нацеленных на принудительную вентиляцию лёгких и осуществление сердцем насосной функции путём непрямого его массажа (рис. В мирной обстановке эти мероприятия проводят либо до полного восстановления у пострадавшего дыхательной функции и кровообращения, либо до прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи. В условиях боевых действий, естественно, имеется ряд отличий начиная с того, что пострадавший должен быть предварительно эвакуирован в относительно безопасную, «жёлтую» зону и заканчивая тем, что продолжительность мероприятий существенно зависит от боевой обстановки, наличия других раненых итак далее. Расположение: бедро - на уровне плеч пострадавшего. Тенар и гипотенар (основание ладони) - на нижнюю половину грудины, выше мечевидного отростка. Корпус над пострадавшим, давить строго сверху вниз. Работаем плечами | или поясницей, а не руками. Частота - примерно 100 ударов в минуту. Дыхание рот в рот, повязка - чисто психологически. Запрокинуть голову, поднять нижнюю челюсть, освободить ротовую полость от инородных тел, зажать нос, два спокойных выдоха одинаковой амплитуды. Параметры 30 компрессий - 2 вдоха, 100 компрессий в минуту, амплитуда примерно 5 см, качать до прибытия врачебной бригады или до восстановления сердечно-лёгоч- ной деятельности. Каждые две минуты - перерыв для оценки наличия пульса. Если реанимационные мероприятия проводятся правильно, зрачки начинают сужаться. Зрачки мутные, без реакции- может быть признаком смерти. Мешок Амбу: стоим в изголовье, запрокидываем голову, количество пальцев, которым ! сдавливаем, влияет на объём дыхания. Руками качаем в стандартном положении. Если медиков двое - один дышит в минуту, второй качает. В случае наличия подходящего транспортного средства (типа Газели, лучше машины СМП) раненого на носилках нужно аккуратно перегрузить вне, не прекращая мероприятий СЛР и возможно скорее доставить в стационарное лечебное учреждение. В довершение считаем необходимым предупредить вас, что за время боевых действий только однажды мероприятия СЛР позволили спасти жизнь раненого (с пулевым ранением в голову) и доставить его в стационар. В остальных случаях, когда доходило до остановки дыхания и кровообращения, невзирая на то, что реанимационные мероприятия проводились врачами-реанима- тологами высшей категории, и включали в себя помимо непрямого массажа сердца интубацию, искусственную вентиляцию лёгких, внутривенные инфузии итак далее, раненых спасти неуда лось. Это связано стем, что в отличие от мирного времени, в боевой обстановке такие серьёзные нарушения дыхательной и сердечной функции наступали вследствие крайне тяжёлых ранений с повреждением головного мозга, сердца, верхних дыхательных путей итак далее. Такие ранения, по большому счёту, часто являлись несовместимыми с жизнью и никакой комплекс мер СЛР исправить положение не могу. К счастью, такое бывало достаточно редко. Тактика медика на поле боя. Теория и практика. Этот раздел исключительно важен. Если предыдущие обучают, как спасти других, то этот учит- как выжить в процессе данного действия самому. Понятно, что при несоблюдении этого условия спасать других вы уже не сможете 2 - Вторым значимым фактором является то, что плохо организованное нападение - худший вид защиты. По нашему опыту, который в принципе подтверждён и другими источниками, именно на этапах эвакуации при условии плохой её организации погибало наибольшее количество как медработников, таки раненых. Знание основных тактических принципов и алгоритмов работы является для тактического медика не менее, если не более, важным чем пладение чисто медицинскими приёмами, описанными в предыдущих главах. Общие принципы действий в бою вполне могут быть сформулированы следующим образом. Смысл оказания первой помощи пострадавшим заключается в: а. Спасении жизни. б. Предотвращения ухудшения состояния. в. Доставки пострадавшего в медицинское учреждение и оказания ему квалифицированной медицинской помощи. Для эффективного оказания первой помощи медик должен: а. Сохранять спокойствие. б. Использовать здравый смысл. в. Демонстрировать пострадавшему уверенность в благополучном исходе. Помни, что ты всегда должен: а. Смотреть. Убедись, что ты в первую очередь оказываешь помощь наиболее тяжело пострадавшему. б. Думать. Что ты делаешь, ив какой по следовательности. в. Действовать. Оказывай первую помощь быстро и без паники. Общие закономерности, различие общевойсковой и специальной тактики, зависимость от условий (город, поле, лес, горы ночь, день). Общими закономерностями тактической медицины являются следующие. Крайне важно правило золотого часа чем раньше с момента ранения начали оказывать помощь - тем лучше шансы на выживание и отсутствие осложнений у пострадавшего. Самопомощь и взаимопомощь военнослужащих - важный фактор выполнения данного правила, даже при условии достаточной комплектации подразделения тактическими парамедика ми и высоком уровне их подготовки. Вывод па рамедик подразделения должен применять все мыслимые меры к постоянному обучению своих сослуживцев, общему повышению уровня их знаний и умений в области полевой медицины. Невзирая на существенный прогресс различных видов тяжёлого вооружения, прежде всего артиллерии и авиации, в решающей фазе боевых действий главной остаётся роль действий пехоты и танков. При этом нередко участок где происходят определяющие исход операции события ограничивается несколькими гектарами (чаще всего это ключевой населённой пункта пехотные подразделения от бригады на направлении главного удара могут составлять от батальонной до ротной тактической группы, иногда - усиленного взвода. Именно они решают всё или почти всё. Вывод людей, способных наступать на направлении главного удара вплоть до стрелкового боя, относительно немного, и они представляют высокую ценность. Потому медицинская служба любого подразделения должна прилагать все усилия к тому, чтобы организовать наиболее эффективную медицинскую помощь им. Невзирая на пункт 3, роль артиллерии в современных условиях недооценивать невозможно в среднем соотношение осколочных ранений и пулевых достигает 10:1, и это не беря в расчёт контузии и другие травмы, которые в принципе невозможны при обстреле из стрелкового оружия, но под артогнём личный состав может получить запросто. Вывод тактический медик должен уметь грамотно работать с осколочными ранениями, контузиями и другими последствиями артиллерийского обстрела, в том числе и непосредственно под обстрелом. При этом применение простейших противоосколочных бронежилетов в разы снижает количество пострадавших. По нашему опыту событий в Новороссии, при качественно организованной медицинской службе порядка 100% раненых, получивших первую медицинскую помощь на поле боя, доживают до поступления в стационарное лечебное учреждение. Вывод главная задача тактического медика подразделения - незамедлительное оказание первой доврачебной помощи сразу после ранения, является неоценимо важной сточки зрения спасения личного состава. Для оптимального оказания медицинской помощи раненому в условиях боя рекомендуется следовать определённому алгоритму. Оценить ситуацию сточки зрения угрозы себе лично при наличии её - принять меры к её устранению. Оценить ситуацию сточки зрения угрозы раненому, при наличии её - (раненый находится под обстрелом, на минном поле и т.д.) принять меры к её устранению (прикрыть раненого дымами, подавить огневую точку, продвижение к нему- с сапёром). 3. Оценить состояние раненого, прежде всего - его жизнеспособность (живили погиб. Прежде всего - окликнуть, если не отзывается - толкнуть в плечо, несильно ударить по лицу. Если без сознания - оцениваем по наличию пульса, дыхания, форме зрачков его жизнеспособность мертвый - тусклые, расширенные, при сдавливании глазного яблока сверху и снизу - зрачок принимает щелевидную форму. В случае, если раненый находится в сознании, ноу него имеется гемморагический и болевой шок - наложить жгут на повреждённую конечность. При нахождении под воздействием огня противника - эвакуировать раненого в ближайшее укрытие для дальнейшей медпомощи. Внутримышечно вколоть ему обезболивающее в мышцы плеча или бедра, прямо сквозь одежду (если он в сознании. После этого - оценить состояние раненого, устранить наиболее опасную для его жизни патологию боль, удушье, кровотечение, ранения грудной клетки - приоритеты в перечисленном по рядке. Действия: обезболить, дыхательные пути - очистить, обеспечить доступ свежего воздуха и поддерживать в этом состоянии кровотечение- остановить, при проникающих ранениях грудной клетки - перекрыть проникновение воздуха внутрь. Обеспечить транспортировку раненого в расположение медицинского пункта подразделения, при невозможности - вызвать к нему медработника подразделения, обеспечить тому условия для оказания медицинской помощи раненому. При невозможности вызова штатного медработника подразделения - принять меры к устранению второстепенных патологических состояний (остановить незначительное кровотечение, иммобилизировать переломы) и обеспечить транспортировку раненого в ближайшее стационарное лечебное учреждение. |