Итоговый зачет. Тема 1 Организация стоматологической службы, виды и уровни стоматологической помощи
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Тема 4 1 Понятие об особенностях возникновения и течения неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Этиология и патогенез. Возбудитель фурункулов и карбункулов – чаще золотистый стафилококк, реже стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки. Патогенез фурункулов и карбункулов имеет много общего. На неповрежденной коже здорового человека постоянно имеются непатогенные стафилококки; встречаются и патогенные формы, но клинически они себя не проявляют, потому что неповрежденный роговой слой эпидермиса в результате постоянного шелушения удаляет микрофлору с поверхности кожи. Выделяемое железами кожи сало, содержащее свободную жирную кислоту, а также выделяющийся пот обладают антимикробными свойствами благодаря кислой реакции. Положительным фактором является также антагонизм между постоянно присутствующими на коже микроорганизмами и попадающими на нее извне. Однако в целом защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды. При снижении общей реактивности организма создаются благоприятные условия для повышения патогенности микрофлоры, инфицирование кожи и развитие в ней гнойничков, фурункулов и карбункулов. Особенно это наблюдается при несоблюдении санитарно-гигиенического режима, загрязнении кожи, выдавливании угрей и гнойников, переохлаждении или перегревании организма. Предрасполагающими факторами могут быть различные общие заболевания (диабет, авитаминоз и т. д.). У больных с сахарным диабетом фурункулез протекает очень тяжело и длительно. При появлении фурункула, и особенно при повторных фурункулах, всегда следует подумать о наличии у больного диабета. Большое значение имеет также локализация воспалительного очага в зависимости от топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Наиболее опасными являются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, носогубной борозды, углов рта. Выделение их в отдельную группу обусловлено особой тяжестью клинического течения. Фурункулы, особенно карбункулы в области нижней губы, подбородка, могут быть в ряде случаев не менее опасными. Фурункулы и карбункулы лица занимают одно из ведущих мест среди острых неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и встречаются в среднем у 15% пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии. За последние 20 лет число больных с этой патологией по России увеличилось в 4 раза; они относятся к опасным для здоровья и жизни пациентов воспалительным процессам. 2 Фурункул - этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и предлежащей клетчатки, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, в основном стафилококков. Возбудителями фурункулов и карбункулов чаще всего являлись монокультуры стафилококка (золотистый, реже эпидермальный). Патогенез. Наиболее опасными - фурункулы, располагающиеся в средней зоне лица. Воспалительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами в области сальной железы и волосяного фолликула - пустула. Вглубь кожи по ходу волосяного фолликула - формируется гнойно-некротический стержень. Развивается ишемия, а по периферии разливается воспалительная инфильтрация. В дальнейшем кожа над ним перфорируется, и стержень открывается во внешнюю среду. Если его удается удалить, рана заполняется грануляциями и эпителизируется с образованием акне. При выдавливании гнойника разрушаются микроциркуляторное русло и инфекционное содержимое гнойника при разрушении оболочки попадает в кровеносное русло. Клиническая картина. Зуд, жжение в области образовавшегося фурункула. На стадии формирования гнойно-некротического стержня усиливается инфильтрация тканей, окружающих пустулу. Кожа в этой области резкогиперемирована, конусообразно возвышается. Волосок выпадает, кожа лизируется и открывается гнойно-некротический стержень. Пальпация этой области резкоболезненна. Появляются симптомы интоксикации. Температура до 37,5-38,0 °С. Вскоре после того как в области головки некротического стержня начинает выделяться гной, стержень может самостоятельно отторгнуться.Явление флюктуации при абсцедировании. Диагностика. Чаще процесс переходит в стадию абсцедирования. При этом в окружающей подкожно-жировой клетчатке развивается гнойное воспаление, клетчатка подвергается гнойному расплавлению, и формируется абсцесс. Локализация процесса на лице (в области верхней губы и носогубной складки, в подглазничной области) считается опасной, так как в случае развития тромбофлебита, инфицированная кровь возвращается в кавернозный синус с развитием менингита и менингоэнцефалита. В запущенных случаях возникают тяжелые внутричерепные осложнения в виде воспаления кавернозного синуса, мозговых оболочек и вещества мозга. Профилактика фурункулов заключается в соблюдении гигиены кожи лица, правильном лечении угрей и гнойных фолликулитов. 3 Карбункул - этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких расположенных рядом волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку. Чаще всего локализуется в области нижней губы и подбородка. Этиология и патогенез карбункула те же, что и у фурункула. Клинически состояние средней тяжести или тяжелое. Они жалуются на постоянную рвущую, пульсирующую боль в области очага воспаления, сильную слабость, озноб, холодный пот. Температура до 39°С. При локализации карбункула над собственно жевательной мышцей развивается воспалительная контрактура II-III степени. Он плотный, резкоболезненный. Кожа над ним резкогиперемирована, напряжена, в складку не собирается. На перфорированной коже определяют головки нескольких гнойно-некротических стержней. При абсцедировании определяют флюктуацию, в области головок некротизированных стержней может выделяться гной. Значительно выражен коллатеральный отек. Лечение. В серозной стадии воспаления при фурункуле (лечение в поликлинике) назначение сульфаниламидных препаратов в качестве а/б средств и диклофенака (десенсиб., противовоспалительным и аналгез.). Для стимуляции иммунной системы - природные адаптагены, как маточное молочко (Апилак). Местное лечение - проведение 2-3 новокаиновых блокад в окружности очага с инфильтрацией тканей 10-25 мл смеси 0,5% раствора прокаина (Новокаина) с а/б, нитрофуралом (Фурацилином) и наложением компрессов с бальзамическим препаратом. Лечение абсцедирующего фурункула и карбункула (стационар). Хирургическое лечение заключается - вскрытие линейным либо крестообразным разрезом под местным обезболиванием с премедикацией по всем правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии, с обязательным удалением некротизированного стержня. Некоторые авторы рекомендуют вскрывать фурункулы и карбункулы под местными новокаиновыми лимфотропными блокадами 0,5% раствором новокаина, вскрывать и дренировать прилежащие к ротовой полости фурункулы со стороны слизистой оболочки полости рта. При вскрытии карбункула разрез проводят через всю толщу пораженных тканей, выполняют некрэктомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ; необходимо создать контрапертуры между разрезами после вскрытия каждого гнойного очага с установкой сквозных марлевых дренажей, пропитанных лекарственными препаратами для местного лечения. После вскрытия применяют марлевые дренажи и повязки, пропитанные синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями, многокомпонентными мазями на гидрофильной основе. Рану ежедневно промывают антисептическими растворами, протеолитическими ферментами (Хлорофиллиптом, Диоксидином). Обрабатывать формирующийся рубец гелями Контрактубекс. Физио лечение - гипотермия в сочетании с ультрафиолетовым облучением, обкалывание гемоновокаином вокруг гнойника, ультравысокочастотное и сверхвысокочастотное облучение. При осложнении фурункула флебитом лицевой или угловой вены больным назначают антикоагулянты; на место инфильтрации накладывают повязки с гепариновой мазью. При тромбофлебите выполняют хирургическое вмешательство - рассечение в центральной части и по ходу инфильтрированной вены с наложением дренажа и мазевой повязки. Профилактика фурункулов, карбункулов заключается в соблюдении гигиены кожи лица, правильном лечении угрей и гнойных фолликулитов. 4 Рожистое воспаление - этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Рожистое воспаление - инфекционное заболевание, которое характеризуется локальным серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистой оболочки, лихорадкой и интоксикацией. Возбудителем является гемолитический стрептококк группы А. Факторы: очаги хронической стрептококковой инфекции на фоне сенсибилизации организма, в особенности при снижении общих и местных факторов, переутомление, переохлаждение, стресс и др. Входными воротами является кожа. Классификация рожистого воспаления По степени выраженности местных проявлений: Эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезногеморрагическая. По тяжести течения инфекционного процесса: легкая; средней тяжести; тяжелая форма. По характеру локализации местных проявлений: Локализованная; блуждающая; метастатическая В зависимости от кратности заболевания Первичная; повторная; рецидивирующая В течении заболевания выделяют три основных периода: инкубационный период, период клинических проявлений, выздоровление. Начинается остро, в первые сутки преобладают симптомы интоксикации. Эритематозная форма характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, четко ограниченной от близлежащих тканей, имеется отек и инфильтрация. При пальпации кожа в области воспаления горячая, резко болезненная, напряженная. Границы очага воспаления четкие, в виде зубцов или языков огня. Гиперемия наиболее часто появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болью, отек при надавливании не исчезает. Кожа в области эритемы приподнята и имеет фестончатый вид. Микроскопически - серозное воспаление дермы. Спустя некоторое время появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Таким образом, возникает эритематозно – буллезная форма. При эритематозно-гемолитической форме на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фиброзно-геморрагическое отделяемое и появляются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезногеморрагической формы рожистого воспаления, потом пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина. Рожистое воспаление усложняется развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитов, даже сепсисом. В результате облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и возникает лимфостаз. Дифференциальная диагностика проводится с полиморфной экссудативной эритемой, опоясывающим лишаем, простым пузырьковым лишаем, красной волчанкой, сифилисом, микробной экземой, дерматитами, сибирской язвой. Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации, характера локальных проявлений. В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее, дезинтоксикационное и местное лечение. Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар. Профилактика состоит из мероприятий, направленных на предотвращение передачи инфекции от больных окружающим людям, ликвидации входных ворот. При рецидивах эффективна бицилинопрофилактика. Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожистое воспаление. 5 Заболевания ВНЧС и слюнных желез - этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика 1. Неартикуляционные заболевания: 1.1. Бруксизм 1,2. Болевой синдром дисфункции 1.3. Контрактуры жевательных мышц 2. Артикуляционные заболевания: 2.1. Воспалительные (артриты) 2.2. Невоспалительные: 2.2.1. Внутренние нарушения 2.2.2. Остеоартрозы: - не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные) - связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные) 2.3. Анкилозы 2.4. Врожденные аномалии 2.5. Опухоли Дисфункция ВНЧС - это нарушение нормальной их деятельности, сопровождающееся изменениями объема и направления смещений н/ч и спектром других симптомов - болями и "шумовыми явлениями" при движениях (кардинальным симптомом дисфункции, которые проявляются в виде хруста, трения, крепитации, у больных с нарушением внутрисуставных отношений), нарушениями жевания, головными болями, ощущениями заложенности уха. Феномен триггерных точек – гиперраздражительность в этой области вследствие сенсибилизации афферентных нервных волокон пораженной мышцы. Чаще всего к дисфункции приводят: нарушение прикуса, в т.ч. и вызванные ошибками в протезировании; дистония и заболевания жевательных мышц; нарушение положения и смещения внутрисуставного диска; нарушение состояния связок, фиксирующих диск к суставной головке и капсуле сустава. Наиболее характерным проявлением дисфункции ВНЧС является нарушение экскурсии н/ч: ограничение открывания рта; смещение н/ч в сторону при открывании рта; ограничение закрывания рта. К числу основных жалоб относят: - боль; "шумовые явления" в области ВНЧС; - затруднения при откусывании и пережевывании пищи; - чувство усталости и стягивания в зоне жевательных мышц; - ощущение заложенности уха; - боль и смещение н/ч в сторону. Окклюзионно-артикуляционного синдром –этиология это снижающийся прикус; дистальный сдвиг нижней челюсти; деформация прикуса; ошибки в протезировании; преждевременные контакты; одновременное отсуствие жевательных зубов. Жалобы: На боль, хруст, щелканье, смещение н/ч, на частичное блокирование в суставе при движении н/ч, на боль: тупая постоянная, или острая, кратковременная, локальная, либо разлитая с иррадиацией в ухо, висок, в позадиушную область, область шеи. Лечение ВНЧС: (предпочтительнее консервативное, а не хирургическое) - медикаментозное лечение; - мануальную терапию (вправление диска см. ниже); - физиотерапию; - массаж; - миогимнастику - ортопедическое устранение окклюзионных нарушений. Миогенный характер боли – анальгетики, спазмолитики, транки, магнитотерапия, миогимнастика. Артрогенный - вправление диска с проведением медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Другие группы препаратов: 1 - регулирующие функции ЦНС и ВНС (тетразепам, милнаципран, флуоксетин). 2 - влияющие на обменные процессы и репаративные процессы в костной ткани, улучшающие внутрикостное кровообращение, оптимизирующие минеральный гомеостаз (остеотен альфа - токоферол, венорутон, троксевазин, пентоксифиллин, никошпан). 3 - активирующие анаболические процессы в хряще, стимулирующие метаболизм хондроцитов (структум; артепарон; артривит; хондро; хондро+нимулид). 4 - ликвидирующие метаболический ацидоз и оптимизирующие синтез сократительных белков (кокарбоксилаза, фосфотиамин, бенфотиамин, токоферол). Внутренние нарушения ВНЧС
Лечение внутренних нарушений: миогимнастика, репозиционные шины, физио, хирургические методы при тяжелых случаях. Методика впавления нижней челюсти: отвести вниз с помощью пальца второй руки введенного по преддверию рта к вершине головки н/ч. Можно предварительно произвести блокаду двигательных ветвей по Берше-Дубову или П.М.Егорову. Заболевания слюнных желез: реактивно-дистрофические (сиалозы) Болезнь Микулича – увеличение (припухание) слюнных и слезных желез, на фоне лимфоматоза или гранулематоза. Протекает медленно, постепенное уплотнение желез. На сиалограмме при болезни Микулича отмечается резкое сужение выводного протока околоушной слюнной железы. Лечение – лучевая терапия. Синдром Гужеро-Шегрена - сухость глаз (ксерофтальмия), полости рта (ксеростомия), носа, носоглотки, нарушение секреторной функции желёз ЖКТ (гипацидный гастрит), сухость слизистой оболочки половых органов и явления полиартрита. Сначала сухость во во рту при разговоре, волнении, затем на постоянной основе. В поздней стадии появляются припухлость слюнных желёз и гнойные выделения из протоков. При осмотре полости рта можно обнаружить множественный кариес, гиперемию и эрозии слизистой оболочки. Лечение направлено на стимулирование секреторной функции слюнных желёз и проведение общеукрепляющей терапии. Витамины А, В2. воспалительные (сиалоадениты); Острые (первич, вторич) и хронические (неспецифицеские, спец., слюннокаменная болезнь). Острые – эпидемический паротит, гриппозный сиалоаденит. Стоматогенный путь распространения. Эпидемический паротит: инфекц. Заболевание. Появляются тянущие боли в околоушной области, шум в ушах, боль при жевании. При осмотре припухлость в области околоушной железы располагается подковообразно вокруг нижней дольки ушной раковины, она оттопыривается. 3 болезненные точки при пальпации: впереди козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Осложнения – орхит, нагноение, некроз слюнной железы. Лечение - уход за полостью рта, жидкая пища, согревающие компрессы на область железы. Для профилактики осложнений показано применение антибиотиков. Гриппозный сиалоаденит - припухлость быстро увеличивается, появляется значительный коллатеральный отёк, пальпируется инфильтрат деревянистой плотности в области пораженных желёз. Слюноотделения из поражённых желёз нет. У некоторых больных пораженная железа быстро абсцедирует и расплавляется, при этом из протока выделяется гной. В первые дни заболевания обнадёживающий эффект даёт применение интерферона (по 5 капель в каждую ноздрю через 2-3 часа). При вторичных силоаденитах применяют сухое тепло, соллюкс, для увеличения слюноотделения –диету, внутрь 4-6 капель 1% раствора хлористоводородного пилокарпина 2-3 раза в день (не более 10 дней). Внутрь назначают аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день, сульфаниламиды и десенсибилизирующие средства. При появлении плотного безболезненного инфильтрата показано назначение антибиотиков, внутривенно можно вводить трасилол. При нагноениях в области околоушной слюнной железы производят разрез под углом нижней челюсти, огибая его, длиной 4-6 см. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, околоушно- жевательную фасцию, затем раздвигают ткани слюнной железы тупым путём во избежание повреждения лицевого нерва. Рану дренируют до отхождения некротизировавшихся участков железы. 3) травматические; 4) опухолевые; 5) опухолеподобные Хронические: 1) Хронический интерстициальный сиалоаденит. Патологоанатомически отмечается разрастанием стромы, она инфильтрирована, в поздней стадии гиалинизирована, образуются тяжи плотной фиброзной ткани. Клиника. Безболезненно появляется припухлость в области чаще околоушной или поднижнечелюстной слюнной железы. Во время обострения больных беспокоят несильные боли, иррадиирущие в ухо. Сиалография даёт возможность установить сужение всех протоков железы, они имеют чёткие и ровные контуры. 2) При паренхиматозном сиалоадените поражаются околоушные слюнные железы. Поражение концевых отделов железы: атрофические процессы, расширение междольковых протоков, пролиферация протокового эпителия, лимфоидная инфильтрация стромы. Клиника. Начало заболевания незаметно, выделение из протока пораженной железы прозрачной слюны с примесью хлопьев и комочков слизи. Возникают сильные боли в области железы и припухлость, повышается температура тела, кожные покровы могут быть покрасневшими и спаянными с железой, припухлость быстро увеличивается. Это обострение. На сиалограмме при хроническом паренхиматозном сиалоадените паренхима железы видна нечётко, нет изображения протоков IV-V порядка. 3) Для хронического сиалодохита характерно первичное поражение выводных протоков околоушной или поднижнечелюстной железы – главных и внутрижелезистых ветвей с неравномерным и значительным расширением. Самопроизвольное выделение большого количества слюны солоноватого вкуса, особенно при еде. Иногда во время еды беспокоят распирающие боли в области железы. На сиалограмме в ранней стадии заболевания видно неравномерное расширение протоков железы, они имеют чёткие контуры, паренхима железы остаётся неизменной. Лечение: при всех формах хронического сиалоаденита лечение направлено на восстановление функции железы, рассасывание воспалительных инфильтратов, нормализацию обменных процессов в железе и предупреждение обострений сиалоаденита. При склерозировании – применение рассасывающих веществ (раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день, начиная с 2% до 10%). Хронический сиалоаденит, возникший в результате проникновения в протоки или паренхиму железы возбудителей актиномикоза, туберкулёза, сифилиса, носит название специфического. Хронический калькулёзный сиалоаденит (слюннокаменная болезнь). Начало- коликообразные боли и припухлости в области слюнной железы при приёме пищи, которые быстро, через 20-30 мин, проходят. В области слюнной железы и по ходу её протоков появляются боли и припухлость, которые быстро нарастают. В начальной и в поздней стадии показано удаление камня, при необратимых изменениях в протоках и железе – удаление железы. Свищи околоушной слюнной железы и её протока возникают в результате ранения, реже как исход воспалительного процесса железы (слюнные камни, инородные тела, нагноения), иногда как результат гнойных и других процессов в области щеки и околоушно- жевательной области (флегмона, нома, сифилис, рак и др.). |