Итоговый зачет. Тема 1 Организация стоматологической службы, виды и уровни стоматологической помощи
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Тема 5 1 Виды повреждений ЧЛО. Клиника повреждения мягких тканей и костей челюстно- лицевой области. Классификация по этиологическому фактору 1 Производственные травмы 2 Непроизводственные травмы 2.1. бытовая травма – 90% результат ударов и 10% - падения и других факторов. 2.2. транспортная травма ЧЛО, характеризуется множественностью разрушения кожи и костных структур. 2.3. уличная травма, происходит во время ходьбы (легкий характер ушибов и ран). 2.4. спортивная травма, возникает во время тренировок и соревнований  Ссадина возникает при нарушении целостности поверхностных слоев кожи, не требующих наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба. Объективно: Ссадины – наличие ранения поверхностного слоя кожи или СОПР, точечные кровоизлияния, гиперемия. Дифференцируют от царапин. Отличительный симптом – тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи. Лечение: обработка антисептиком. Ушибы - возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом. Повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома. Дифференцируют от гематомы при заболеваниях крови. Рана может быть: - поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка); - глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов); - проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух); - с дефектом или без дефекта тканей; - с повреждением (или без) костной ткани; - резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей. Лечение: холод в первые двое суток, затем тепло для рассасывания гематомы. Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная. Колотая рана имеет входное отверстие маленького размера или глубокий узкий раневой канал. Рана умеренна или обильно кровоточит. Глубина проникновения зависит от длины оружия и приложенной силы. Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов. Рубленая рана – глубокое и широкое повреждение, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжелым острым предметом. При ранении тупым предметом – края широкой раны имеют дополнительные разрывы (трещины). В глубине раны могут находиться костные осколки, в случае повреждения костей лица. Рваная рана имеет неровные разволокненные края, зияет, возможно наличие лоскутов. Кровоизлияние в окружающей ткани и их отслойка. Наносится тупым предметом. Укушенная рана имеет неровные края, напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или дефекта тканей с наличием отпечатков зубов. Кровотечение умеренное. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щек. Огнестрельная рана - многообразие объясняется их характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с полостью рта, носа. Особенности ПХО в ЧЛХ ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; окончательная хирургическая обработка раны в специализированном учреждении; края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; узкие раневые каналы полностью не рассекаются; инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают; раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны. При ушивании ран на боковой поверх. лица, в подчел. области вводят дренажи. При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы. При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей. При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. Принципы лечения. Перед началом лечения нужно остановить кровотечение. Прикладывают стерильную марлевую повязку. Если в течение нескольких минут кровотечение сохраняется, срочно обращайтесь к врачу. Обработка антисептиком. Р-р марганцовки, перекиси водорода и фурацилина. На порезы на щеке или вокруг рта наложить швы. Эти места постоянно находятся в движении. Чтобы рана затянулась без рубца, нужно максимально сократить срок регенерации тканей. Для этого существуют специальные мази и кремы. Вывих зуба — изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой. Этиология: механическое воздействие, при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания пищи. Неполный вывих зуба — изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы. Клиника: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение. Лечение - сохранение зуба. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами - когда зуб уже укрепился в неправильном положении. Вколоченный вывих зуба - внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка. Клиника: боли, «укорочение» коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. Лечение: выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение). Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами. Удаление зуба с последующей реплантацией — возвращением зуба в его лунку. Удаление зуба с последующим протезированием. Полный вывих зуба — полное выпадение зуба из альвеолы. Клиника: объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена. Перелом зуба - повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей. Различают: - переломы неполные (без вскрытия пульпы): трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки в зоне эмали; краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина; - переломы полные (со вскрытием пульпы) — открытые и закрытые: шейки зуба; корня; верхушки корня. Клиника: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков. Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома. А. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовывают острые края коронки. Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом. B. При значительных разрушениях зубы удаляют. Вывих нижней челюсти — патологическое состояние, суть которого заключается в смещении суставной головки со своей анатомической позиции. Причина связана с резким движением самой челюсти или сильнейшим внешним воздействием на нее. Расстройство может развиться самостоятельно. Симптомы: невозможность открыть или закрыть рот, невнятность речи, повышенное слюнотечение, смещение подбородка и сильнейший болевой синдром. Первая помощь - вправление вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов врача. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей. 2 Переломы нижней челюсти. Механизмы получения, классификация, клиника, дифференциальная диагностика. Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Классификация: По локализации: A) - односторонние; - двусторонние; Б) - одиночные; - двойные; - множественные; B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда): срединные (в области резцов); ментальные (в области клыка и премоляров); в области моляров; в области угла челюсти (открытые и закрытые). - переломы в области ветви челюсти (закрытые): мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки); венечного отростка; собственно ветви (продольные или поперечные). По характеру перелома: A) - полные; - неполные (субпериостальные); Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный; Г) - изолированные; - сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей). В зависимости от направления щели перелома: А) - щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; - под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; - параллельно к горизонтальной оси тела челюсти (переломы в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков НЧ); Б) - линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти; - несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти; В) - с наличием зуба в щели перелома (в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная или верхушечная часть); - при отсутствии зуба в щели перелома. Механизмы получения: Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах. Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Клиника: боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечения из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. При осмотре: наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоподтеки), наличие изменений прикуса, смещение средней линии в сторону перелома, ограничение амплитуды движений. Симптом непрямой нагрузки - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Лечение - антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают. Первичная иммобилизация. При ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. 3 Переломы скуло-орбитального комплекса. Клиника, дифференциальная диагностика. Клиника: наличие болей в области костей носа, челюстей, орбиты, скуловой кости, мягкотканных структур лица; изменения со стороны прикуса; наличие областей нарушения чувствительности на лице; кровотечение из носа; нарушение зрения. Необходимо дифференцировать кровотечения из челюстно-лицевой области от выделения спинномозговой жидкости, которая может быть в виде ринореи или отореи. При клиническом обследовании переломов скулоорбитального комплекса дополнительно к симптомам, характерным для переломов скуловой кости, выявляются следующие симптомы: 1) диплопия; 2) наружная или внутренняя офтальмоплегия; 3) стойкие нарушения чувствительности в зоне иннервации II ветви тройничного нерва, которые не купировались без оперативного лечения. Наличие выраженных посттравматических коллатеральных отеков и гематом часто затрудняет определение костных ступенек в области орбиты, скуловой кости. Для переломов скулоорбитального комплекса характерно наличие костных ступенек в области всех мест соединения скуловой кости с прилежащими костями. При клиническом осмотре определяются костные ступеньки по нижнему краю орбиты, скулолобному шву, скулоальвеолярному гребню, скуловой дуге. Диагностика: 1) рентгенографию; 2) мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ); 3) конусно-лучевую компьютерную томографию. 4 Переломы верхней челюсти. Механизмы получения, классификация, клиника, дифференциальная диагностика. Это повреждение кости с нарушением ее целостности. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Классификация: Огнестрельные I. По направлению и глубине раневого канала: сквозное (поперечное, косое, продольное); слепое; касательное. II. По характеру повреждения: 1) без значительного дефекта мягких и костных тканей; 2) со значительным дефектом мягких и костных тканей; 3) непроникающие; 4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп; 5) со смещением отломков. III. По функциональному признаку: 1) без нарушения функций; 2) с нарушением функций: а) речи, жевания, глотания; б) дыхания, слуха; в)зрения. 2) Неогнестрельные (классификация по Лефор, есть еще Вассмунда) Нижний (линия перелома над альвеолярным отростком и твердым небом, через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух) Суборбитальный, средний - Линия перелома через корень носа по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью Суббазальный, верхний - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов и скуловую дугу I. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. 1. Переломы тела верхней челюсти: - односторонние (сагиттальные), - типичные (по классификации Лефор, Вассмунда), - комбинированные, - атипичные; 2. Переломы отростков верхней челюсти: альвеолярного, лобного, небного. 3. Оскольчатые переломы (тела и отростков). II. СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: - с черепно - мозговыми повреждениями; - с повреждениями других костей; - с ранением мягких тканей. III. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: А - ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.); Б - поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.). Клиника: нарушение формы лица и состояние прикуса, наличие кровоподтеков или кровотечений, удлинение и уплощение средней зоны лица, симптом очков (кровоизлияние в клетчатку век, возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер), ликворея (проба двойного пятна, симптом носового платка). синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка, скуловой синдром - понижение чувствительности, крепитация, симптом ступеньки, нарушение прикуса, + симп Малевича (звук треснувшего горшка, возникающий при постукивании по зубам на поврежденной стороне), Герена (боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки). Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости. При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка. 5 Первая помощь пострадавшим с переломами костей лицевого скелета. Транспортная иммобилизация. Устранение ОДН и ОССН, местно — холод. Обезболивание 1—2 мл 2% р-ра промедола или любого другого наркотического анальгетика. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. С целью профилактики асфиксии, на этапе эвакуации больной транспортируется в положении лежа на боку в специализированное лечебное учреждение. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке — пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение. Временная транспортная иммобилизация проводится при помощи пращевидной повязки (при переломе нижней челюсти), теменно-подбородочной или пращевидной повязки (при переломе верхней челюсти). Различают первичную хирургическую обработку раны (ПХО) - это первая по счету обработка огнестрельной раны. Вторичная хирургическая обработка раны - это второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при развившихся в ране осложнениях воспалительного характера, несмотря на проведенную первичную хирургическую обработку ее. В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают: - раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения); - отсроченную ПХО (проводится до 48 часов); - позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения). 6 Виды хирургического и ортопедического лечения переломов костей лицевого скелета, показания к выбору методики. При переломе нижней челюсти - репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом. Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 недель. Может быть применен остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому ее надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 недель. При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает. Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удается, для ее закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы (металл с памятью формы). Перелом Лефора II. Перелом Лефора III Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом. Переломы костей, образующих стенки глазницы - нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых аутотрансплантатов. Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции. 7. Осложнения переломов костей лицевого скелета. Уход и питание больных и реабилитация больных. Осложнение переломов нижней челюсти: более или менее выраженные нарушения чувствительности нижней губы; невралгические боли, трудно поддающиеся лечению; для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного. Осложнения перелома костей средней трети лица: истечение ликвора из носа, иногда верхняя челюсть остается смещенной назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса. Осложнения при переломе стенки глазницы: вследствие изменений объема глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики. Чаще в первые 3 суток после операционного периода доза жидкости составляет 30 мл/кг массы тела. При раневой инфекции – 70-80 мл/кг массы тела раненого. Парентеральное питание. Питательные среды включают раствор глюкозы, аминокислоты, витамины В и С, альбумин, электролиты. Заживление раны: реополиглюкин, 0,25% р-р прокаина, Рингер ЛОка, трентал, контрикал, протеолитические ферменты. |