Ситуационные задачи по общей неврологии. Тема Центральный и периферический парез
 Скачать 227 Kb.
|
3. Дополнительные методы обследования?Задача 2. Больная 69 лет в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца. Однажды утром пожаловалась родственникам на плохое самочувствие, но не смогла конкретизировать свои жалобы. На вопросы отвечала невпопад и не всегда понятно. Обратились за медицинской помощью. При осмотре: больная в ясном сознании, растеряна, пытается объясниться, но речь больной непонятна, так как она "путает" близкие по звучанию слоги (например, "год" и "кот" "ба" "па" и др). Попытка выразить свои мысли письменно также безуспешна. Просьба повторить за врачом фразу или отдельные слова встречает у больной недоумение. Другие просьбы и инструкции врачей больная также не выполняет или выполняет неправильно. Выявляются легкая (до 4 баллов) слабость в правых конечностях, повышение рефлексов справа, утрата всех видов чувствительности на правой стороне тела. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 3. Больная 75 лет испытывает трудности в разговоре при подборе нужного слова. Впервые заметила подобные трудности около года назад, за это время они несколько усилились. В последние годы отмечает несколько повышенную забывчивость, что объясняет своим возрастом. Два года назад ездила в гости к старой подруге и с большим трудом нашла дорогу домой. После этого эпизода старается одна не уходить далеко. В последнее время вообще редко выходит из дома, так как в подъезде поставили новый кодовый замок, с которым пациентке сложно обращаться. При анализе речевого статуса обращает на себя внимание то, что пациентка старается избегать существительных, заменяя их местоимениями. Наиболее трудно больной "вспомнить" как называется тот или иной предмет, нередко она путает названия: например, говорит вместо "очки" "часы" и др. Подсказка первого звука сразу же помогает больной точно назвать предмет. Она может свободно повторять как отдельные слова, так и достаточно сложные фразы. Понимание простых фраз и команд не нарушено, грамматически сложная речь иногда вызывает некоторые трудности. Других изменений в неврологическом статусе нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 4. Больной 62 лет, длительно страдавший артериальной гипертензией, перенес несколько инсультов с относительно хорошим восстановлением двигательных нарушений. В течение последнего года отмечены неразборчивость речи, нарушение памяти, затруднения при самообслуживании. Больной отмечает, что ему бывает трудно четко произнести нужное слово. Также изменился также тембр голоса: он стал менее звучным. Все это приводит к тому, что окружающие его часто не понимают и переспрашивают. Больной часто поперхивается при еде. При осмотре: больной в ясном сознании, контактен, в месте и времени ориентирован правильно. Память на текущие и отдалённые события снижена; в целом, больной правильно выполняет предложенные задания, но выполняет их медленно, часто ошибается из-за снижения концентрации внимания. Больной пытается говорить развернутыми, грамматически правильно построенными фразами, но из-за нечеткости произношения речь не всегда понятна, создается ощущение "каши во рту". Голос тихий. Обращают на себя внимание малоподвижность мягкого неба при фонации, оживление глоточных рефлексов, симптомы орального автоматизма. Других неврологических нарушений нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 5. Больной 44 лет обратился с жалобами на снижение памяти. Страдает алкоголизмом, месяц назад после злоупотребления алкоголем остро развивается помрачение сознания с дезориентацией в месте и времени, сходящееся косоглазие, нарушение памяти на текущие события, шаткость и падения при ходьбе. В течение несколько дней состояние улучшилось, больной находится в ясном сознании, регрессировали глазодвигательные расстройства. Однако остаются выраженные нарушения памяти и неустойчивость при ходьбе. Поведение больного правильное. Достаточно подробно рассказывает о своем детстве и юности. Менее четкими оказываются воспоминания о событиях, непосредственно предшествующих болезни. Ничего не может рассказать о том, как он заболел. Речь больного правильна, нет апраксии и агнозии. При повторной беседе (на следующий день) больной не помнит, что уже знаком с врачом, затрудняется сказать, о чем они говорили накануне. Выявляются утрата чувствительности по типу «носок», отсутствие ахилловых рефлексов, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, усиливающаяся при закрывании глаз. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 6. Больная 64 лет обратилась к врачу с жалобами на нарушения памяти. Рассказывает, что ничего не может припомнить о том, что произошло накануне, начиная приблизительно от трех часов дня и до девяти вечера. Предшествующие события помнит хорошо. При обследовании неврологических расстройств нет, память и другие высшие психические функции не нарушены. Из беседы с родственниками известно, что вчера на фоне полного благополучия больная вдруг встревожилась, заявила, что ей нужно домой (хотя находилась дома), не могла вспомнить, как зовут ее близких, какой сейчас год и др. Объяснения близких воспринимала адекватно, однако через короткое время вновь задавала те же вопросы. Не могла ничего рассказать о своей жизни. Отчетливо осознавала болезненность своего состояния, просила вызвать врача, однако когда он приехал, очень удивилась. В беседе с врачом многократно через короткие промежутки времени спрашивала, как его зовут и по какому поводу он приехал. Около девяти часов вечера состояние нормализовалось, к больной вернулась память, за исключением событий острого эпизода. 1. Как расценить нарушение памяти? 2. Локализация поражения? 3. Прогноз заболевания? Задача 7. Больная 69 лет обратилась с жалобой на значительное ухудшение зрения. Незадолго до обращения была консультирована окулистом, был поставлен диагноз гиперметропия слабой степени. Однако ношение очков не привело к ощутимому улучшению. В беседе с больной выясняется, что из-за плохого зрения больная часто не узнает своих знакомых, что является поводом для обид. Вместе с тем больная свободно может читать без очков. Впрочем, читает она редко, поскольку "стало неинтересно". При осмотре выявлено выпадение правых полей зрения, других нарушений нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 8. Больной 56 лет обратился с жалобами на слабость и неловкость в правой руке, которые мешают при одевании и других произвольных действиях. Значительно ухудшился почерк. Одновременно отмечает, что стало трудно считать в уме, поэтому часто ошибается при расчетах в магазине. При осмотре: мышечная сила во всех конечностях достаточная, мышечный тонус обычный, координаторные пробы выполняет без очевидных нарушений, однако несколько замедленно и неуверенно. В то же время, больной совершенно не может показать правой рукой, как причесываются или как чистят зубы, при этом неправильно располагает воображаемую расческу или зубную щетку. Он также не различает собственные пальцы на правой руке, не может воспроизвести жесты врача, узнать на ощупь предметы, несмотря на сохранную тактильную и глубокую чувствительность. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 9. Больной 67 лет консультируется по настоянию родственников. По их словам, больной изменился в последнее время: стал менее общителен, утратил интерес к работе и семье, большую часть времени ничем не занимается, стал неопрятен в одежде, разучился открывать самостоятельно дверной замок и пользоваться бытовыми приборами. Сам активных жалоб не предъявляет. При обследовании: легко отвлекаем, время от времени всплывают побочные ассоциации, которые больной не контролирует, не может воспроизвести вслед за врачом серию последовательных движений: вместо серии "кулак-ребро-ладонь" больной стереотипно стучит кулаком по столу; других неврологических нарушений нет. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? Задача 10. У больной 63 лет, длительно страдавшей артериальной гипертензией, остро возникли слабость и онемение в левых конечностях. При обследовании выявлены выпадение левых полей зрения, парез нижней половины мимических мышц слева, девиация языка влево, отсутствие движений в левых конечностях, симптом Бабинского слева, утрата всех видов чувствительности на левой половине тела. Несмотря на отсутствие движений в левых конечностях, больная заявила, что здорова и собирается идти домой. Когда лечащий врач обратил внимание пациентки на паретичную конечность, больная заявила, что "это вообще не моя рука". При внимательном наблюдении за больной было обнаружено, что она не замечает людей или предметов, которые находятся слева от нее. 1. Неврологические синдромы? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные методы обследования? ТЕМА 11. ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Задача 1. Молодой человек 23 лет во время занятий спортом почувствовал внезапную сильную головную боль. После этого он потерял сознание, находился в бессознательном состоянии несколько минут и был доставлен в больницу бригадой «скорой медицинской помощи». При обследовании в больнице он возбужден, жалуется на сильные головные боли, тошноту, говорит, что его раздражает яркий свет. Со слов сопровождающих в машине скорой помощи отмечалась рвота. В неврологическом статусе обнаружена резко выраженная ригидность мышц шеи, в связи с которой больной не доводит подбородок до груди, определяются симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные обследования? Задача 2. Мужчина 55 лет во время физической нагрузки отметил внезапную сильную головную боль, была кратковременная утрата сознания. К врачам не обращался, принимал обезболивающие препараты, которые давали непродолжительный эффект. На восьмые сутки с момента начала заболевания в связи сохраняющейся головной болью родственниками доставлен в больницу. При обследовании выявляется ригидность мышц шеи, подбородок пациента не доводится до груди, определяется симптом Кернига с двух сторон. При люмбальной пункции получен ксантохромный ликвор, вытекающий под давлением 250 мм водного столба. При микроскопии ликвора после его центрифугирования в осадке выявляется большое количество эритроцитов. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Дополнительные обследования? Задача 3. У девушки 19 лет в течение нескольких дней отмечается подъем температуры тела выше 38 градусов, беспокоят нарастающие по интенсивности головные боли. Она лечилась в поликлинике по месту жительства с диагнозом «Острая респираторная вирусная инфекция» без эффекта. В связи с нарастанием головных болей больная доставлена в стационар. При обследовании больная вяла, лежит с запрокинутой головой, старается не открывать глаза, говорит, что не переносит яркий свет. Температура тела - 38,7 градусов, Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Кожные покровы влажные. В неврологическом статусе отмечается выраженная ригидность мышц шеи, которая не позволяет сгибать шею и приводить подбородок к груди, и двухсторонний симптом Кернига, других нарушений нет. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный диагноз? 4. Дополнительные обследования? Задача 4. У девочки 6 лет на 7-ые сутки эпидемического паротита отмечены подъем температуры тела до 39 градусов, сильная головная боль и многократная рвота. В связи с этим ребенок был доставлен в стационар. При осмотре в стационаре ребенок вял, жалуется на сильную головную боль. Температура тела - 39,4 градуса. В неврологическом статусе отмечается ригидность шейных мышц, невозможно привести подбородок к груди, выявляются симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. При люмбальной пункции получен ликвор, который слегка замутнен, вытекает под давлением 180 мм водного столба. При анализе ликвора число клеток равняется 431 в мкл., лимфоциты составляют 82% клеточного состава. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный диагноз? Задача 5. Больной 46 лет, находящийся на диспансерном учете в связи с легочной формой туберкулеза, в течение трех недель предъявляет жалобы на постепенно нарастающую головную боль, повышенную утомляемость, снижение аппетита. После этого у больного отмечено повышение температуры тела до 39,2 градусов. При осмотре в стационаре больной жалуется на сильные головные боли, невозможность смотреть на свет. В неврологическом статусе выявляются ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, других нарушений нет. При люмбальной пункции выявлен замутненный ликвор, вытекающий под давлением 290 мм. водного столба. При анализе ликвора число клеток равняется 456 в мкл, лимфоциты составляют 67% клеточного состава, содержание белка – 5 г/л., содержание глюкозы – 20 мг%. 1. Неврологический синдром? 2. Локализация поражения? 3. Предварительный диагноз? Задача 6. Больной 58 лет, страдающий гипертонической болезнью, перенес субарахноидальное кровоизлияние. После выписки из больницы чувствовал себя хорошо, вернулся к работе и полностью справлялся с профессиональными обязанностями. Спустя три месяца после выписки стал ощущать нарастающие по интенсивности и продолжительности головные боли, а также нарастающую шаткость при ходьбе. Головные боли усиливаются в ночное время и периодически сопровождаются тошнотой. В неврологическом статусе отмечается неустойчивость при ходьбе и в пробе Ромберга, апраксия ходьбы, других неврологических нарушений нет. При компьютерной рентгеновской томографии головного мозга выявлено симметричное расширение желудочковой системы. При осмотре глазного дна окулист обнаружил расширение вен, размытость границ дисков зрительных нервов, что расценил как «застойные диски зрительных нервов». 1. Неврологические синдромы? 2. Дополнительные обследования? 3. Патогенез неврологических нарушений? 4. Лечение? Задача 7. Молодой человек 27 лет в течение трех месяцев ощущает постепенно нарастающие головные боли. В течение последней недели на высоте головной боли возникает рвота. При осмотре предъявляет жалобы на головную боль распирающего характера, тошноту. В неврологическом статусе не выявлено парезов и других очаговых неврологических синдромов. При осмотре глазного дна окулист выявил расширение вен, размытость границ дисков зрительных нервов, что расценил как «застойные диски зрительных нервов». 1. Неврологический синдром? 2. Дополнительные обследования? 3. Лечение? Задача 8. Женщина 35 лет, страдающая правосторонним хроническим средним отитом, в течение недели отметила быстро нарастающие головные боли, которые нарастают в горизонтальном положении. Периодически возникает тошнота. В неврологическом статусе без четкой очаговой симптоматики. При осмотре окулиста обнаружены изменения, характерные для начинающегося застоя дисков зрительных нервов. 1. Неврологический синдром? 2. Дополнительные обследования? 3. Лечение? Задача 9. Мужчина 57 лет, злоупотребляющий алкоголем, в состоянии опьянения получил травму головы. При обследовании в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлялось. Сам больной предъявлял жалобы только на головную боль умеренной интенсивности. От дальнейшего обследования и лечения он категорически отказался и самостоятельно покинул стационар. Повторно больной доставлен в стационар бригадой «скорой медицинской помощи» через 3 суток. Со слов родственников после возвращения из больницы он жаловался на усиление головных болей, поводом для госпитализации послужило нарушение сознания. При обследовании в стационаре: кома, спонтанное дыхание сохранено, пульс – 58 ударов в минуту, артериальное давление – 140 /80 мм. рт. ст. Правый зрачок шире левого; реакция зрачка на свет справа отсутствует, слева вялая. В ответ на болевое раздражение возникают нецеленаправленные движения в правых конечностях, движений в левых конечностях нет. В левых конечностях тонус повышен по спастическому типу, оживлены сухожильные рефлексы, выявляется симптом Бабинского. 1. Неврологические синдромы? 2. Причина ухудшения состояния и нарушения сознания? 3. Дополнительные обследования? 4. Лечение? Задача 10. У женщины 76 лет выявлена опухоль правой височной доли. В неврологическом статусе отмечалось только оживление сухожильных рефлексов в левых конечностях. От предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. В течение 6 месяцев наблюдалась неврологом по месту жительства. Состояние начало ухудшаться за 3 суток до повторной госпитализации, появилась и нарастала слабость в левых конечностях. За 2 часа до поступления нарушилось сознание. При обследовании стационаре: сопор, на болевое раздражение пациентка открывает глаза, но в речевой контакт не вступает. Правый зрачок шире левого справа, реакция правого зрачка на свет отсутствует. В ответ на болевые раздражения возникают нецеленаправленные движения в правых конечностях, но они отсутствуют в левых конечностях. В левых конечностях тонус повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы оживлены, выявляется симптом Бабинского. 1. Неврологические синдромы? 2. Причина ухудшения состояния и нарушения сознания? 3. Врачебная тактика? |