Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
I. Этап суицидальных тенденций. Они являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить. Суицидальные тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе осуществляется превенция суицида, то есть его предотвращение на основании знания психологических или социальных предвестников. Как замечал Э.Шнейд-ман, унция профилактики, несомненно, стоит фунта лечения. Задача массовой профилактики состоит в обучении населения тому, что суицид — не признак сумасшествия, что существуют различимые и распознаваемые признаки самоубийства и что помощь доступна многим. II. Этап суицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки. Под суицидальной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по не зависящим от человека обстоятельствам (своевременное оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не было доведено до конца. Самоповреждения, впрямую не направленные на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий (шантаж, членовредительство или самоповреждение, направленное на оказание психологического или морального давления на окружение для получения определенных выгод), носят название пара-суицида. Парасуициды обычно не предусматривают смертельного исхода, но можно «переиграть», придя к нему. Суицидальные тенденции могут также привести к завершенному суициду, результатом которого является смерть человека. На этом этапе осуществляется процедура интервенции. Она представляет собой процесс вмешательства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения и заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе. Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства. Это самое важное условие, без которого остальные усилия психотерапии и методы оказания помощи оказываются недейственными. Однако форма поведения человека в это время отражает индивидуальный подход к самоубийству, что позволяет выделить ряд личностных стилей суицидентов. 1. Импульсивный: внезапное принятие драматических решений при возникновении проблем и стрессовых ситуаций, трудности в словесном выражении эмоциональных переживаний. 2. Компульсивный: установка во всем достигать совершенства и успеха часто бывает излишне ригидна и при соотнесении целей и желаний с реальной жизненной ситуацией может привести к суициду. 3. Рискующий: балансирование на грани опасности («игра со смертью») является привлекательным и вызывает приятное возбуждение. 4. Регрессивный: снижение по разным причинам эффективности механизмов психологической адаптации, эмоциональная сфера характеризуется недостаточной зрелостью, инфантильностью или примитивностью. 5. Зависимый: беспомощность, безнадежность, пассивность, необходимость и постоянный поиск посторонней поддержки. 6. Амбивалентный: наличие одновременного влияния двух побуждений — к жизни и смерти. 7. Отрицающий: преобладание магического мышления, в силу чего отрицается конечность самоубийства и его необратимые последствия, отрицание снижает контроль над волевыми побуждениями, что усугубляет риск. 8. Гневный: затрудняются выразить гнев в отношении значимых лиц, что заставляет испытывать неудовлетворенность собой. 9. Обвиняющий: убежденность в том, что в возникающих проблемах непременно есть чья-то или собственная вина. 10. Убегающий: бегство от кризисной ситуации путем самоубийства, стремление избежать или уйти от психотравмирующей ситуации. 11. Бесчувственный: притупление эмоциональных переживаний. 12. Заброшенный: переживание пустоты вокруг, грусти или глубокой скорби. 13. Творческий: восприятие самоубийства как нового и привлекательного способа выхода из неразрешимой ситуации. III. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается от момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций, иногда характеризующихся цикличностью проявления. Этот этап охватывает состояние психического кризиса суицидента, признаки которого (соматические, психические или психопатологические) и их выраженность могут быть различными. На этом этапе осуществляются поственция и вторичная превенция суицидального поведения. Поственция является системой мер, направленных на преодоление психического кризиса и адресованных не только выжившему суициденту, но и его окружению. Вторичная превенция заключается в предупреждении повторных суицидальных попыток. Формы проявления и методы реализации суицидального поведения являются разнообразными, иногда довольно странными и запутанными с точки зрения определения истинной причины смерти. Иллюстрацией может служить наиболее необычное самоубийство 1994 года, случившееся в США. 23 марта 1994 г. судебно-медицинский эксперт осмотрел тело некоего Рональда Опуса и установил, что его смерть наступила вследствие огнестрельной раны головы. Погибший прыгнул с крыши десятиэтажного здания, намереваясь совершить самоубийство — он оставил предсмертную записку о своем намерении. В то время, как он, падая, находился на уровне девятого этажа, его жизнь была прервана убившим его выстрелом из окна. Ни стрелявший, ни падавший не знали, что на уровне восьмого этажа была установлена сетка для подстраховки мойщиков окон, так что Опус так или иначе не смог бы совершить самоубийство тем способом, которым намеревался. Обычно человек, который действительно собирается совершить самоубийство, в конце концов достигает своей цели, хотя механизм может оказаться не таким, как планировалось. То, что Опуса застрелили на пути к верной смерти, очевидно, не изменило бы причину его смерти с суицида на убийство. Но тот факт, что его суицидальное намерение не было бы успешным, заставил эксперта предположить, что речь идет об убийстве. В комнате на девятом этаже, откуда был произведен выстрел, находились пожилой мужчина и его жена. Они ссорились, и он грозил ей пистолетом. Он был настолько возбужден, что, нажав на курок, не попал в жену, а пуля, улетев через окно, поразила падающего Опуса. Когда человек намеревается убить субъекта А, а убивает при этом субъекта Б, то он считается виновным в убийстве последнего. Но когда это обвинение было предъявлено, пожилой мужчина и его жена заявили, что ни один из них не знал, что пистолет был заряженным. Мужчина показал, что у него была давняя привычка угрожать жене во время ссор незаряженным пистолетом. Таким образом, у него не было намерения убивать ее, поэтому преднамеренное убийство Опуса, по-видимому, было несчастным случаем. То есть пистолет оказался заряженным случайно. Дальнейшее расследование обнаружило свидетеля, который видел, как примерно за 6 недель до этого фатального случая сын престарелой пары заряжал пистолет. Оказалось, что пожилая дама отказала ему в финансовой поддержке, и тот, зная склонность отца к периодическому использованию пистолета для угроз, зарядил его, ожидая, что отец застрелит мать. Теперь случай превращается в дело об убийстве этим сыном падавшего Рональда Опуса. Но далее вскрылась еще одна примечательная особенность, наверняка наиболее пикантная в описываемом случае. При продолжении расследования оказалось, что сын, он же Рональд Опус, необычайно переживал свою неудачу в попытке подстроить смерть матери. Это обстоятельство и заставило его прыгнуть с крыши десятиэтажного дома 23 марта и оказаться убитым предназначавшейся для матери пулей. Судебный эксперт закрыл дело как самоубийство. Однако существуют общие черты, свойственные всем без исключения самоубийствам. Они были впервые описаны американским суицидологом Э.Шнейдманом (1985). 1. Общая цель всех суицидов — поиск решения. Суицид не является случайным действием. Его никогда не предпринимают бессмысленно или бесцельно. Он является выходом из затруднений, кризиса или невыносимой ситуации. В этом смысле ему свойственна своя непогрешимая логика и целесообразность. Он является ответом, причем единственно доступным, на труднейшие вопросы: «Как из этого выбраться? Что делать?» Цель каждого суицида состоит в том, чтобы найти решение стоящей перед человеком проблемы, вызывающей интенсивные страдания. Чтобы понять причину самоубийства, следует знать проблемы, решить которые он был предназначен. 2. Общей задачей всех суицидов является прекращение сознания. Общая практическая задача суицида состоит в полном прекращении потока сознания невыносимой боли, что представляется решением болезненных жизненных проблем. Отчаявшемуся человеку приходит в голову мысль о возможности прекращения сознания в качестве выхода из ситуации. Этому способствуют душевное волнение, повышенная тревога и высокий летальный потенциал — три составные части суицида. После этого возникает инициирующая искра и разворачивается активный суицидальный сценарий. 3. Общим стимулом при суициде является невыносимая психическая (душевная) боль. Если прекращение сознания — это то, к чему стремится суицидент, то невыносимая психическая (душевная) боль является тем, от чего он убегает. Детальный анализ показывает, что суицид легче всего понять как сочетанное движение в направлении прекращения потока сознания текущей жизни от душевной боли и невыносимого страдания. Никто не совершает суицида от радости; его не может вызвать состояние блаженства. Боль всегда угрожает жизни, и, если она не связана с телом, угроза существования исходит от боли эмоций, то есть из сознания человека. Поэтому психическая боль есть, как писал Э.Шнейдман, мета-боль, боль от осознания боли, душевное страдание или мучение личности. Когда человек ее чувствует, его инт-рапсихическая реальность становится невыносимой. В клинической суицидологии хорошо известно, что если снизить интенсивность страдания, даже незначительно, то человек сделает выбор в пользу жизни. 4. Общим стрессором при суициде являются фрустри-рованные психологические потребности. Суицид не следует понимать как бессмысленный и необоснованный поступок — он кажется логичным совершающему его человеку на основании логических предпосылок, образа мышления и сосредоточенности на определенном круге проблем. Он является реакцией на его фрустрирован-ные психологические потребности. Суицид предпринимается, если они не реализованы или не удовлетворены. Встречается множество бессмысленных смертей, но никогда не бывает безосновательных самоубийств. Если удовлетворить фрустрированные потребности, то суицид не возникнет. 5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность—безнадежность. В суицидальном состоянии доминирует чувство беспомощности—безнадежности: «Я ничего не могу сделать (кроме совершения самоубийства), и никто не может мне помочь (облегчить боль, которую я испытываю)». Приведем пример посмертной записки американской писательницы Вирджинии Вульф: «Я определенно чувствую, что снова схожу с ума... И на этот раз нам этого не выдержать. Я точно не выздоровлю... Так что то, что я совершаю, кажется мне лучшим из того, что можно предпринять... Я не могу больше бороться. Я знаю, что наношу вред твоей жизни, что без меня ты мог бы работать... Я не могу читать... Ты был таким терпеливым и невыразимо добрым со мной... Всему причиной была я, а твоя доброта давала определенность. Я не могу и дальше портить твою жизнь. Я не думаю, что два человека могли бы быть счастливее нас с тобой». Часто считается, что враждебность является основной эмоцией при суициде. Это утверждалось еще в 1910 г. во время знаменитого заседания Психоаналитического общества в Вене, впервые обсудившего самоубийство с научной точки зрения. Достаточно вспомнить точку зрения З.Фрейда на суицид. Гнев, как и другие сильные эмоции, например стыд или вина, встречаются во время суицида, однако за ними всегда находится базисное чувство внутренней опустошенности, беспомощности—безнадежности4. 4 Любое обобщение (в этом, собственно, и состоит главное его свойство) представляет собой фигуру, оставляющую в фоне множество индивидуальных особенностей и отличий. Сравнение разных теоретических интерпретаций такого обобщенного гешталь-та рискует завести в тупик или привести к конфликту теорий. Растет ли чувство безнадежности из вызванной чем-то либо кем-то душевной боли, или душевная боль возникает в ответ на переживание безнадежности попыток совладать с жизнью, или обращенный на себя гнев вызван чувством собственного бессилия перед своим состоянием («Я не больная — я просто сволочь», — сказала мне пациентка на высоте обострения монополярной депрессии), или суицидент беспомощен перед лицом собственной враждебности, или... — это как раз то, что приходится выяснять в каждом конкретном случае, хотя беспомощность—безнадежность в нем определенно присутствует. Эта генерализованная эмоция проявляется смятением и тревогой. Известно, что при работе с человеком в душевном смятении с явными суицидальными тенденциями нецелесообразно использовать увещевания, разъяснительные беседы, порицание или оказывать давление: это либо неэффективно, либо даже усиливает суицидальные тенденции. Снижение их интенсивности достигается непрямым воздействием путем уменьшения эмоционального напряжения. Психотерапевт или консультант в отношении пациента в этой ситуации играет как бы роль опекуна, защищая его интересы и благосостояние. Целью вмешательства становится снижение давления травматических жизненных обстоятельств, вызывающих у человека эмоциональное напряжение. Основным принципом терапии является следующий: чтобы уменьшить интенсивность суицидальных тенденций, следует снизить эмоциональное напряжение. 6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность. З.Фрейд в свое время открыл примечательную истину. Деятельность психики человека не подчиняется законам формальной логики, по которым А не есть В. Нечто, например, в его чувствах одновременно является А и не-А. Один и тот же человек может нам одновременно нравиться и не нравиться. Можно в одно и то же время любить и ненавидеть, например супруга или ребенка. У нас часто возникают два противоположных мнения по одному вопросу. Типичным для самоубийства становится состояние, когда человек одновременно пытается перерезать себе горло и взывает о помощи, причем оба эти действия являются истинными и непритворными. Амбивалентность представляет собой наиболее типичное отношение к суициду: чувствовать потребность совершить его и одновременно желать (и даже планировать) спасение и вмешательство других. Психотерапевт обычно использует ее в целях помощи с тем, чтобы, опираясь на нее, удержать человека в жизни. 7. Общим состоянием психики является сужение когнитивной сферы. Суицид далеко не всегда бывает проявлением психоза, невроза или психопатии. Его отличительной особенностью является преходящее сужение сознания с ограничением использования аффективных и интеллектуальных возможностей. Сознание становится «туннельным»; варианты выбора поведения, обычно доступные сознанию человека, резко ограничиваются. Состояние паники доводит сознание до дихотомического мышления: либо какое-то особое (почти волшебное) разрешение ситуации, либо прекращение потока сознания; все или ничего. В свое время именно это привело к самоубийству Эллен Вест, знаменитую пациентку Людвига Бинсвангера. Варианты выбора сужаются до альтернативы. При этом системы поддержки личности, например значимые люди, не столько игнорируются, сколько не помещаются в рамки «туннельного» сознания. Следовательно, любая попытка спасти или помочь должна обязательно учитывать патологическое сужение когнитивной сферы суицидента. Важно противодействовать именно сужению мыслей суицидента, стремясь раздвинуть психические шоры и увеличить варианты выбора, тем самым устраняя суицидальную альтернативу. 8. Общим действием при суициде является бегство (агрессия). Оно отражает намерение человека уйти из зоны бедствия. К его вариантам относятся, например, уход из дома или семьи, увольнение с работы или дезертирство из армии. В этом ряду поступков суицид является предельным, окончательным бегством. Поэтому следует различать безобидное для жизни как таковой желание уйти, например, из семьи и потребность покончить со всем навсегда. Смыслом самоубийства является радикальная и окончательная смена декораций; действием, приводящим к этому, становится бегство. Его можно предотвратить, закрывая выходы — например отбирая у человека пистолет — или путем уменьшения силы потребности человека в уходе из жизни. 9. Общим коммуникативным актом при суициде является сообщение о намерении. Э.Шнейдман считает, что наиболее интересным результатом ретроспективного изучения психологических аутопсий в случае самоубийства является обнаружение явных признаков его приближения почти в каждом случае. Люди, намеревающиеся совершить суицид, испытывая к нему амбивалентное отношение, тем не менее сознательно или безотчетно подают сигналы бедствия: жалуются на беспомощность, взывают о поддержке, ищут возможности спасения. Обычно эта ситуация напоминает театр двух актеров, составляющий важную часть суицидальной драмы. Человек обычно информирует окружающих о грядущем самоубийстве не враждой, яростью или уходом в себя, а именно сообщением о своих намерениях. Печально, что это сообщение далеко не всегда бывает услышано. Сегодня достаточно известны как вербальные, так и невербальные признаки этого сообщения, и своевременное их распознавание является незаменимым способом превенции суицидов. 10. Общей закономерностью суицида является его соответствие общему стилю поведения в жизни. При столкновении с самоубийством поначалу сбивает с толку то, что оно является поступком, которому нет аналогов и прецедентов в предшествующей жизни человека. И тем не менее, ему можно найти глубокие соответствия в стиле и характере поведения человека на протяжении его жизни. Необходимо проанализировать состояния душевного волнения, способность переносить психическую боль, тенденции к суженному или дихотомическому мышлению, а также использовавшиеся парадигмы бегства. Это позволит посмотреть на суицидальное действие как на логическое завершение определенного жизненного стереотипа, который может быть доступен психотерапевтической коррекции. Для целей телефонного консультирования могут оказаться полезными некоторые общие особенности суицидального абонента (по Birtchnell, 1982): |