Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень ауто-агрессии, являются основными задачами этой модели. Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями. Экологическая модель предусматривает исследование связи суицидов с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте. Реализация этой модели состоит, прежде всего, в контроле и ограничении доступа к различным средствам и инструментам аутоагрессии. Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью, ибо представляют естественную часть человеческого существования; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у людей будет желание выслушать другого человека и помочь ему. Суицидальная интервенция имеет целью сохранение жизни. В службах неотложной телефонной помощи ее осуществляют консультанты. Они устанавливают контакт с отчаявшимся человеком, поддерживают его, создают отношения доверия, активно участвуют в разработке стратегии позитивных перемен, при необходимости блокируют суицидальные действия и осуществляют соответствующие консультативные мероприятия. Поственция имеет в виду усилия по предотвращению повторения акта аутоагрессии, а также предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств у уцелевших и их окружения. Задачи поственции состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, уменьшении степени заразительности суицидального поведения, оценке и идентификации факторов риска повторного суицида. Они решаются путем использования таких стратегий, как: (а) психологическое консультирование; (б) кризисная интервенция; (в) поиск систем поддержки личности и жизнеобеспечения в обществе; (г) образовательная стратегия для повышения осознания роли и значимости саморазрушающего поведения; (д) поддержание контактов со СМИ для соблюдения этических принципов при информировании об актах аутоагрессии в обществе. В общественном сознании до настоящего времени широко распространены ложные представления о самоубийстве, свидетельствующие об отношении общества к аутоагрессивному поведению и стоившие ему не одной человеческой жизни. Их психологическая природа связана с рационализацией иррационального отношения к неприемлемым вещам или нежелательным видам деятельности. Далее приводятся некоторые из преобладающих заблуждений и описание реальных фактов. Мифы и факты о суициде Миф: Если человек говорит о самоубийстве, он пытается привлечь к себе внимание. Рационализация: Я бы тоже не возражал против внимания окружающих. Факт: Часто говорящие о самоубийстве переживают психическую боль и хотят поставить о ней в известность значимых людей. Миф: Самоубийство случается без предупреждения. Рационализация: Если я столкнусь с ним, нужно будет что-либо предпринимать. Факт: Приблизительно 8 из 10 суицидентов подают окружающим предупреждающие знаки о грядущем поступке. Миф: Самоубийство — явление наследуемое. Рационализация: Значит, оно фатально, и ничем нельзя помочь. Факт: Оно не передается генетически — человек использует аутоагрессивные модели поведения, если они существуют в семье или значимом окружении. Миф: Те, кто кончают с собой, психически больны. Рационализация: Я боюсь душевнобольных, им ничем нельзя помочь. Факт: Многие совершающие самоубийство люди не страдают никаким психическим заболеванием. Миф: Разговоры о суициде могут способствовать его совершению. Рационализация: Лучше всего вместе избежать этой неприятной и опасной темы. Факт: Разговор о самоубийстве не является причиной, но может стать первым шагом его предупреждения. Миф: Если человек в прошлом совершил суицидальную попытку, то больше подобное не повторится. Рационализация: Как хорошо, что опасность позади, и мне не нужно заботиться об этом. Факт: Очень многие повторяют эти действия вновь и достигают желаемого результата. Миф: Покушающиеся на самоубийство желают умереть. Рационализация: Я боюсь смерти, ее приход не остановить, помочь умирающему нельзя. Факт: Подавляющее большинство суицидентов скорее хотят избавиться от невыносимой психической боли, чем умереть, поэтому часто обращаются за помощью. Миф: Все приводящие к самоубийству действия являются импульсивными. Рационализация: При внезапных и непредсказуемых ситуациях помочь нельзя. Факт: Большинство людей обдумывают свои планы, сообщая о них окружающим. Миф: Все самоубийцы находятся в состоянии депрессии. Рационализация: Я ничем не могу помочь, это задача профессионалов. Факт: Депрессия часто связана с суицидальными намерениями, но не все покушающиеся на свою жизнь страдают депрессией. Миф: Самоубийство невозможно предотвратить. Рационализация: В противном случае мне следовало бы что-то предпринять и потом нести ответственность. Факт: Знания о том, куда следует обратиться за помощью, могут предотвратить много самоубийств. Миф: Если человек находился в состоянии депрессии (кризиса), и его состояние улучшилось, то опасность самоубийства миновала. Рационализация: Мне можно расслабиться и более не возвращаться к опасной теме. Факт: При уменьшении степени выраженности депрессии у человека появляется энергия наряду с более ясным и острым осознанием чувства безнадежности жизни. Немало самоубийств случается вслед за «улучшением». Суицидальные намерения и чувства могут возвращаться. В течение, как минимум, трех месяцев после депрессии (кризиса) к человеку следует проявлять особое внимание. Миф: Самоубийцы редко обращаются за помощью. Рационализация: Они сами виноваты в том, что замышляют. Факт: В течение последнего полугода жизни 50% совершивших самоубийства людей обращались к врачам. Миф: Самоубийства и суицидальные попытки — явления одного порядка. Рационализация: Это его дело — раз он хочет смерти, стоит ли разбираться? Факт: Суицидальная попытка представляет собой крик о помощи в невыносимой ситуации, а не по каким-то причинам неудавшееся самоубийство. Миф: Помочь самоубийцам могут только профессионалы. Рационализация: Ввязываться в столь опасное предприятие — не мое дело. Факт: Профилактика самоубийств является делом каждого человека. Миф: Злоупотребление алкоголем и наркотиками не имеет отношения к самоубийству. Рационализация: Выпивая, я отнюдь не хочу смерти, совсем наоборот. Факт: Зависимость от алкоголя и наркотиков является фактором риска суицидального поведения. Миф: Суицид характерен для людей, относящихся к группе риска. Рационализация I: Я немало пожил, но я не хочу смерти. Рационализация II: Мне противны эти гомосексуалы, я боюсь заразиться СПИДом. Факт: Принадлежность к группе риска не означает фатальной неизбежности самоубийства. Миф: Если не оставлена предсмертная записка, то случившееся нельзя считать самоубийством. Рационализация: Мне нет необходимости предпринимать какие-либо действия, например заботиться об оставшихся в живых. Факт: Только четвертая часть из всех лиц, совершающих самоубийство, оставляют предсмертные записки. Оказанию помощи самоубийцам препятствуют не только приведенные рационализации. Даже те, кто решил оказать посильную поддержку (в том числе телефонные консультанты или другие помощники), во время беседы могут встретиться с возникновением ряда осложняющих реакций, например: а) паника («Я не в силах чем-либо помочь»), которую следует преодолеть, поскольку абоненты ищут, с кем бы поговорить и доверить проблемы; присутствуя и оказывая помощь, консультант, возможно, устанавливает одну-единственную связь обратившегося с остальным миром; б) страх («Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?»), свидетельствующий о нежелании вести разговор или испытывать неприятные эмоции; каждый человек, в том числе и абонент, ответственен за сделанный им выбор, но консультант имеет реальную возможность помочь; в) фрустрация («Еще один длинный разговор, которого я не желал бы») из-за необходимости выполнять непосильную работу; опыт, однако, показывает, что помощь может быть оказана достаточно быстро; снизив интенсивность базисной суицидальной эмоции беспомощности—безнадежности, можно решить задачу первой помощи абоненту; г) гнев («Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?»), который легко овладевает человеком, отражая беспомощность в конкретной ситуации; его осознание, несомненно, увеличивает степень свободы и позволяет эффективно работать с абонентом; д) обида («Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня»), которая часто проявляется в отношении тех лиц, чьи суицидальные угрозы не принимаются всерьез, например молодежи; кроме того, человеку часто свойственно преуменьшать важность и силу чувств других, поскольку в противном случае это требует адекватного собственного ответа. Следует принять в качестве исходной посылки, что чаще всего суицидальные угрозы являются криком о помощи, а не манипуляцией; е) внутренний конфликт («Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе остановить его»), который возникает из-за того, что выбор приходится делать консультанту, однако по сути перед выбором на самом деле стоит абонент; у консультанта выбора (оказывать или не оказывать помощь) нет. ж) безвыходность («Эта ситуация безнадежна: как я могу заставить ее (его) желать жить?»), возникающая из-за обилия предъявленных абонентом проблем или ситуаций, в которых консультанту нельзя потеряться — необходимо, выбрав главную, постараться изменить к ней отношение; з) отречение («В такой ситуации я вел бы себя так же»), свидетельствующее о наличии у консультанта скрытых суицидальных тенденций; оно не отражает реальные факты, с которыми обратился абонент, а вытекает из скрытых намерений консультанта, нуждающихся в осознании в ходе супервизии. С учетом возникновения осложняющих реакций принципы консультирования суицидального абонента должны быть следующими: 1. Не впадать в панику. 2. Вежливо и открыто принять абонента как личность. 3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию. 4. Тактично искать ситуации, в которых абонент любим или нужен. 5. Вести беседу, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени. 6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода. 7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций. 8. Разрешать абоненту проявлять жалость. 9. Начавшийся суицид следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи. 10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию. 11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия. 12. Обсудить беседу и свое состояние с супервизором. Остановимся более подробно на этапах беседы с суицидальным абонентом. 1. Установление отношений. В начале беседы следует сформировать отношения доверия. Это позволит исследовать ситуацию, как ее видит абонент, поощряя открытое выражение мыслей и чувств: «Чем я могу быть Вам полезен?», «Что бы я мог сделать для Вас?». Постепенно абонент начнет осознавать интерес к себе как личности. Имеет смысл узнать о событиях, которые должны произойти, понять, не таят ли они в себе какую-либо угрозу. Кризис обычно возникает не из-за фактов, а из-за тех чувств или значений, которые они несут с собой. На начальном этапе беседы очень важно определить, каким образом суицидальные намерения связаны с фактами или чувствами абонента. 2. Идентификация проблемы. После установления отношений доверия и получения первых сведений о кризисной ситуации взаимная эмпатия и открытость позволяют определить проблему, то есть установить возможность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно вести абонента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, в качестве проблемы могут называться те или иные предостерегающие признаки, на самом деле являющиеся следствием. Косвенные намеки консультанта могут удлинить беседу или сделать ее менее ясной. Если аутоагрессия предполагается как решение конкретной ситуации, имеет смысл прямо спросить: «Вы думаете о том, чтобы уйти из жизни?» Прямота позволяет абоненту в свою очередь начать говорить о суицидальных намерениях и делает обсуждение более конкретным. Некоторые ждут этого вопроса, ибо заговорить об этом самим им мешают эмоциональное напряжение или предубеждения. Консультанта не должен смущать отрицательный ответ — в этом случае можно вернуться к обсуждению других альтернатив. Если же есть сомнения в искренности абонента, в соответствующем контексте можно вернуться и повторить вопрос. На утверждение: «Я хочу умереть», порой стоит ответить: «А я не хочу, чтобы Вы сделали это!». Несмотря на простоту, этот подход часто срабатывает лучше всего: чье-либо нежелание бывает эффективнее объяснения причин, по которым следует оставаться в живых. 3. Исследование проблемы начинается, если суицидальные угрозы становятся предметом открытого обсуждения. Иногда возникают страх и тревога, которых не нужно опасаться. Исследуются события и чувства абонента, что позволяет расширить обсуждение и привести к более полному пониманию происходящего. Начинается совместная работа, поиск иных выходов. Для такой работы необходимо время, ибо абонент делится часто глубокими, но не всегда ясными переживаниями. Нередко это бывает вообще первым в жизни опытом рассказа о своих чувствах. Поэтому консультанту следует чувствовать темп собеседника, обсуждая все значимые чувства и мысли. Это существенно снижает эмоциональное напряжение, отодвигает в сторону мысли о конце, но при этом может возникнуть амбивалентность. Ее важно отразить и зафиксировать. Чаще всего желание смерти не абсолютно: одной частью души человек жаждет смерти, другой — сопротивляется ей, и консультанту следует быть восприимчивым к обеим; порой это вызывает собственные внутренние колебания. 4. Оценка проблемы состоит в определении потенциальной опасности суицида и вероятности смертельного исхода. Суициденты не звонят, чтобы сказать «Прощай»; они хотят, чтобы их остановили. Но мешает амбивалентность: хотя никто не хочет жить больше, чем они, — они не знают, как жить дальше. Поэтому в беседе важно оценить потенциальную опасность предполагаемых действий, которая определяется наличием: а) плана и метода суицидальных действий (их доступность, легкость и степень летальности); б) попыток самоубийства в прошлом, особенно если не минуло еще и трех месяцев; в) «последней капли» — события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы; г) подготовки к концу жизни (завещаний, прощальных писем или распоряжений, приведения дел в порядок). В практических целях наличие каждого из этих параметров можно оценивать, например, как (+), что позволит консультанту по сумме оценивать степень суицидального риска абонента как очень высокую (++++), высокую (+++), умеренную (++) и незначительную (+). При высокой степени риска может возникнуть необходимость суицидальной интервенции. В ряде стран для этих случаев разработана особая процедура отслеживания, в которой помимо консультанта участвуют супервизор службы, сотрудники полиции, телефонной компании и мобильной помощи. Постороннее вмешательство определяется необходимостью спасения жизни человека. В задачи консультанта входит оперативно получить сведения об адресе абонента, выяснить, не одинок ли он, есть ли желание получить помощь. Эти данные сообщаются супервизору службы, который информирует «Службу спасения» (911) и полицию. Ее сотрудники связываются с местным отделением телефонной компании для определения номера абонента. Эти действия могут занять время, поэтому консультанту следует настроиться на длительную беседу. На место суицида выезжает команда в составе полицейских и сотрудников службы мобильной кризисной помощи. 5. Заключение контракта. При любой степени суицидального риска, если дело не доходит до процедуры отслеживания, беседа продолжается в направлении выработки альтернативного решения. Оно вырабатывается совместно и предусматривает план действий. Он должен быть ясным и конкретным: где, как и с кем собирается провести абонент ближайшие часы и дни. Для этого важна уверенность, что собеседник контролирует мысли и чувства. По возможности, следует помочь ему отчетливо структурировать будущее. При необходимости оказывается не лишним побудить обратиться к специалистам, но не следует гарантировать быстрый и обязательный успех. Принципиальной установкой контракта является уверенность, что собеседники преследуют одну и ту же цель. Суициды третьего лица. При этих обращениях ведение телефонной беседы является сходным, особенно в отношении принятия чувств абонента и прояснения ситуации. Его следует уверить, что если кто-то признался ему в аутоагрессивных намерениях, об этом можно говорить открыто. Обратившийся снабжается и информацией о потенциальной опасности самоубийства, и сведениями о том, каким образом в данной ситуации может быть спасена жизнь, и о том, что он не является ответственным за возможный фатальный исход ни при каких условиях. Ему следует предложить несколько вариантов, полезных для спасения жизни, в том числе поощрить обращение в службу неотложной телефонной помощи, упомянув, что это не будет предательством или нарушением конфиденциальности. Следует иметь в виду, что за обсуждаемой фабулой может скрываться что-либо проверяющий суицидент, ведущий беседу от имени «третьего лица» перед тем, как открыться. Уцелевшие после самоубийства. В западной суицидо-логии понятие «уцелевшие после самоубийства» (англ. survivor) распространяется не только на пытавшихся покончить с собой, но чаще всего и на их родственников и близких, переживающих горе. Если они обращаются за консультированием, то цель состоит в их принятии и интеграции (см. главу 20.1). В силу особенностей утраты переживание может быть более интенсивным или осложненным. Вина, гнев, поиски объяснений или ответственных, чувство отвержения или покинутости, аутоагрессивные переживания могут охватывать близких. Чаще всего они мучительно решают вопрос «Почему?»: «Почему он сделал это? Что толкнуло его? Как я мог(ла) не заметить? Где я был(а) раньше?». В переживании горя эти вопросы являются центральными, в поисках ответов часто ищут посторонней помощи, из-за неудовлетворенности к ним возвращаются вновь и вновь. В процессе беседы с уцелевшими после самоубийства приходится сталкиваться со следующими темами и чувствами: 1. Вопрос «Почему?». Поиски ответов на этот вопрос вызывают тревогу и психическую боль. Потребность знать «правду» обычно приводит к двум заблуждениям: «Это случилось, потому что я сделал (или не сделал) что-то» или «Это произошло, так как кто-то сделал (или не сделал) что-то». Они рождают чувство вины, но в большинстве случаев требуется осознание различий между «виной» и «причиной смерти». 2. Сожаления. Часто позвонивший говорит: «Если бы я был добрее...» или «Если бы я сделал для него...», и это может отражать действительность. Но дальше обязательно добавляется: «...то он, конечно, был бы жив». Это заключение, основанное на эмоциях, является ложным. Его могут чрезмерно генерализовать или видеть в нем несомненное доказательство своего краха как отца, брата или человека. Это приводит к аутоагрессивным мыслям и углубляет чувство стыда, становящегося длительной семейной проблемой. 3. Гнев. Переживание гнева, как и вины, является естественным, поскольку человек чувствует утрату. В случае самоубийства гнев связан не только с оставленнос-тью, но и с отвержением со стороны того, кто покончил с собой, отказавшись от помощи. Этому немало способствуют посмертные письма с обвинениями, в которых нельзя оправдаться9. 4. Стигма. Лишь небольшое число уцелевших обходятся без стигмы и не переживают клейма, поставленного суицидальной попыткой. Обычно оно возникает в силу интериориза-ции негативного отношения окружающих к случившемуся. Стигматизация приводит к тому, что уцелевшие, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, еще больше изолируются от окружения. 5. Суицидальные намерения. Описанные эмоциональные переживания могут привести к мысли, что самоубийство является возможной альтернативой. Как показывают исследования, эти намерения возникают у уцелевших в 6 раз чаще, чем у переживающих горе вследствие других утрат10. 9 Переживания сожаления, вины, гнева кажутся слишком разными, чтобы встречаться одновременно, и, действительно, во многих классификациях стадий «горевания» разводятся во времени. Но как раз это разведение и относительно, ибо на разных этапах копинг-реагирования выходят на первый план, «играют» разные грани единого, целостного, внутренне конфликтного переживания. Оно-то, в конечном итоге, и озвучивает фактический сценарий: «В моей смерти прошу никого не винить» может оказаться более тяжким обвинением, чем откровенный навет или посмертное сведение счетов с оставшимися. И консультанту принципиально важно иметь в виду, что индивидуальные карты переживаний клиента, хоть и несут на себе отпечаток общих закономерностей, никогда не клишируют их. 10 Здесь мы сталкиваемся с запутанным клубком проблем. Никак не отрицая роли внешней стигматизации, свести дело к ней, к интериоризации отношения окружающих не удается. Покушавшийся на себя является носителем тех же культурных стереотипов и мифов, что и его окружение. Совершая предельный выбор, отступая от них и преступая их, он уже стигматизирует себя. К тому же незавершенный, неудавшийся суицид сам по себе, и особенно при сохранении толкавшей к нему ситуации (внешней или внутренней), может оказаться незавершенным гештальтом, обладающим собственной побудительной силой. 6. Семья. Самоубийство всегда затрагивает семью как целое. В этой ситуации необходимы изменения и пересмотр отношений, затрудняемые переживаниями горя и отвержением. Семья обладает мощными ресурсами психологической поддержки и интеграции, может вынести из случившегося важный интеграционный урок, но может и разрушить себя. 7. Религиозные аспекты. Для некоторых абонентов эти аспекты являются особо болезненными. Они говорят о потере веры, гневе на Бога, ставят под сомнение свои духовные ценности, реорганизация которых является, тем не менее, важной частью их возвращения к реальности. Что следует делать консультанту в работе с уцелевшими после суицида: 1) быть принимающим и заботливым; 2) давать возможность неоднократно возвращаться к обсуждению печальных событий; 3) подчеркивать, что переживания являются естественными; 4) информировать о системах поддержки личности, например о группах самопомощи. Не следует: 1) принимать просьбы; 2) рационализировать события; 3) давать неисполнимые обещания; 4) делать замечания типа: «У вас есть еще дети... Это была Божья воля... Не стоит говорить об этом... Это и без того давит на вас...». Рекомендуемая литература Амбрумова А.Г., Бородин СВ., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. М.: Изд-во Акад. МВД СССР, 1980. Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М.: Класс, 1997. Дёрнер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку: Учебное пособие по психиатрии и психотерапии. СПб., 1997. С. 302-318. Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства. М.: Смысл, 2000. Моховиков А.Н. Суицидальное поведение и гештальт-под-ход // Гештальт 97: Сб. материалов Московского Геш-тальт Института за 1997 г. М., 1998. С. 79—84. Моховиков А.Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом // I Всеросс. научн. практ. конф. по экзистенциальной психологии. Мат. сообщений. М.: Смысл, 2001. С. 74-77. Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001. Шнейдман Э. Душа самоубийцы / Пер. с англ. М.: Смысл, 2001. Clark Sh. After Suicide. Help for the Bereaved. Melbourne: Hill of Content, 1995. Hamilton L., Masecar D. Counselling the Bereaved. Caregiver Handbook. SPTP: Calgary (Canada), 1995. Keir N. I Can't Face Tomorrow: Help for Those with Thoughts of Suicide and Those Who Counsel Them. Thorsons Publ. Group, 1986. Suicide Intervention Handbook / R.F.Ramsey et al. (Eds.). Calgary (Canada), 1994. Suicide in Clinical Practice / D.Jacobs (Ed.). Washington; London: American Psychiatric Press Inc., 1992. 21.5. Биоэтика и самоубийство Человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает другую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; злом — уничтожать жизнь, вредить ей, подавлять жизнь, способную к развитию. Альберт Швейцер Проблема самоубийства в целом и каждый отдельный случай самоубийства всегда сопряжены с необходимостью решения связанных с ним юридических и этических вопросов. В последнее время прогресс биомедицинских исследований поднимает вопрос о правомерности и допустимости ряда действий, связанных с самоубийством. Старая этическая дилемма: если у человека есть право на жизнь, то вправе ли он решить умереть? — в связи с развитием медицинских технологий в реаниматологии не теряет актуальности. В настоящее время они позволяют очень длительно сохранять жизнь тела. Неразрешенным остается вопрос о продлении жизни мозга. Прогресс технологий изменил традиционное представление о смерти, которая ранее связывалась с телом (остановкой сердцебиения), а ныне отождествляется со смертью мозга. Однако и здесь немало сложных вопросов. Что считать смертью мозга: гибель коры, обеспечивающей реализацию высших психических качеств человека или гибель ствола мозга с его «жизненными центрами»? Почти полная гибель клеток коры встречается при ряде хронических заболеваний нервной системы (атрофические процессы, болезнь Альцгеймера), тяжелых травмах головного мозга, самоповешении и т.д. Нередко у вынутого из петли самоубийцы сохраняется жизнь тела, но на всю оставшуюся жизнь он оказывается тяжелейшим инвалидом, нуждающимся в постоян- ном постороннем уходе. Создается впечатление, что смерть из одномоментного события превращается в длительный процесс, «расслаивается» или «переходит» на клеточный уровень. Возникает важный этический вопрос — установление пределов человеческого существования и определение того, кто является за это ответственным. Можно ли, находясь внутри жизни, определить ее внешние границы, а установив, нести ответственность за возможность их нарушения? Находится ли это в компетенции врачей, юристов, теологов, философов или каждый человек вправе сам решать этот вопрос? Возникают и более конкретные проблемы: • пределы, в которых человек сам может принимать решение умереть; • пределы, в которых допустимы соответствующие действия других; • характер предпринимаемых действий (например, непосредственное введение летальных доз лекарств или непрямое влияние — отказ от интервенции); • компетентность и сознательность действий человека, принимающего решение о смерти; • доступность людей, которые могут повлиять на изменение решения. Для каждого человека в какой-то день определение границ жизни и ответственность за жизнь может стать личным выбором. В этом контексте существует ныне проблема эвтаназии". Это понятие было введено в обиход еще английским философом Фрэнсисом Бэконом, который в 1623 году в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» писал: «Долг медика не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным сим- 11 Интересно, что русские словари избегают этого слова — его нет даже в двухтомном «Толковом словаре психиатрических терминов» В.М.Блейхера и И.В.Крук (1996). Словарь «Dictionary of Psychology» (A.S.Reber, 1995) определяет эвтаназию как «легкую и безболезненную смерть или способы ее вызывания» птомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия». Различают два ее вида: активная и пассивная. Активная эвтаназия состоит в вызывающем или ускоряющем смерть действии. Примером может служить введение неизлечимому больному обезболивающих средств, которые одновременно облегчают невыносимую боль и способствуют умиранию. Пассивная эвтаназия состоит в отказе от средств поддержки жизни, таких, как искусственная почка, аппарат сердце—легкие и т.д. Кроме того, эвтаназию можно разделить на добровольную и принудительную. При добровольной эвтаназии человек, чья жизнь находится под вопросом, сам принимает решение об ее конце. В случае принудительной эвтаназии жизнь человека прекращается без получения его согласия. В итоге, можно выделить четыре формы эвтаназии: ► активно-добровольная; ► пассивно-добровольная; ► активно-принудительная; ► пассивно-принудительная. Современный ирландский суицидолог Майкл Кел-лехер (1998) рассматривает взаимоотношения между эвтаназией и самоубийством, а также другими причинами смертей, на основе выделения трех ее видов, добровольной, если она производится в соответствии с предварительным соглашением сторон для прекращения непереносимых мучений, непроизвольной, если пациент компетентен, но не дает своего согласия, и принудительной, если пациент по своему состоянию не может дать согласия. Эти взаимоотношения представлены на рисунке 21.5.1. Активно-добровольная эвтаназия имеет место, когда человек, желая смерти, добровольно осуществляет это решение, например, страдающий неизлечимой болезнью принимает препараты или использует иные средства, ускоряющие смерть. Если вспомнить определение  Рис. 21.5.1. Взаимоотношение между эвтаназией и самоубийством (KelleherM.J. etal., 1998) суицида, то между ним и этой формой эвтаназии почти нет различий — за исключением фактора неизлечимой болезни. Естественно, возникает проблема, является ли он настолько весомым, чтобы этих людей рассматривать как отдельную категорию. Пассивно-добровольная форма характеризуется тем, что человек, зная о грозящей смерти, перестает пользоваться продлевающими жизнь средствами, например убирает кислородную подушку, понимая, что он не сможет дышать. Эта форма также имеет сходство с суицидальным поведением. Активно-принудительная форма возникает, если некто, например, группа врачей, принимают решение за человека и действуют в направлении ускорения его смерти, например, если он физически в силу болезни или инвалидности не способен принять соответствующее решение. Наиболее известным случаем в этом отношении была смерть английского короля Георга V в 1936 году от рук его врача лорда Доусона, который не поставил в известность родственников, министров и своих коллег, но предупредил средства массовой информации. В этой форме нельзя не обнаружить сходства с гомицидом (убийством), и возникает проблема, насколько она близка к нему, могут ли неизлечимые инвалиды, умирающие в силу определенных действий врачей, рассматриваться как отдельная категория, по отношению к которой они допустимы. Пассивно-принудительная форма характеризуется тем, что некто, без согласия человека, принимает решение о прекращении поддержки жизнедеятельности, например, при пребывании человека в необратимой коме и наличии плоской электроэнцефалограммы врачи решают отключить аппараты, поддерживающие телесные функции. Канадская Ассоциация превенции суицидов называет это действие «милосердным убийством». Эта форма порождает немало этических проблем, но медицинская практика показывает, что при критических состояниях врачи к ней прибегают каждый день в разных странах мира. Ряд религиозных конфессий, например католическая церковь, санкционировали пассивную эвтаназию — в 1957 г. папа Пий XII отметил, что с согласия умирающего человека позволительно использовать современные наркотические средства, которые, уменьшая страдание, ведут к быстрой смерти. Вместе с тем, сохраняется большое противодействие активной эвтаназии, поскольку юристы различают действие, разрешающее человеку умереть (пассивное), и убийство (активное). На сегодня только в единственной стране мира — Колумбии — существует законодательство, делающее активную эвтаназию легальной. В особом положении находятся Нидерланды, где теоретически эвтаназия незаконна, однако законодательство 1993 года защищает врачей от уголовного преследования за ее осуществление, если (а) пациент испытывает непереносимую боль, (б) неоднократно в ясном сознании заявляет о желании умереть, (в) два врача согласны осуществить процедуру эвтаназии, (г) она согласована с родственниками и (д) об этой смерти соответствующим образом сообщается. В остальных странах она продолжает быть противозаконным деянием, однако опросы суицидоло-гов показывают, что в качестве таковой она применяется, по крайней мере, в Польше, Лихтенштейне, Японии, Австралии, Германии, Швейцарии, Бельгии, Канаде, Дании, Мексике, ЮАР и США. В этой связи в центре многочисленных дискуссий находится так называемый ассистир<ованный суицид (physicianassistedsuicide), по сути являющийся врачебной разновидностью активно-добровольной эвтаназии. Он состоит в действиях врача, обеспечивающего человека информацией или средствами для совершения самоубийства, например, прописывая или давая смертельные дозы лекарственных препаратов. В этой связи примечательны обстоятельства смерти Зигмунда Фрейда, последние годы жизни страдавшего раком. Он скончался в 3 часа утра 23 сентября 1939 года. За два дня до этого он напомнил своему домашнему врачу Максу Шуру об их давнем договоре: «Вы обещали мне не отказывать, когда придет мое время. Сейчас моя жизнь превратилась в сплошное мучение и больше не имеет смысла». Шур молча кивнул головой в знак согласия. Несколько мгновений спустя Фрейд произнес: «Расскажите об этом Анне». Шур вспоминает, что следующий раз, когда Фрейд находился «в агонии», он ввел ему подкожно 20 мг морфина, которые облегчили боль и вызвали глубокий сон. Через 12 часов инъекция была повторена, Фрейд, давно страдавший сердечной астмой, впал в состояние комы и заснул навсегда. Что можно сказать о намерениях Шура? Несомненно, он желал облегчить страдания своего учителя и выполнить данное ему когда-то обещание. Облегчение страдания, даже если известно, что оно сокращает жизнь, не является эвтаназией. Оно становится ею, если доктор намеревается вызвать смерть пациента. И в этой ситуации нам вряд ли удастся установить, как обстояли дела на самом деле. Сегодня наиболее известной фигурой в отношении ассистированного суицида является Джек Кеворкян, которого в Америке называют Доктор Смерть. Будучи по специальности патологоанатомом, он еще в 1958 году опубликовал ряд статей, в которых призывал безболезненно лишать жизни преступников, приговоренных к смертной казни, их тела использовать для научных опытов, а отдельные органы — для пересадок. Выйдя на пенсию, он получил известность тем, что стал способствовать смерти людей, обращавшихся к нему с просьбами облегчить страдания, вводя смертельные смеси лекарств, вначале — снотворных или наркотических для погружения в бессознательное состояние, а затем — курареподобных препаратов, парализующих дыхательную мускулатуру и вызывающих смерть. Поскольку ассистированный суицид более чем в трети штатов США является противозаконным, под угрозой уголовного наказания Кеворкян отказался от этой практики, но начал проводить активную кампанию по легализации ассистированного самоубийства в определенных обстоятельствах и впоследствии вернулся к тактике советов, каким образом следует покончить с собой. На сегодня он оказался Хароном, проводившим на тот свет более 130 человек. Четырежды его уголовное преследование оканчивалось ничем, поскольку ему удавалось убедить суд в том, что главной целью его деяний было облегчение боли неизлечимо больных. Только в марте 1999 года, после того, как ассистированная им смерть пациента с неизлечимой болезнью была показана по телевидению, он был вновь привлечен к ответственности и жюри присяжных констатировало: убийство второй степени. Наказание — пожизненное заключение. Тем не менее, в некоторых странах мира, например в Канаде и Нидерландах, растет число просьб об ассисти-рованном суициде. Недавние исследования общественного мнения показывают, что в поддержку эвтаназии высказываются 92% опрошенных в Нидерландах, 81% — в Австралии, 80% — в Великобритании, 76% — в Канаде и 57% — в США. А с июля 2000 года в Лондонском Музее Науки экспонируется устройство, изобретенное австралийцем Филипом Нитшке, для легального умерщвления больных. Оно включает в себя компьютер, который трижды спрашивает пациента, действительно ли он хочет умереть, и, если тот каждый раз отвечает согласием, то затем ему в предплечье вспрыскивается 100 мг водного раствора нембутала. Эти примеры сдвига общественного отношения объясняются увеличением числа пожилых людей, страдающих заболеваниями, ослабляющими умственные способности, ростом болезней, имеющих фатальный исход, таких как СПИД, а также новыми возможностями медицинских технологий поддерживать жизнь, несмотря на терминальную болезнь. После подтверждения смертельного диагноза люди также обращаются с такой просьбой. Другие, понимая, что неизлечимо больны, желают скорее умереть, чем искусственно поддерживать жизнь. Известен, например, случай Сью Родригес, жительницы Британской Колумбии, которая, страдая смертельным заболеванием, в 1993 году обратилась с просьбой о ассистированном суициде в Верховный Суд Канады. Впечатляет то, что ее просьба была отклонена большинством всего в один голос. Но несколько месяцев спустя, она все-таки «выиграла», найдя доктора, оставшегося неузнанным, который помог ей тихо закончить жизнь и прекратить невыносимую боль, от которой она страдала. Для того чтобы как-то решить проблему помощи неизлечимо больным, в США желание человека умереть стало оформляться в виде устного или чаще письменного прижизненного волеизъявления (завещания), юридическая сила которого признается все большим числом штатов. Это отражает признание права сознательных взрослых при неизлечимой болезни отказаться от систем жизнеобеспечения, а также освобождает профессионалов от возможной юридической ответственности. Однако легализация прижизненных завещаний не санкционирует асси-стированного суицида. Сегодня он как бы располагается между умышленным убийством другого, являющимся преступлением, и разрешением человеку умереть, что не является противозаконным. В этом поле и находится большинство случаев содействия смерти другого, для которых еще не выработаны окончательные законодательные и этические установленияI2. Основной вопрос, порожденный современной практикой эвтаназии-ассистированного суицида, звучит следующим образом: следует ли человеку, который одновременно (а) смертельно болен, (б) понимает, что его жизнь бессмысленна из-за непереносимой боли и/или утраты человеческого достоинства, и/или утраты возможностей жить, (в) активно и неоднократно просит о помощи в совершении самоубийства и (г) находится в трезвом уме и рассудке, не страдая от депрессии, помочь умереть? Спорным является отнесение неизлечимо больных в особую категорию, поскольку исследования показывают, что их суицидальные намерения имеют много общего с обычными самоубийствами. Поэтому в центре внимания профессионалов должны находиться прежде всего мероприятия по суицидальной превенции и интервенции. Как известно, большинство суицидентов чувствуют амбивалентность и меняют намерения до, во время или после совершения попытки, что, кстати, объясняет существенно меньшее число завершенных самоубийств по отношению к числу суицидальных попыток. Неизлечимо больные также меняют или, по крайней мере, откладывают фатальное решение. Эту возможность не следует упускать из вида. Это поддерживает опасения, что другие люди могут влиять на решение, направляя человека к эвтаназии или ассистированному суициду. 12 История знает культуры, в которых ассистированный суицид или его предшественники были правилом гуманности, и культуры, где они были одним из наиболее тяжких преступлений. Нет никаких оснований думать, что проблема ассистированно-го суицида в обозримом будущем найдет единое юридическое и этическое решение. В этом плане показательны дебаты Л.Хар-тмен (L.Hartman) и А.Мейерсон (A.Meyerson), прошедшие в Институте психиатрических служб (Вашингтон, октябрь 1997), и судьба разрешающих ассистированный суицид законов штатов Орегон, Вашингтон и Калифорния, где они практически не используются из-за общественного и политического сопротивления, но, тем не менее, недавно избиратели Орегона 60% голосов против 40% поддержали сохранение закона (Int. Herald Tribune, November 6, 1997), хотя в 1994 г. он был принят при соотношении «за» и «против» — 51% и 49%. Было бы неверно отрицать желание неизлечимо больных умереть или считать его только импульсивным результатом психического расстройства и т.п. Однако, подобно другим суицидам, это отношение двойственно, а поэтому есть шансы начать движение в сторону от самоубийства. Если считать, что неизлечимая болезнь является достаточным основанием для самоубийства и каждое выражение суицидальных намерений следует удовлетворять, это приведет к обесцениванию человеческой жизни и пренебрежению возможностями, которые могут сделать последние дни жизни значительными или, по крайней мере, приемлемыми. Неизлечимо больные выбирают самоубийство, поскольку считают жизнь невыносимой. Кроме медицинского лечения они продолжают нуждаться в удовлетворении обычных человеческих потребностей в помощи, общении или подтверждении собственной значимости. Работа с ними должна считаться приоритетной. Адекватное медикаментозное лечение и психотерапия способствуют снижению интенсивности телесной и психической боли. Развитие программ паллиативной помощи, например организация хосписов, способствуют улучшению качества жизни неизлечимо больных и не превращают суицидальные намерения в фатальную неизбежность последних дней жизни. Заботливая поддержка позволяет неизлечимо больным найти альтернативные решения и продуктивно жить до наступления смерти. Психологическое консультирование проблем эвтаназии или ассистированного суицида должно базироваться на психотерапевтических подходах В.Франкла. Он сравнивает суицидента с шахматистом, который, сталкиваясь с затруднением в игре, сметает все фигуры с доски на пол. Проблема не разрешена, она лишь упразднена. Этим игрок, так же как самоубийца, нарушает существующие правила шахмат или жизни. В.Франкл разделяет логотерапию смерти, смысла смерти в жизни и ограниченности человека. Логотерапия смерти. Смерть трагична и неизбежна. Каждый человек живет с осознанием реальности своего конца. Один из ключевых постулатов логотерапии состоит в том, что жизнь имеет безусловный смысл в любую минуту до самой смерти. Каждый момент означает новый прогресс в постижении смысла жизни. Однако его никогда нельзя достичь полностью — как в горах, где подъем на одну из вершин показывает, что есть еще более высокая. В случае полного постижения смысла жизнь теряет безусловную ценность, и это не дано человеку. Утрата возможности постигать означает смерть. Вместе с тем, момент смерти является ключевым для жизни, ее пиком, когда достигается максимальное постижение смысла. Поэтому эвтаназия или суицид являются противоестественными. Они не позволяют человеку умереть собственной смертью и, следовательно, не дают возможности придать жизни окончательный смысл и завершить интеграцию. Смысл же смерти как таковой недостижим и находится вне пределов возможностей человека. Однако смерть имеет смысл в жизни. Логотерапия смысла смерти в жизни. Частью смысла жизни является страдание и умирание. Без них она не становится завершенной. Именно поэтому жизнь делает осмысленной только смерть. Только перед лицом смерти человек постигает смысл жизни. Таким образом, по Франклу, придавая осмысленность человеческому существованию, смерть является позитивным процессом жизни. Отсюда следует важный постулат: ответственность человека в каждую минуту жизни, отсутствие которой делает его бесчувственным к смыслу. Гипотетическое бессмертие лишает его императива смерти, а поэтому является бессмысленным. Логотерапия ограниченности человека. Человек рождается и живет с сознанием своих пределов: перед поражением, страданием и необходимостью умереть, каждое мгновение преодолевая ограниченность, но ему не дано этого достигнуть. Именно ограниченность делает человеческую жизнь уникальной. Совершенства являются взаимозаменяемыми, несовершенство всегда единственно в своем роде. Если достигнуть совершенства, то дальше возникает экзистенциальный вакуум. Человек никогда не утрачивает смысл жизни, даже будучи ограниченным объективными обстоятельствами. Рекомендуемая литература Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти // Психология с человеческим лицом: гуманистическая перспектива в постсоветской психологии / Под ред. Д.АЛе-онтьева, В.Г.Щур. М.: Смысл, 1997. С. 177-200. Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001. Тищенко П. Д. Феномен биоэтики // Вопросы философии, 1992. № 3. С. 104-113. Франкл В. Доктор и душа / Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1997. Франкл В. Психотерапия на практике / Пер. с нем. СПб.: Ювента, 1999. Хайд Д., Блох С. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями / Этика психиатрии: Сб. статей. Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998. С. 185—200. Bulka R.P. Kevorkianism — Judaic and Logotherapeutic Reaction // Journal of Psychology and Judaism, 1995. № 2. V. 19. P. 127-145. Charleworth M. Bioethics in a Liberal Society. Cambridge: Cambridge University Press, Oaklegh, 1993. Hendin H. Seduced by death: Doctors, patients and the Dutch cure. New York: Norton, 1996. Kelleher M.J. et al. Euthanasia and Related Practices Worldwide / Crisis, № 3. 1998. V.19. P. 109-115. Rachels J. The End of Life. Oxford: Oxford University Press, 1986. Ringskog S., Wasserman D. Hastening The End of Life. History, Research and Cultural Swedish and International Debate on the Issue of Euthanasia. Stockhom: National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, 2000. Shenvin B.L. Euthanasia as a Halakhic Option // Journal of Psychology and Judaism, № 4. 1994. V. 18. P. 299—313. Yamahuchi M., Hellema H., Karcher H.L. Euthanasia around the World // British Medical Journal. 1992. V. 304. P. 7—9. |