Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3

• Название: Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3
• Анкор: Mokhovikov.doc
• Дата: 10.06.2018
• Размер: 2.11 Mb.
• Имя файла: Mokhovikov.doc
• Тип: Документы; #20172
• страница: 22 из 38

Рекомендуемая литература

Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоле­ния критических ситуаций. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.

Изард К. Эмоции человека. СПб.: Питер, 1999.

Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. М: Изд-во МГУ, 1984. С. 212-220.

Лукас К, Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени само­убийства. М.: Смысл, 2000.

Мамардашвши М. О философии // Вопросы философии. 1991. № 5. С. 4-6.

Хааз Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоана­литические аспекты работы с чувством утраты // Мос­ковский психотерапевтич. журнал. 2000. № 1. С. 29—47.

Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт.

Изд. 1912 г. М.: Политиздат, 1991. Bowlby J. Verlust, Trailer und Depression. Frankfurt: Fischer,

1983.

Hamilton L., Masecar D. Counselling the Bereaved: Caregiver Handbook. Calgary: Canadian Mental Health Ass., 1995.

Freud S. Das Unheinliche // Gesammelte Werke, Bd. XII, 1919, 229-268.

Volkan V. Linking Objects and Linking Phenomena. A Study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning, New York, IUP, 1981.

20.2. Абоненты, пережившие экстремальные ситуации
Она: Горят все дома, где я жила. Горит моя жизнь. (Содрогаясь.) И это только начало. Тень: Начало? — Ты думаешь, что все можно пережить?

Анна Ахматова «Энума Элиш»

В последние десятилетия развитие цивилизации ха­рактеризуется возникновением крупных катастроф с региональными или глобальными последствиями (во­енные действия, аварии, стихийные бедствия, навод­нения, землетрясения), перед которыми человек бес­силен или беспомощен. Пребывание или активное уча­стие в экстремальных ситуациях не проходит для него бесследно и обусловливает как сильные эмоциональные переживания во время катастроф, так и возможность Длительных изменений поведения. Как показали иссле­дования, у многих ветеранов войн во Вьетнаме и Аф­ганистане, жителей, перенесших землетрясение в Ар­мении, или специалистов, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, возникает особое на-РУшение психики, которое называется посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В службах теле­фонной помощи абоненты, перенесшие экстремальные ситуации, сегодня не являются редкостью, поэтому знание особенностей их поведения позволит более эф­фективно проводить процесс консультирования.

В качестве примера приведем одного из собеседни­ков службы неотложной телефонной помощи. Он при­нимал активное участие в военных действиях в Афга­нистане, его подразделение часто подвергалось обстре­лам, во время одного из которых в нескольких шагах от него был убит его близкий друг. Сам он участвовал в «актах возмездия», в которых изнасиловал, а потом и убил нескольких афганских женщин. С тех пор про­шло около десяти лет, и его мирная жизнь внешне скла­дывалась благополучно. Во время беседы оказалось, что он постоянно в воспоминаниях возвращается к этим событиям, продолжает их видеть в кошмарных сновиде­ниях. Крайне неохотно говоря об этом, он обратился в службу из-за постоянно беспокоившей его тревоги и эмоционального напряжения, которые усиливались при любом резком звуке, хлопке или автомобильном вых­лопе. Кроме того, он говорил, что ему постоянно при­ходится сдерживать себя на работе или дома: любой поступок начальства или соседей может вызвать у него внезапную злость и ярость. Даже их случайные действия вызывали у него желание «взять автомат и всех пере­стрелять». На работе и дома он все делал механически, испытывая скуку или подавленность. Он очень мало общался с женой и детьми, не поддерживал отноше­ния с друзьями и чувствовал нарастающую замкнутость и одиночество. После демобилизации не расставался с оружием. Из-за пустяков был способен ввязаться в конфликт с незнакомыми людьми или женой, зачас­тую проявляя физическое насилие.

ПТСР возникает после психической травмы, выхо­дящей за пределы обычного человеческого опыта и при­чиняющей интенсивные страдания человеку. Психичес­кую травму могут вызвать природные (землетрясения, наводнения) или ноогенные катаклизмы (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, перестрелки, пытки, нападения, изнасилования, похи­щение террористами, насилие над ребенком). Жертвами психической травмы могут быть свидетели или активные участники. Они страдают от одного или нескольких об­стоятельств травмы и характерных отношений:

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут, пока потенциальные жертвы будут предупреждены, — на­пример, постепенно достигающие пика наводнения или надвигающийся шторм. Чем внезапнее событие, тем оно более разрушительно для жертв.

2. Отсутствие похожего опыта. Поскольку бедствия и катастрофы, к счастью, редки, люди получают первые переживания на их пике, ничего подобного в их жизни до сих пор не случалось, поэтому поддержка после трав­мы бывает запоздалой и ее воспринимают болезненно.

3. Длительность может быть различной: постепенно развивающееся наводнение оказывается длительным, а землетрясение продолжается несколько секунд, но ос­тавляет после себя гораздо больше разрушений. Тем не менее, у жертв длительных катастроф (например, при угоне самолета террористами) травматические эффек­ты могут усиливаться и умножаться с каждым днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии кон­тролировать события во время катастроф (природных или ноогенных); может пройти немало времени, прежде чем человек установит контроль над самыми обычны­ми событиями повседневной жизни. Если утрата конт­роля является продолжительной, то даже у исходно независимых и компетентных людей наблюдаются при­знаки приобретенной беспомощности.

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф оказываются разлученными или могут потерять кого-то из близких; самое худшее в этом — пребывать в неизвестности и ожидании открытия всех возможных утрат. Кроме того, в результате катастрофы социальная роль может быть вытеснена позицией жертвы. В случае длительной пси­хической травмы человек лишается всяких надежд на восстановление утраченного.

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные катастрофой, могут оказаться необратимыми, поэтому жертва оказывается в совершенно новых условиях, вы­зывающих враждебность.

7. Экспозиция смерти. Даже короткие ситуации, уг­рожающие жизни, изменяют личностную структуру человека и его когнитивную сферу; повторяющиеся столкновения со смертью ведут к глубоким изменени­ям, затрагивающим инстинктивную сферу. При близ­ком столкновении со смертью очень вероятным явля­ется тяжелый экзистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы мо­жет оказаться перед необходимостью выбора решений, связанного с системой ценностей, которые способны изменить жизнь, — например, кого спасать, насколь­ко рисковать, кого обвинять.

9. Поведение во время травматических ситуаций. Каж­дый желал бы выглядеть в трудной ситуации наилуч­шим образом, но удается это немногим. То, что сдела­но или, наоборот, не сделано во время катастрофы, может преследовать человека очень долго, в то время как другие раны уже зарубцевались.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы уцелев­ший часто поражен тем, что натворила катастрофа с окружающим и социальной структурой. И если в силу происшедшего возникают новые культурные правила или нормы поведения, то человек должен приспосо­биться или остаться чужаком; в последнем случае эмо­циональный ущерб может сочетаться с социальной ос­корбительностью.

Для исследования в ходе консультирования особое значение имеют следующие признаки ПТСР.

Возврат в травматическую ситуацию. Реакция на трав­матическую ситуацию может возникнуть спустя дни, не­дели, месяцы или даже годы. Жертвы повторно, вновь и вновь, переживают травматическое событие в виде навяз­чивых воспоминаний, кошмарных сновидений или вне­запных вспышек в памяти пережитого {flashbacks). При этом они испытывают те же чувства и совершают те же действия, что и в ситуации психотравмы. Такие эпизоды вызывают испуг и страдание, частично или полностью забываются. Сходные переживания актуализируются при встрече с обстоятельствами, напоминающими или сим­волизирующими отдельные аспекты травмы. Так, участ­ники боевых действий при прослушивании магнитофон­ных записей, чтении литературы или просмотре фильмов о войне испытывают телесные или эмоциональные реак­ции, характерные для военных действий.

Уход от травмирующих переживаний. Наряду с навяз­чивыми эпизодами возврата возникают противополож­ные переживания — уход от чувств и ситуаций, напо­минающих травму. Стремясь избежать мыслей о пере­житом, жертвы могут совершенно вытеснять важные аспекты этого события. Полярность переживаний при­тупляет естественные эмоции или приводит к особому психическому бесчувствию (анестезии). Их реальность и их Я изменяются: чувства кажутся какими-то нереаль­ными, все люди — чужими, работа, ранее важная, те­ряет всякий интерес и значимость. Избегание и притуп­ление чувств деморализует человека, приводя к эмоци­ональной и социальной изоляции.

Эмоциональные нарушения. Жертвы экстремальных ситуаций часто отличаются повышением чувствитель­ности и любая мелочь может вывести их из равновесия. Их тревожат нарушения сна, трудности сосредоточения на определенной деятельности. Некоторые из них по­стоянно сдерживают гнев, затрачивая немалые усилия. Тем не менее, они временами теряют контроль и раз­ряжаются приступами ярости.

ПТСР влечет за собой появление вторичных психичес­ких нарушений поведения, среди которых наиболее час­тыми являются депрессии, а также злоупотребление ал­коголем и наркотиками. Из-за своей ранимости дети или подростки часто оказываются подвержены ПТСР. У них под влиянием экстремальной ситуации возникает деви-антное (отклоняющееся) или делинквентное (близкое к преступному) поведение. Лица, страдающие от ПТСР, крайне неохотно обращаются к врачам, не желают гово­рить о травме и не связывают с ней свои проблемы.

Главной причиной ПТСР является фиксация на трав­ме. Она означает присутствие прошлого в жизни жерт­вы, которое интенсивно подавляется. Пострадавшие на­сторожены и постоянно готовы к опасности, которой более не существует. Отдельные аспекты травмы как бы переносятся в настоящее и генерализуются: изнасило­ванная девочка начинает панически бояться всех муж­чин, уцелевший после авиакатастрофы испытывает не­преодолимый страх перед любым транспортным сред­ством, тем более самолетом, избитый в лифте человек бледнеет и покрывается потом перед тем, как войти в него, участник войны в Афганистане боится всех жи­телей Азии. Опасения, боязнь или навязчивые страхи приводят к тому, что человек начинает уходить от мест или ситуаций, деятельности или чувств в той мере, в какой они связываются в его переживаниях с травмой.

Притуплённая отстраненность от настоящего и навяз­чивые возвраты в прошлое объясняются невозможнос­тью принять и осознать случившееся. Тело и душа жер­твы одновременно жаждут покоя и требуют бдитель­ности: человек не может найти компромисс между противоположными потребностями. Поэтому он «замо­раживает» себя, пытаясь удержать травму вне сознания, пока она вновь не прорвется. Такие люди становятся сенситивными либо бесчувственными. Приносящим страдание открытием становится то, что после психо­травмы о все большем числе предметов оказывается думать невыносимо. Это затрудняет контроль над сво­им поведением. В итоге, отказываясь от всех чувств, они предпочитают импульсивные действия.

Необходимость постоянной сверхбдительности еще более ослабляет способность к контролю своих поступ­ков, поэтому при ПТСР нередки деструктивные и аутоагрессивные действия. Может появиться стремление находить и вновь испытывать ситуации и переживания, близкие к травме. Этим руководствуется ветеран войны в Афганистане, поступая в ОМОН, или изнасилован­ная женщина, становящаяся проституткой. Эти тенден­ции можго понять как малопродуктивное стремление восстановить чувство власти над ситуацией и самокон­троль, заменив невольные возвраты в прошлое пред­намеренными возвращениями.

Механизмом психологической защиты во время травмы может стать диссоциация, или отстранение. На­пример, жертва изнасилования помнит себя парящей над своим телом и жалеющей себя как другую женщи­ну. Если диссоциация из естественного переживания по­степенно становится личностной чертой, то человек платит за это высокую цену. Он, не осознавая, пере­стает узнавать себя. Пытаясь жить, будто ничего не про­изошло, он воспринимает свои действия или эмоции отчужденными, не принадлежащими ему. Временами мир или собственное Я кажутся ему нереальными. При этом вытесненные и отрицаемые переживания продол­жают свою разрушительную работу. Возникает разрыв непрерывности и целостности Я, нарушение идентич­ности, которые приводят к длительным потерям памяти или формированию множественной личности.

ПТСР у детей и подростков. Статистика показывает, что в США дети становятся свидетелями 10—20% убийств, 10% изнасилований, от 1 до 5% детей явля­ются жертвами инцеста и гораздо большее число детей подвергаются или бывают свидетелями семейного на­силия. ПТСР у них имеет ряд отличий. Для детей ха­рактерен страх перед разлукой, школой, боязнь чужих людей или частые ночные кошмары. У них возникают не имеющие телесной основы головные боли, боли в животе и другие соматические жалобы. Для них несвой­ственны изменения сознания, эмоциональное опусто­шение или нарушения памяти. Они либо совсем отка­зываются думать о травме, либо, наоборот, мрачно обыгрывают ее в мечтах или навязчивых играх2.
2 Согласно МКБ (ICD)-IO, следует говорить не о ПТСР (F43.1), а о реакциях на острый стресс (F43.0) или расстройствах адап­тации (F43.2), либо, при воздействии не относимых к катего­рии тяжелых стрессогенных факторов, о специфических для Детского возраста поведенческих и эмоциональных реакциях.
Травма обычно разрушает основы доверия и искажает восприятие близости с родными. Для подвергшегося на­силию ребенка стресс становится постоянным и угроза присутствует всегда. В глазах ребенка насильник превра­щается в самого сильного человека и, используя страх и изоляцию, делает его пленником. При определенных об­стоятельствах ребенок начинает испытывать теплые чув­ства или даже любовь по отношению к агрессору. Дети, подвергшиеся насилию или жестокому обращению, ис­пытывают отчаянную потребность в близости и страх пе­ред отверженностью. Они цепляются за своих родителей, потому что у них нет другого убежища. Вместе с тем, источник страха является для них утешением.

В отличие от взрослых, дети часто не понимают, что происходит с ними во время насилия, поскольку ок­ружающие не придают этому значения или лгут. Роди­тели систематически вводят их в заблуждение, называя инцест любовью, а избиения — дисциплиной. Даже став взрослыми, эти люди продолжают отрицать причинен­ный им вред и защищать родителей, чтобы уйти от необходимости сознания горькой правды. Они с улыб­кой говорят о насилии, уменьшая его значимость («Он был лишь только отчимом», «Я больше не вспоминаю об этом»), или оправдывают жестокость («Я был не­послушным ребенком», «Наверное, правильно, что меня били палкой, иначе со мной было бы много про­блем»). Позже они используют аналогичные оправдания, плохо обращаясь со своими детьми.

Обычно отрицание серьезно влияет на психическую жизнь жертвы. За ним стоит неосознанный гнев и страх, порождающие чувство постоянной угрозы и недоверия к окружающим. Некоторые дети, особенно мальчики, за­щищаются от пассивности и беспомощности агрессией, провоцируя жестокого отца на избиения. Чтобы сохра­нить иллюзию заботливого родителя, они расщепляют его как бы на две части, хорошую и плохую, и отождеств­ляют себя с последней. Позже они превращаются в подо­зрительных, одержимых или агрессивных подростков и взрослых. В свою очередь они начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками и жестоко обращаться со сво­ими детьми. Хорошо известно, что многие мужья, изби­вающие своих жен, подражают в этом отцам.

Другие дети, особенно девочки, обращают гнев про­тив насильника в отвращение и ненависть к себе. Если травма повторяется и меры защиты не помогают, они обвиняют себя в этой жестокости или неумении ее предотвратить. У них падает самооценка, они становят­ся пассивными, замкнутыми или аутоагрессивными. Любая инициатива или самостоятельное действие пре­вращается в отчаянное и опасное восстание против поработителя. В их интимных отношениях отмечаются постоянные колебания между льнущей зависимостью и испуганным уходом.

Отдаленным следствием насилия над детьми являет­ся формирование так называемой «пограничной лич­ности»3, отличающейся неустойчивостью в межлично­стных отношениях, импульсивным и безрассудным поведением, безосновательным гневом, частыми при­ступами раздражения и сменами настроения.

3 Термин «пограничное расстройство личности» (F60.31 в МКБ-10) по своему содержанию не идентичен принятому в отече­ственной психиатрии термину «пограничные расстройства».
Эти люди склонны к суицидальному поведению и испытывают отчаянный страх, что их покинут. Они ощущают хро­ническое чувство пустоты и скуки. Их моральные цен­ности и этические установки отличаются релятивизмом. Им неведомы оттенки чувств: они любят или ненави­дят, бывают чрезмерно подчиняемыми или яростно мятежными. Они не переносят одиночества, но их не выносит ни одна компания.

Беседы с абонентами, у которых отмечаются призна­ки вызванных стрессом расстройств, в консультативном отношении должны быть дифференцированными. Такти­ка зависит от времени, прошедшего после травматичес­кой ситуации. Для практической пользы можно различать абонентов, обратившихся (а) в пределах первых полуто­ра месяцев, (б) в течение полугода и (в) по истечении шести месяцев. В целом, их консультирование требует ак­туализации навыков, необходимых для общения с агрес­сивным и манипулятивным абонентом, жертвой насилия, а также пограничной личностью. Общим принципом, ха­рактеризующим все типы обращений, является установ­ление вначале временной, а затем причинной связи между травмой и возникшими проблемами.

В пределах первых полутора месяцев у абонента пре­обладают сильные эмоциональные нарушения. Задачи консультирования состоят в том, чтобы стабилизиро­вать и снизить их интенсивность. Следует работать над формированием отношений доверия, которое бывает утрачено не только к отдельным людям из близкого окружения, но и ко всему миру, и обеспечением воз­можности чувствовать себя в безопасности не только во время беседы, но и в остальной жизни.

В течение полугода после экстремальной ситуации основное внимание должно уделяться переживанию травмы, исследованию и переработке травматических воспоминаний и их интеграции. Стоит работать над тем, чтобы вспоминать о травме без навязчивых возвратов в прошлое, и поощрять поддержание личностного кон­троля без уходов от людей и общества. В беседе важно отработать различия между реальными опасностями и давно ушедшей в прошлое травмой, что снижает эмо­циональную настороженность и опасения текущей уг­розы. Это направляет собеседников к реальной жизни и фиксирует внимание на возникающих позитивных переменах. Нередко приходится сталкиваться с замк­нутостью и нежеланием обсуждения, поэтому кон­сультанту не обойтись без настойчивого терпения. Дру­гие собеседники, наоборот, рассказывают о своих пе­реживаниях как можно красочнее и детальнее, почти испытывая способность консультанта выслушивать и сочувствовать.

Основной задачей консультирования по истечении полугода после травмы следует считать интеграцию травмы, реинтеграцию личности с дальнейшим разви­тием устойчивости к травматическим переживаниям и восстановлением связей. В это время у абонентов пре­обладают личностные нарушения. Например, если мо­лодая женщина после истязаний находится в изоляции, то ее естественные эмоциональные переживания подав­ляются и она не может возложить вину на агрессора. В результате возникает диссоциация между образами «плохая» и «хорошая» по отношению к себе и другому человеку; она может достичь степени, когда эти четы­ре части настолько разделяются, что перестают знать о существовании друг друга, то есть возникает расстрой­ство, известное как «множественная личность».

Помимо обращения в службы неотложной телефон­ной помощи, собеседников следует побудить к заня­тиям в терапевтических группах. Они являются более эффективным методом лечения при стрессовых рас­стройствах, чем индивидуальная психотерапия. Груп­па позволяет легче и быстрее преодолеть пассивность и подчиняемость. Даже простое сочувствие или учас­тие со стороны вызывает положительные перемены в состоянии участников. Группы оказываются также эф­фективной социальной поддержкой в восстановлении разрушенных связей с действительностью и существен­но повышают самооценку участников. В них перенес­шие экстремальные ситуации по сути становятся соб­ственными целителями и авторитетами в области сво­их переживаний.

Для преодоления недоверия и замкнутости суще­ственной является помощь семьи и друзей. Сеть соци­альных служб способствует тому, чтобы жизнь перенес­ших экстремальные ситуации приобрела стабильность и предсказуемость и люди были уверены, что в случае необходимости могут получить помощь.