Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
шую тревогу, отрицает реальность этой возможности. Дети, а нередко и многие подростки, совершая суицид, прямо не предусматривают смертельного исхода. В группе 13—16-летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и только 20% — в смерть как прекращение телесной и духовной жизни — свидетельствуют западные социологи. Тем не менее, последствия аутодеструктивных действий могут быть чрезвычайно опасными для их жизни. В отличие от взрослых у них отсутствуют четкие границы между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажирующим аутоагрессивным поступком. Это заставляет в практических целях все виды аутоагрессии у детей и подростков рассматривать как разновидности суицидального поведения. 2. Несерьезность, мимолетность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети объясняют попытки самоубийства. Этим обусловлены трудности своевременного распознавания суицидальных тенденций и существенная частота неожиданных для окружающих случаев. 3. Наличие взаимосвязи попыток самоубийств детей и подростков с отклоняющимся поведением: побегами из дома, прогулами школы, ранним курением, мелкими правонарушениями, конфликтами с родителями, алкоголизацией, наркотизацией, сексуальными эксцессами и т.д. 4. В детском и подростковом возрасте возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются иначе, чем у взрослых. Их сравнительная характеристика приведена в таблице 21.1.1. Суицидальное поведение у пожилых. Самоубийства пожилых людей и стариков также имеют возрастные особенности. Не случайно Э.Шнейдман задавался вопросом: «Суицид среди пожилых является вдвойне парадоксом. Откуда берется столь внимательное отношение к тому, как завершить жизнь, когда она и без того заканчивается? К чему спешить?» Пожилой возраст, как уже указывалось, является последним кризисом жизненного цикла, во время которого эго-идентич-ность человека сталкивается со множеством потерь и необходимостью постоянно приспосабливаться к ним при слабости адаптивных механизмов личности. Поэтому пожилые люди очень часто реагируют на утраты депрессивными состояниями. Основными факторами риска самоубийств в пожилом возрасте являются: (а) возраст и пол, (б) социальная изоляция, (в) семейное положение, переживание горя в настоящем, наличие поддержки значимых людей, (г) предшествующие попытки суицида, (д) состояние физического и психического здоровья, (е) наличие окружения с аналогичными факторами риска, например в домах для престарелых. Депрессии у пожилых характеризуются: фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Сниженная самооценка способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо влиять на них. С возрастом она усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Безнадежность, как считал К.Меннингер, проявляется в стойком желании умереть. Употребление алкоголя существенно усугубляет депрессию. Ее классические признаки — преобладание меланхолического настроения с колебаниями в течение дня — у пожилых встречаются реже. Депрессия часто скрывается за нарушениями сна, утратой жизненной энергии или отсутствием аппетита. В этом состоянии суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психическую боль, безнадежность и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок пожилых, в которых как преобладающий мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Те, кто кончают с собой в этом возрасте, устали от жизни и оставшиеся силы тратят на то, чтобы, пусть и в смерти, остаться хозяевами собственной жизни. По этой причине парасуициды у пожилых встречаются редко, а методы самоубийств отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью. Во время консультирования пожилые люди с суицидальными тенденциями нуждаются в том, чтобы были: (а) оказаны мероприятия по индивидуальной психологической поддержке, (б) приняты серьезность и реальность проблем, (в) своевременно определены признаки депрессии, (г) приняты меры по повышению их самооценки и социальной роли, (д) предприняты поиски (в форме отсылок или рекомендаций) улучшения уровня обыденной жизни. Рекомендуемая литература Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. Методические рекомендации по профилактике суицидальных действий в детском и подростковом возрасте. М.: МЦ СССР, 1978. Горская М.В. Диагностика суицидального поведения у подростков // Вестник психосоц. и психокоррекц. работы, № 1. 1994. С. 44-52. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. Новосибирск: Наука, 1990. Плюс минус жизнь / Сост. ЛА.Сладков. М.: Молодая гвардия, 1990. Полищук Ю.Н. О спорном понимании самоубийства как психологического явления // Вопросы психологии. № 1. 1994. С. 128-130. Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001. Три взгляда на случай Эллен Вест: Л.Бинсвангер, Р.Мэй, К.Роджерс // Моск. психотерапевтич. журн., 1993. № 3. С. 25-74. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М.: Смысл, 2001. Leenaars A.A., Wenckstern S. Suicide Prevention at school: The Art, the Issues, and the Pitfales / Crisis, 1999. № 3. V. 20. P. 132-142. Shneidman E. Definition of Suicide. Northvale, New Jersey; London: Jason Aronson Inc., 1994. Suicide over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment and Treatment of Suicidal Patients / S.G.Blumental, D.J.Kupfers (Eds.). Washington; London: American Psychiatric Press Inc., 1990. Suicide Prevention Toward the Year 2000//M.M.Silverman, R.W.Maris (Eds). New York; London: The Guilford Press, 1995. 21.3. Факторы, влияющие на суицидальное поведение, и группы риска Да, я не господин своей судьбы, а лишь нить, вплетенная в общую нить жизни! Но если я не могу ткать сам, то могу обрезать нить. Серен Кьеркегор «Афоризмы эстетика* При консультировании абонентов, предрасположенных к самоубийству, должны учитываться следующие факторы риска: (1) его предшествующие попытки; (2) суицидальные угрозы; (3) семейная история суицидов; (4) алкоголизм и наркомания; (5) эмоциональные расстройства; (6) неизлечимая или смертельная болезнь; (7) тяжелые утраты; (8) семейные проблемы; (9) финансовые проблемы. Кроме того, следующие группы риска: молодежь, пожилые люди, сексуальные меньшинства, заключенные в тюрьмах, военнослужащие, ветераны войн и военных конфликтов, врачи и представители некоторых других профессий — должны считаться имеющими повышенный суицидальный риск. Консультантам, сталкивающимся с этими факторами и группами, а также друзьям и близким следует остерегаться упрощенного подхода или поспешных заключений. Принадлежность к группе риска еще не означает склонности к суициду, поскольку не существует одной причины самоубийства. Тем не менее, каждый из факторов должен быть принят во внимание, и особо бдительно следует относится к их сочетанию или существованию в течение длительного времени. 1. Предшествующая попытка суицида Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным предиктором последующего ее завершения и доказательством намерений человека. Суицидальные попытки чаще всего совершаются молодыми людьми, в основном женского пола. От 10 до 40% впоследствии доводят дело до летального исхода. Статистические данные о соотношении попыток и летальных исходов обычно неполны, что не всегда позволяет оценить их реальное значение для региона или группы населения: считается, что на один завершенный суицид приходится 20—100 попыток. Большинство из них скорее являются «криком о помощи» или попыткой отложить решение невыносимой ситуации, чем проявлением прямого желания умереть. Тем не менее, почти у трети парасуицидентов отмечаются признаки депрессии, обусловленной критической ситуацией; у половины из них отмечаются расстройства невротического уровня. Некоторые превращают попытки в характерный стиль поведения, импульсивно возникающий в ответ на любую, даже незначительную, психотравматическую ситуацию. Разрешение кризиса у большинства приводит к снижению эмоциональных нарушений, враждебности и изоляции, повышению самооценки и улучшению отношений с окружением. Семьи парасуицидентов характеризуются так называемым «аномическим синдромом»: деструк-тивностью и хроническими конфликтами. Таким образом, эти люди отличаются множественностью проблем. В случае оказания помощи они часто сопротивляются или протестуют, далеко не всегда оставляют мысли о самоубийстве. Среди коррекционных подходов наиболее предпочтителен когнитивно-бихевиоральный. Немало суицидальных попыток не воспринимаются окружающими всерьез. Например, молодая девушка принимает упаковку снотворных таблеток с уверенностью, что попытка будет раскрыта. Или мужчина наносит себе порезы таким образом, чтобы избежать летального исхода. Семья и друзья относятся с легкостью к этим поступкам, порой не замечая их вовсе, даже если человек, попытавшийся отравиться, будет детально осведомлять их или оправдывать свое поведение. Часто эти события вызывают раздражение: «Она просто хотела привлечь к себе внимание». Опыт работы с самоубийцами показывает, что к каждой суицидальной попытке следует относиться со всей серьезностью, какой бы безвредной и легкомысленной на первый взгляд она ни казалась. После первого неудавшегося парасуицида многие делают вывод: «В следующий раз я сделаю это лучше». И они вспоминают об этом обещании — особенно испытывая психический стресс или личностный хаос. 2. Суицидальная угроза Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Вначале угроза является бессознательным или полуосознанным призывом о помощи и вмешательстве. Если не находится никого действительно стремящегося помочь, то позднее человек может наметить время и выбрать способ самоубийства (см. табл. 21.3.1). Некоторые суициденты ясно и прямо говорят о своих намерениях: «Я не могу этого выдержать. Я не хочу больше жить. Я хочу покончить с собой». Часто высказывания являются скрытыми и замаскированными: «Вы не должны беспокоиться обо мне. Я не хочу создавать вам проблемы», «Я хочу уснуть и никогда не проснуться», «Скоро, очень скоро, эта боль будет уже позади», «Они очень пожалеют, когда я их покину», «Мне бы хотелось знать, где отец прячет ружье». Принимают ли эти опасные высказывания форму открытых заявлений или намеков — в любом случае они не должны игнорироваться. Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Для другого — длинные запоздалые письма или улаживание конфликтов с родными и близкими. Подросток принимается сентиментально раздаривать ценные личные вещи или расстается с предметами увлечений. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид. Таблица 21.3.1 Признаки, свидетельствующие о суицидальной угрозе
1 3. Ситуационные факторы Кризисная ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время происходит нечто очень важное как внутри, так и вокруг них. В этих обстоятельствах человек утрачивает позитивные перспективы или ориентиры, к которым следует стремиться. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными. В итоге под угрозой оказывается сама жизнь. Ситуационные факторы, способствующие самоубийству, детально исследованы американскими суицидоло-гами. По мере их значимости в развитии суицидального поведения выделяются следующие. А. Риск суицида является очень высоким у людей с недавно выявленной хронической прогрессирующей болезнью, в частности раком, рассеянным склерозом или СПИДом. Например, центры превенции суицидов в США в настоящее время регистрируют множество звонков от больных СПИДом, думающих о самоубийстве. И действительно, у них частота суицида оказывается катастрофической: от 200 до 700 завершенных самоубийств в различных штатах на 100 тыс. населения, что в десятки раз превышает по-пуляционный уровень. Кроме того, среди больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных растут запросы в отношении пассивной, активной эвтаназии или ассистирован-ного самоубийства. Фактор дальнейшего развития заболевания представляется более существенным для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Так, испытывающие хронические боли больные параличом со временем адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая постоянно приспосабливаться к неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему психическому страданию; в этих условиях ряд больных скорее совершают самоубийство, чем разрешают болезни поставить последнюю точку. В случае СПИДа дополнительную травматизацию оказывает социальная стигматизация больных, вызывающая хроническое эмоциональное напряжение и депрессивные расстройства. Б. Проблемы материального благополучия. Безработица часто затрагивает нечто большее, чем просто кошелек. Она, несомненно, приводит к конкретным сложностям (оплата жилья, содержание семьи и т.д.). Однако еще Э.Дюркгейм писал, что она серьезно влияет на чувство сплоченности человека и ведет к состоянию аномии. Под вопрос ставится не только профессиональная компетентность, но и смысл жизни. Безработица снижает самооценку человека, способствует депрессивным переживаниям. Постоянное напряжение ощущается в семейных отношениях, начинается злоупотребление алкоголем, что углубляет одиночество и отчуждение от близких. Будущее кажется неопределенным или не сулящим ничего хорошего, поэтому самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы. Изучение связи между безработицей и аутоагрессивным поведением не привело к получению простых и однозначных результатов. Более или менее устойчивой следует считать тенденцию к большей частоте суицидальных попыток у безработных по сравнению с общей популяцией или с работающими людьми. В. Со смертью любимого человека жизнь никогда не возвращается вспять. Разрушается привычный стереотип семейной жизни. Суициду, как правило, предшествует затяжное осложненное горе. В течение многих месяцев после утраты возникшая реальность отрицается. Появляются соматические или панические расстройства, охватывают чувство вины и апатия. Идеализация потерянного человека сосуществует с враждебным отношением к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается осознавать одиночество и пустоту в жизни, вызывающие невыносимую психическую боль. В этих условиях суицид кажется освобождением от нее или способом соединения с тем, кто навсегда ушел. Он может быть и наказанием за мнимые или реальные проступки, допущенные по отношению к ушедшему. Поэтому первый год после утраты является особенно подозрительным в отношении суицидальных действий. Г. В силу многих обстоятельств развод часто кажется событием более тяжелым, чем смерть. Распадается семья, которая, как считал Э.Дюркгейм, защищает жизнь. Исключение составляют разве что ранние браки, которые скорее усугубляют трудности молодых пар, чем их решают. Если человек умирает, то этому существуют рациональные («У него был рак») или религиозные объяснения («Бог дал, Бог взял»). При разводе разумные или сверхъестественные толкования лишены оснований. Они не удовлетворяют, поскольку в ситуацию вовлекаются дети, проблемы с опекой или воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Они оказывают глубокое психотравмирующее влияние на родителей и детей. При этом наиболее уязвимыми являются женщины, чей изменившейся семейный статус является фактором риска суицида, тогда как мужчины оказываются более толерантными к разводу или вдовству5. Эти серьезные кризисные ситуации (болезнь, экономические неурядицы, смерть близких или развод) часто превосходят возможности защитных механизмов человека. Таким образом, ситуационные факторы часто способствуют суицидальным поступкам. |