Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3

• Название: Телефонное консультирование 3 от научного редактора 3
• Анкор: Mokhovikov.doc
• Дата: 10.06.2018
• Размер: 2.11 Mb.
• Имя файла: Mokhovikov.doc
• Тип: Документы; #20172
• страница: 21 из 38

Глава 20. Кризисные состояния

20.1. Психология острого горя (утраты)

Время черных одежд! Но с печальной порою в споре Вишни — в самой поре! И о времени забывая, Мы ломаем цветущие ветки. Фудзивара-но Санэката-но Асон, японский поэт (ум. в 998 г.)

С переживанием горя телефонным консультантам приходится сталкиваться часто: они слышат абонента, потрясенного смертью близкого человека или тяжелой невозвратимой утратой кого-либо или чего-то, имев­шего для него важный жизненный смысл. Жизнь без утрат невозможна, и переживание связанного с ними горя является универсальным опытом человека, осоз­навая который он становится способным понимать ут­раты других. К утратам помимо смерти относятся дли­тельная разлука, прекращение отношений со значимы­ми людьми. Утраты бывают социальными (утрата работы или учебы), психическими и физическими (утрата со­ответствующих способностей или возможностей), ду­ховными или материальными. У детей, например, утрата животных или вещей часто приводит к горю. Для создания позитивных перемен в состоянии человека^ необходимы умение и знания психологии горя. Не слу­чайно, когда знаменитый советский психолог А.Н.Леонтьев спросил у философа М.Мамардашвили: «С чего начинается человек?», тот, не задумываясь, ответил: «С плача по умершему».

Горе рассматривается психологами с психоаналити­ческих, когнитивных или феноменологических позиций.

З.Фрейд относил его истоки к ранней оральной ста­дии, когда ребенок является наиболее зависимым и бес­помощным, в силу чего малейшая утрата, обычно свя­занная с матерью, вызывает витальный кризис. В 1919 году он писал: «Едва ли существует какая-либо иная область, где мышление и наши чувства с незапамятных времен изменились столь мало, а древнее под тонкими покровами сохранилось так хорошо, как в нашем от­ношении к смерти». Согласно К.Абрахаму, пережива­ние горя возникает в связи с «интроекцией объекта любви», и в упрямом протесте против реальности ут­раты образ любимого объекта в глазах скорбящего при­обретает все более яркие краски. Это оказывает защит­ное действие, поскольку утрата во всей своей необра­тимости постигается постепенно, шаг за шагом, к чему и сводится работа горевания.

Теория дифференциальных эмоций считает горе сложной структурой, включающей фундаментальные эмоции и аффективно-когнитивные взаимодействия. Ее создатель, К.Изард полагает, что ядром горя является страдание. Оно выполняет ряд функций: (а) сообщает, что человеку плохо; (б) побуждает предпринять дей­ствия для его уменьшения, устранения причины или изменения отношения; (в) облегчает сплочение людей внутри групп (семьи или общества).

Феноменология горя и его понимание как процесса стали объектом психологического исследования после появления ставшей классической работы американско­го психиатра ЭЛиндеманна «Симптоматология и работа острого горя» (1943), впервые описавшего его динами-КУ и разработавшего понятие «работа горя», о котором Упоминал еще Фрейд, описывая свой первый случай Анны О. в «Исследованиях истерии» (1895).

Горе характеризуется следующими проявлениями.

1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов, длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, при­падками удушья, учащенным дыханием и постоянной потребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время, и вновь стано­вятся особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пустоты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малейшее движение становится крайне тягостным и почти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психичес­кое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности созна­ния: возникает легкое чувство нереальности и ощуще­ние увеличения эмоционального расстояния, отделяю­щего человека от других людей.

2. Поглощенность образом утраченного. На фоне некоторой нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т.д. Такие состояния отличаются особой эмоциональной охваченностью, под влиянием которой может утрачи­ваться грань между переживанием и реальностью.

3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в предшествующих утрате событиях и поступках то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.

4. Враждебные реакции. В отношениях с людьми сни­жается или исчезает симпатия, утрачивается обычная теплота и естественность, нередко человек о происхо­дящем говорит с раздражением или злостью, выражает желание, чтобы его не беспокоили. Враждебность иног­да возникает спонтанно и оказывается необъяснимой для горюющих. Некоторые принимают ее за начало гря­дущего безумия. Другие стараются контролировать вспышки гнева, что удается далеко не всегда. Постоянные попытки держать себя в узде приводят к особой манерно-натянутой форме общения.

5. Утрата прежних, естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, чело­век становится непоседливым или совершает хаотичес­кие действия в поисках какого-либо занятия, но ока­зывается совершенно неспособным к простейшей орга­низованной деятельности. Со временем он по сути вновь осваивает круг повседневных дел. Пораженная горем одиночества в страшную эпоху сталинского тер­рора Анна Ахматова писала:

У меня сегодня много дела, Надо память до конца убить, Надо, чтоб душа окаменела, Надо снова научиться жить.

Эти повседневные дела, естественно, прежде всего теснейшим образом оказываются связанными с поте­рей. Горюющим очень часто приходится как бы заново «учиться» их делать, превозмогая переживание отсут­ствие смысла что-либо делать после случившегося.

6. Идентификация с утратой. В высказываниях и по­ступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его последнего заболевания. Как прави­ло, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом утраченного.

Таков поперечный срез состояния горя. Во времени ему свойственна динамика, прохождение ряда этапов, когда человек, как писал Э.Линдеманн, осуществляет «работу горя». Она требует физической и психической энергии: переживание включает не только выражение эмоций, но и активные действия. Человек и те, кто стре­мится ему помочь, деятельно участвуют в процессе горя. Цель «работы горя» состоит в том, чтобы пере-жпть его, стать независимым от утраты, приспособиться к изме­нившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.

Первым этапом является шоковое состояние. Оно раз­вивается сразу после утраты и длится от нескольких дней до месяца, сосуществуя с признаками следующего эта­па — переживания. Человек не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, происходящее вос­принимается как в тумане или во сне. Затем приходит неверие, что это могло произойти. Психологической за­щитой служат вытеснение и отрицание. Их вовлечение является естественным и полезным, поскольку помога­ет человеку постепенно освоиться со случившимся. К концу этапа шока после психической анестезии начи­нается страдание, свидетельствующее о начале пережи­вания, то есть «работы горя». О наступающем заверше­нии говорят элементы понимания и признания утраты, а также обстоятельств, при которых она произошла.

Далее следует этап переживания, являющийся в про­цессе горя наиболее интенсивным. Понимание и при­знание утраты достигает степени ясности факта. Риту­альные действия и другие конкретные события играют в этом важную роль. Страдание обычно достигает наи­большей силы и отличается разнообразием проявлений. Осознание приводит человека к чувству зияющей пус­тоты, которое возникло вследствие утраты, и необхо­димости совладать с ней. Попытки ее заполнения вы­ражаются в неоднократных возвращениях к происшед­шему и рассказах об обстоятельствах утраты. Затем человек уходит все дальше, возникают многообразные воспоминания о потере, о прошлом. Они не только способствуют пониманию утраты, но и приводят к идеализации и идентификации с ушедшим за счет вов­лечения механизмов вытеснения. Тем не менее, уход в прошлое характеризует начало принятия и интеграции опыта утраты.

Завершающий этап — стадия принятия (интеграции) утраты. «Работа горя» в это время состоит в возвраще­нии к реальности через преодоление психического стра­дания, идей самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней. Принятие утраты не исключает того, что укоры совести, чувство вины мо­гут быть длительными. Постепенно исчезает враждебное отношение к окружающим. Сохраняются воспоминания о прошлом, которые существенно снижают эмоцио­нальное напряжение.

Начинается освоение своего нового места в мире, а энергия переключается на отношения и занятия, не связанные с утратой.

В реальной жизни динамика этапов горя не бывает линейной, они скорее напоминают накладывающиеся друг на друга циклы. Эта закономерность отражена на рисунке 20.1.1.

Рис. 20.1. Динамика проявления этапов горя
Хотя сама последовательность (шок — переживание — принятие) типична и, следовательно, предсказуема, эти этапы не следуют строго один за другим и часто перекры­вают друг друга. Переживание горя представляет собой индивидуальный процесс, и характерные признаки этапов могут сосуществовать в различных сочетаниях, создавая уникальные возможности для позитивных изменений.

Осложненное горе возникает, если описанное течение переживания замедляется, приостанавливается или появ­ляются сложности с интеграцией утраты и приобретени­ем нового опыта. При осложненном горе могут появляться элементы психопатологии, например галлюцинации, де­персонализация, витальная депрессия, а естественные проявления горя достигают необычной интенсивности или «застывают» во времени. Осложненное горе присталь­но изучалось школой психоанализа еще со времен Фрей-Да, который в работе «Печаль и меланхолия» (1917) ука­зывал на возникновение в состояниях скорби «галлюцинаторного психоза желаний»: приписываемая объекту утраты яркость красок разрастается до степени галлюци­наций. В этой связи позднее Отто Ранк и пережившая смерть сына Мелани Кляйн говорили о появлении «двой­ника» утраченного объекта любви. Поскольку возможность получения реальной обратной связи с объектом отсут­ствует, ее недостачу восполняет яркий, нередко устраша­ющий внутренний образ, приобретающий черты двой­ника. Примечательны исследования Волкана (1981) и Боулби (1983) о патологическом переживании горя и значении «связующего объекта» {linking object).


К осложненному горю приводят: (а) внезапная или неожиданная утрата, (б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение, (в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зави­симости, породившие отчаянную тоску, (г) множествен­ные утраты на протяжении незначительного времени, (д) отсутствие систем поддержки личности или жизне­обеспечения.

Необходимо проявлять осторожность, определяя ос­ложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена. Но, если миновало несколько лет или при­знаки горя существенно мешают в жизни, тогда сле­дует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10—15% горюющих. К его признакам, которые не все­гда сами по себе специфичны, можно отнести следую­щие. После утраты полностью меняется стиль жизни или привычки, возникает сильная тенденция избегать людей и виды активности, которые связаны с привычным сти­лем жизни. Отождествление достигает степени принятия даже тех черт или форм поведения ушедшего, к кото­рым ранее относились отрицательно. Появляется страх умереть от той же самой болезни. Человек не может зас­тавить себя посетить кладбище и принять участие в ри­туалах или, наоборот, полностью поглощен этой дея­тельностью. Алкоголь или седативные средства употреб­ляются в больших количествах. Появляются навязчивые мысли об утрате и ее деталях, ушедший превращается в «святого» или, наоборот, в «исчадие ада». Разговоры ве­дутся так, как если бы человек был жив или утрата толь­ко что случилась. При разводах иногда возникает фик­сация на чувстве мести. Постоянно ощущается безнадеж­ность, бессмысленность существования, человек утрачивает способность радоваться, выполнять ежеднев­ную работу или устанавливать отношения с людьми. Существует несколько форм осложненного горя:

1. Хроническое горе. При этой, наиболее частой, фор­ме переживание горя носит постоянный характер, и интеграция утраты не наступает. Среди признаков пре­обладает тоска по человеку, с которым существо­вала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интен­сивные переживания.

2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или не­сколько признаков горя искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего чувства вины и гнева, об­разующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий его. Выход может достигаться через эйфорические состоя­ния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.

3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются со­стояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и склады­ваться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.

4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невоз­можным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тре­воги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежед­невную жизнь. Весьма характерно возникновение мыс­лей о самоубийстве и его планирование.

5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоци­ональные проявления, но затем «работа горя» прекраща­ется. В дальнейшем новая потеря или напоминание о пре­жней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда — город).

6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.

В некоторых случаях течение горя, в том числе и ослож­ненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (см. гла­ву 20.2), например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.

Что делать с абонентом в состоянии острого горя? Самое важное — это активное выслушивание с готов­ностью принять и облегчить его чувства и переживания. Советы или наставления оказываются непродуктивны­ми. Абоненту следует дать возможность полностью вы­разить свои чувства и оказать поддержку симпатией и добротой. Необходимо быть с ним, чтобы он знал, что его переживания являются естественными и он не оди­нок. Эмпатическое понимание со стороны консультан­та является эффективным на всех этапах процесса горя, поскольку способствует интеграции опыта утраты. Со­беседник может неоднократно возвращаться к актуаль­ным переживаниям или различным деталям утраты: эффективность помощи будет во многом зависеть от степени терпения в ходе эмпатического выслушивания. Скорость принятия утраты у разных людей различна. Помня об этом, следует определить по основным при­знакам стадию, в которой находится собеседник, а так­же предполагаемую скорость «работы горя». Горюющий не может увеличивать ее произвольно, поэтому, ис­пользуя эмпатию, необходимо идти вместе с ним, по возможности, скорее. И если в горе нужно «снова на­учиться жить», то, образно говоря, консультанту от­водится роль принимающей роды акушерки.

Если позволяет состояние собеседника, имеет смысл работать вместе над исследованием проблемы. В этом процессе очень важным становится факт утраты. Иссле­дование приводит к обсуждению понятия смерти. В этом контексте продуктивным становится упоминавшийся тезис М.Мамардашвили: «Человек начинается с плача по умершему», дающий огромные коррекционные воз­можности для работы с собеседником.

Жизнь полна разнообразных событий и явлений. Она описывается языком жизни. Смерть не может быть ее событием, находясь «по ту сторону», и потому прин­ципиально не определима. У нас просто нет языка смер­ти. Она присутствует в жизни в качестве символа. Он, как считал М.Мамардашвили, может быть событием жизни, став «обостренным чувством сознания». Он пи­сал: «Нельзя жить, если жизнь не освещена тем осо­бым напряжением, что сопутствует переживанию смер­ти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека» (Мамардашвили, 1991. С. 5). Поэтому конечной целью работы с собесед­ником является превращение острого горя в это «обо­стренное чувство сознания»1.
1 Собственная смерть не может быть эмпирическим пережива­нием человека, если, конечно, не учитывать данные широко известных работ об умирании (Моуди и др.), но смерть другого человека становится событием моей жизни. Именно с этим ра­ботает телефонный консультант. То, о чем говорит автор, ста­новится уместным и возможным на отдаленных этапах, когда работа горя в основном закончена и человек способен перейти от переживания утраты к осмыслению своих собственных отно­шений с жизнью и смертью. Рассуждения автора чрезвычайно важны для внутренней работы самого консультанта, ибо непро-работанное им отношение к смерти может прорываться в работе с абонентом, нередко искажая или блокируя ее. Именно оно может «уводить» консультанта в чересчур поспешные сократи­ческие диалоги о смерти, к которым абонент еще не готов и воспринимает их как равнодушие, непонимание, отвергание.
Для этого в телефонном диалоге абоненту необходима помощь в создании его личной конструкции переживания горя. Среди проче­го, в ней необходимо учитывать, что человек не мо­жет пережить смерть как событие жизни и сталкивает­ся с ней только в виде символа.

В заключение консультирования следует работать с со­беседником над интеграцией опыта потери. Она достига­ется разработкой индивидуальной стратегии переживания горя и исследованием предлагаемых жизнью новых воз­можностей. Следует рассмотреть горе как процесс лично­стного роста абонента и способствовать укреплению на­дежды, скрывающейся в имеющихся системах поддерж­ки человека. Важной задачей является переключение его энергии на новые отношения и занятия.

Средневековый мыслитель М.Экхарт писал: «Заметь­те себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству — это страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Хри­стом прибывают в величайшей горести. Страдание горь­ко, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ни­чего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда» (Экхарт, 1991. С. 66).