Тема Методы исследования и оценки состояния здоровья детей и подростков
 Скачать 1.71 Mb.
|
|
Определение и цели изучения физического развития детей и подростков. Физическое развитие, как один из основных критериев здоровья, характеризуется интенсификацией ростовых процессов и их замедлением, наступлением половой зрелости и формирования дефинитивных размеров тела, тесно связано с адаптационным резервом детского организма, расходуемым на достаточно длительном отрезке онтогенеза. В антропологическом плане, физическое развитие понимается как комплекс морфофункциональных свойств, определяющих запас физических сил организма. В гигиенической трактовке, физическое развитие выступает как интегральный итог воздействия на организм факторов окружающей среды, отражающий комфортность его существования в этой среде. Причем, в понятие окружающей среды бесспорно вкладываются и социальные факторы, объединяемые понятием “образ жизни” индивидуума. Учитывая биологический характер понятия “физическое развитие”, последнее отражает и биологические факторы риска его отклонений (этнические различия). На сегодняшний день общепринятым определением физического развития следует считать следующее: “Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий, характеризующих процесс созревания и функционирования организма в каждый данный момент времени.” Данным определением охватываются оба значения понятия “Физическое развитие.” С одной стороны оно характеризует процесс развития, его соответствие биологическому возрасту, с другой - морфо-функциональное состояние. Физическое развитие детей и подростков подчиняется биологическим законам и определяет общие закономерности роста и развития организма:
Основными закономерностями роста и развития является:
Существуют два вида морфологических исследований процесса роста у человека: продольный и поперечный. Продольный (индивидуализирующий) и генерализирующий метод (поперечный), когда за короткий промежуток времени обследуются дети разных возрастов. В отличии от продольного генерализирующий метод не вскрывает индивидуальных различий в динамике роста, но позволяет выявить взаимосвязь морфологических и функциональных показателей, понять роль эндо- и экзогенных факторов в регуляции роста. Преимущество генерализирующего метода состоит в том, что он отражает признаки, характеризующие детей определенного поколения. Физическое развитие при этом рассматривается как очень сложное явление, связанное с многообразием социальных, экономических и географических факторов. Динамическое наблюдение над одними и теми же людьми носит название “лонгитудинального”. При изучении закономерностей роста таким методом можно ограничиться значительно меньшей группой детей, но при этом требуется затратить гораздо больше времени. Метод “продольного наблюдения” перспективен для усовершенствования организации медицинской помощи детям и конкретизации мероприятий по оздоровлению детей, находящихся под наблюдением детской поликлиники. Показатели физического развития и методика их исследования. Исследование физического развития детей и подростков является неотъемлимо составляющей их медицинского осмотра. Сроки проведения последних, регламентированы приказом МЗ РФ № 60 от 14. 03. 95 г. Периодические медицинские осмотры детей в детских учреждениях проводятся врачом-педиатром в единые сроки, зависящие от возраста детей: Периодичность осмотров осуществляется следующим образом: до 1 года - ежемесячно в последнюю пятидневку месяца; от года до 3-х лет - ежеквартально, с 20 по 30 марта, июня, сентября и декабря; от 3-х до 7-ми лет - 2 раза в год, с 20 по 30 мая и ноября; свыше 7 лет - 1 раз в год по постоянному графику с 1 сентября по 31 декабря. В подготовительных группах детских садов и у школьников медицинские осмотры всегда носят комплексный характер и проводятся бригадой врачей в составе педиатра, окулиста, отоларинголога, невропатолога, хирурга, стоматолога. Осмотр узкими специалистами детей в детских дошкольных учреждениях должен осуществляться не реже 1 раза в году по самостоятельному графику, а стоматологические осмотры с последующей санацией полости рта проводят 2 раза в год. Медицинскому осмотру детей в детских образовательных учреждениях должно предшествовать их антропометрическое обследование с оценкой степени физического развития, которое проводится медицинской сестрой. Проведение антропометрических исследований осуществляется согласно общепринятой унифицированной методике Арон-Славицкой. Объем обязательных антропометрических исследований дифферинцируется в зависимости от возраста ребенка: до 3-х лет - рост стоя, масса тела, окружность трудной клетки в покое, свыше 7 лет - рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки в покое, на максимальном вдохе и выдохе. Обследование проводится в первую половину дня, на ----------- ребенке, тщательно выверенным инструментарием, с соблюдением антропометрических точек, в комфортных условиях. Число освидетельствованных детей в течении рабочего дня не должно превышать 60-80 человек. Ведущими антропометрическими признаками, несущими оценочную информацию для установления степени физического развития ребенка, являются рост, масса тела и окружность грудной клетки в покое. Что касается включаемых в программу антропометрического обследования таких показателей, как окружность головы (у детей до 3-х летнего возраста) и грудной периметр на вдохе и выдохе (у школьников), то они несут нетерапевтическую информацию и к оценке степени и гармоничности физического развития отношения не имеют. Соматометрия. Соматометрия включает определение длинников тела, диаметров, окружностей и взвешивание массы тела. Измерение длины тела у детей в возрасте до 1 года производится лежа деревянным ростометром. Ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась верхушечной точкой к вертикальной неподвижной планке ростометра. Голова устанавливается в положение, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились бы в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой руки на колени; правой рукой подводят подвижную планку ростометра плотно к пяткам, сгибая стопы до прямого угла. Отчет ведется по шкале ростометра с точностью до 0,5 см. При измерении роста детей старше 1 года используют деревянный вертикальный ростомер. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь последней пятками, ягодицами и межлопаточной областью (но не затылком!); голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости, перпендикулярной вертикальной стойке ростомера. Подвижная планка ростомера опускается до полного соприкосновения с верхушечной точкой головы (без надавливания) и снимаются показатели с точностью до 0,5 см. Следует помнить, что антропометрические исследования у детей и, прежде всего, измерение роста следует проводить в первую половину дня, т. к. под тяжестью тела за счет сдавливания межпозвоночных дисков и уплощения свода стопы, длина тела ребенка к концу дня существенно изменяется. Определение веса (масса) тела детей раннего возраста производится на чашечных весах (с точностью до 10 г). Дети после 1 года взвешиваются на рычажных медицинских весах (с точностью до 50 г). Во время взвешивания ребенок должен встать на середину площадки весов. Взвешивание детей необходимо проводить натощак или не ранее 1,5-2 часов после приема пищи. Окружность грудной клетки измеряется прорезиненной сантиметровой лентой, которая должна время от времени заменяться новой, т. к. она быстро изнашивается и вытягивается. Рекомендуется заменять ее через 450-500 исследований. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток (они хорошо выявляются при поднятии рук вверх), спереди прикрывает нижние сегменты околососковых кружков (у старшеклассниц в пубертатном периоде лента спереди проходит по верхнему краю корня грудной железы на уровне четвертого межреберья). При измерении необходимо натянуть ленту и слегка прижать мягкие ткани. Конец ленты с началом отсчета всегда должен находится справа. При измерении грудного периметра во время паузы исследуемому предлагают громко считать или разговаривать. После измерения в паузе, не отрывая ленты исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и задержать дыхание для взятия показания, а затем максимальный выдох. Точность измерения - 0,5 см. Окружность головы измеряют наложением ленты сзади на выступ затылочного бугра, а спереди - через лобные бугры по надбровным дугам. Точность измерения - 0,5 см. Соматоскопия В программу врачебного обследования, осуществляемого педиатором и хирургом в процессе осмотра ребенка, входит характеристика описательных (соматоскопических) признаков:
При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничный, голова наклонена вперед, плечи опущены. При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный,. живот выпяячен, верхняя часть туловица несколько наклонена назад. При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен. Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран. Стопа: различается нормальная, уплощенная и плоская. Состояние свода стопы определяют визуально и пальпаторно. В неясных случаях применяют метод планографии. Планограф представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40х40 см, на которую натянуто полотно, а поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки в разведении 1:1. На пол под окрашенную сторону планографа кладется лист чистой бумаги. Для получения отпечатки стопы обследуемый ставит одну или обе ноги на полиэтиленовую пленку плантографа, окрашенная ткань прогибается и оставлят на бумаге отпечаток стопы. На полученном отпечатке праводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания первого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие. Дети с уплощенной стопой и плоскостопием должны направляться к ортопеду. Степень полового развития Степень полового развития является неотъемлемой частью характеристики физического развития и определяется по совокупности развития вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечных впадинах; Кроме того, у девочек - по развитию молочной железы и времени появления менструаций, а у юношей - по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса. Уровень полового созревания обозначается формулой, в которой фиксируются стадии выраженности вторичных половых признаков в баллах. Развитие волос на лобке:
Развитие волос в подмышечной впадине
Развитие волосяного покрова на лице:
Изменение тембра голоса:
Изменение щитовидного хряща гортани:
Развитие грудных желез
Типы телосложения Темп морфологического созревания находится во взаимосвязи с типом конституции у детей. В широком понимании конституция - это комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих взаимодействие индивидуума со средой. В силу относительной доступности, надежности, наглядности в конституциологии преобладающим стал морфологический подход к оценке типов конституции, основанный на использовании антропометрических показателей. Физиолого-функциональное направление, позволяющее классифицировать типы по показателям нервной, эндокринной и других систем организма, менее разработано, особенно в плане практического использования. В основу диагностики типов конституции или соматотипов положено выделение определенных групп детей, характеризующимися сходными типами телосложения. Существуют многочисленные теории учения о конституциях и разнообразные схемы конституционных типов. В нашей стране для определения типов конституции у детей и подростков используют модифицированную методику советских антропологов В.Г. Штефко, А.Д. Островского, В.В. Бунака. Методика предусматривает выделение пяти типов телосложения: астеноидного, торакального, мышечного, дигестивного и неопределенного. Тип телосложения определяют по совокупности соматических показателей, дополненных данными соматометрии. Ведущими показателями для определения типа конституции являются: форма грудной клетки, спины, живота, ног, развитие костяка, мышечной и жировой ткани. По сочетанию у каждого ребенка этих соматоскопических показателей можно определить, к какому типу конституции он относится. Астеноидный тип. Удлинение конечности и тонкий костяк. Грудная клетка уплощенная, вытянутая, суженная книзу, эпигастральный угол острый. Спина, как правило, сутулая, с выступающими лопатками. Живот впалый или прямой. Мускулатура развита слабо, тонус плохой. Подкожножировой слой крайне незначителен, хорошо виден костный рельеф. Форма ног чаще О-образная. Торакальный тип - грацильный, относительно узко сложенный тип. Грудная клетка цилиндрическая, реже слегка уплощенная, эпигастральный угол ближе к прямому или прямой. Спина прямая, иногда с выступающими лопатками. Живот прямой. Мышечный и жировой компоненты развиты умеренно, причем последний может быть и мал. Тонус мышц достаточно высок. Ноги чаще прямые, но могут быть и О-образные и Х-образные. Мышечный тип - массивный скелет с четко выраженными эпифизами, особенно в предплечье и коленном суставе. Грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине. Спина прямая, с нормально выраженными изгибами. Живот прямой, с хорошо развитой мускулатурой. Мышечный компанент развит особенно хорошо, значителен как объем мышц, так и их тонус. Жироотложение умеренное, костный рельеф сглажен. Форма ног прямая, возможна О- или Х- образная форма. Дигестивный тип - грудная клетка широкая и короткая, расширенная книзу, эпигастральный угол тупой. Живот выпуклый, обычно с жировыми складками, особенно над лобком. Спина прямая или уплощенная. Костный компонент развит хорошо, скелет крупный, массивный. Мышечная масса обильная и имеет хороший тонус. Подкожный слой хорошо развит, образует складки на животе, спине, боках. Костный рельеф не просматривается совершенно. Ноги короткие, обычно Х-образные или прямые, О-образные встречаются редко. В пределах каждого типа телосложения можно выделить детей, у которых тип телосложения отчетливо выражен и поэтому диагностируется достаточно четко. У ряда детей тип телосложения отличается меньшей выраженностью, что затрудняет его диагностику. Нередко такие дети сочетают черты двух смежных типов, и тогда их телосложение определяют как астеноидно-торакальное, торакально-астеноидное, торакально-мышечное и т.д. Если обследуемый несет черты двух или более несмежных типов, то его конституцию расценивают как неопределенную. К этой группе относят детей с патологически измененной грудиной и ребрами (куриная грудь, грудь сапожника и т.д.). Тип конституции формируется в процессе роста и развития и зависит от совокупности воздействия многочисленных эндо- и экзогенных факторов. Конституциональные различия становятся более отчетливыми с возрастом. Среди подростков увеличивается число представителей мышечного и дигестивного типов. На протяжении постиатального периода развития достаточно устойчиво телосложение у выраженных представителей астеноидного типа. Связи темпа созревания и типа конституции характеризуют определенными половыми различиями. Ускоренное половое созревание типично для девочек дигестивного и мышечного типов. Девочки астеноидного типа в период полового созревания нередко отстают от своих сверстниц. Эти различия прослежены по степени выраженности вторичных половых признаков и по возрасту менархе. Ускоренное половое созревание типично для мальчиков мышечного телосложения, позднее развиваются представители дигестивного и астеноидного типов. Таким образом, принадлежность к тому или иному типу конструкции может быть диагностическими тестом для определения у детей, особенно в допубертатный и препубертатный период, скорости возрастного развития. В период завершения ростовых процессов, когда темп созревания теряет свою информативность как показатель физического развития, тип телосложения становится основным индикатором морфологических различий у подростков. Следовательно, темп созревания и тип телосложения - важные характеристики физического развития растущего организма, которые тесно связаны в целостном организме. В ходе онтогенеза их значимость в оценке физического развития неоднозначна. До периода полового созревания, когда формируется конституционный тип, ведущую информацию о физическом развитии ребенка дает темп его морфологического созревания. К 15 годам у девочек 16 и у мальчиков различия по скорости морфологического созревания стираются, тип телосложения к этому возрасту сформировался, он становится ведущим в характеристике физического развития. В основе различий по скорости возрастного созревания и типам телосложения лежат особенности метаболических процессов в организме, поэтому с этими морфологическими характеристиками организма связана устойчивость детей к заболеваниям, а также успешность умственной и физической деятельности детей и подростков. Умение оценивать скорость возрастного развития, умение диагносцировать тип телосложения позволяет более целенаправленно подходить к организации профилактических и оздоровительных мероприятий в детских коллективах, а также рекомендовать оптимальные варианты деятельности детей и подростков. Оценка физического развития детей и подростков Для индивидуальной оценки физического развития используются различные методы, некоторые из них имеют сейчас лишь историческое значение. В течение многих десятилетий для оценки физического развития широко применялся метод индексов. Индексы представляли собой соотношение отдельных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах. При соответствии индексов исследователи исходили из ------------ , что форма тела у людей геометрически подобны друг другу и что размеры тела человека изменяются строго пропорционально. Очевидная ошибочность метода индексов проявлялась с установлением закона неравномерности увеличения отдельных размеров тела (гетероморфность) и как метод оценки физического развития он считается пройденным путем в науке. На смену индексам пришел профиль физического развития, предложенный в 1910 г. русским санитарным врачом И.И. Моллесоном. Однако формула Моллесона содержала ряд недостатков, главным из которых было отсутствие взаимообусловленной связи между признаками, входящими в формулу. В настоящее время наиболее распространенным методом оценки физического развития индивидуума являются метод корреляции (по шкалам регрессии) и метод непараметрической статистики (центильный анализ). Методика оценки физического развития индивидуума по шкалам регрессии. Основной смысл этого метода сводится к выделению в качестве независимого и, следовательно, наиболее важного признака физического развития - длины тела. Масса и окружность грудной клетки как производная длины тела. Оба эти показателя увязываются с длиной тела при помощи парной корреляции, хотя в последние годы появляется все больше работ, использующих ----------------- корреляцию этих показателей физического развития. За мерило изменчивости принимаются: у длины тела - итоговое среднее квадратическое отклонение (Q), у массы и окружности грудной клетки - частое квадратичное отклонение (Q2). Получение в процессе регрессивного анализа показателя коэффициента регрессии (Rу Х) позволяет рассчитать для каждой возрастно-половой группы оценочные таблицы физического развития, поскольку коэффициент регрессии определяет пределы изменения массы окружности грудной клетки при изменении длины тела на 1 см. Наиболее дискутабельным на сегодня является вопрос интерпретации полученных показателей физического развития индивидуума, поскольку единой оценочной схемы на сегодня нет. Выделяется 5 степеней физического развития детей и подростков, причем, I-II-III степени устанавливаются из корреляционных соотношений показателей роста и окружности грудной клетки в паузе. IV и V степени физического развития устанавливаются лишь по значениям роста индивидуума, захватывая крайние его варианты: низкий и очень низкий (1 класс и ниже) и очень высокий (выше 5 класса). В отдельных вариантах роста (1-2-3-4-5 классы) ведущим критерием оценки степени и гармоничности физического развития служит не выраженность каждого признака (роста, массы, окружности грудной клетки) сама по себе, а степень их взаимосвязи, пропорциональности. В этом главная отличительная черта шкал регрессии как метода оценки физического развития. Следует отметить, что метод корреляции (метод шкал регрессии) может быть применен только в условиях нормального распределения коррелируемых признаков), т.е. когда кривая распределения симметрична по отношению к средней арифметической величине признака. В случае нормального распределения количества случаев с меньшими по отношению к медиане (Му) показателям (а) равно количеству случаев с большими показателями (б), т.е. а = Б. Как показали исследования, антропометрические признаки, в том числе длина тела, масса, окружность груди и др., располагаются по кривым близким к нормальным (М.В. Игнатьев). Это дает право считать, что связь между ними прямолинейна.
Хорошее (нормальное), гармоничное физическое развитие (1 степень) - индивидуумы 2-3-4-5- классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки в пределах:
Ухудшенное, дисгармоничное физическое развитие (II степень) - индивидуумы 2-3-4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы 1 степени на 1. Плохое, дисгармоничное физическое развитие (III степень) - индивидуумы 2-3- 4-5 классов роста, с показателями массы тела и окружности грудной клетки, выходящими за пределы II степени физического развития. Общая задержка (отсталость) физического развития (IV cтепень) индивидуумы с “низким” (1 класс) и “очень низким” ниже (1 класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки. Опережение в физическом развитии (V степень) - индивидуумы с “очень высоким” (выше V класса) ростом, независимо от показателей массы тела и окружности грудной клетки. Но, такой вывод справедлив лишь в отношении преимущественно взрослого населения, что же касается детей, то у них наблюдается правосторонняя асимметрия и плосковершинность кривых распределения зависимых признаков (б, а) т. е. количество случаев, превышающих значение медианы, больше, чем отстающих от нее. Кривая нормального распределения признаков     а в  МуКривая распределения антропометрических признаков у детей    а в МуВ этих условиях пользоваться обычными параметрами корреляции было бы рискованно. Такое развитие зависимостей антропометрических показателей у детей вполне естественно, так как детский организм, находясь в периоде роста, в разные отрезки времени растет неодинаково (гетерохронно). Если отрезки времени будут значительными, то и различия в процессах роста между начальными и конечными их стадиями будут большими. Они будут меньше, если взятые отрезки времени будут меньше. В соответствии с этим возникает вопрос, не является ли указанное правостороннее отклонение от нормального распределения признаков у детей результатом несоответствия их биологического и паспортного возрастов? Положительный ответ на этот вопрос дают исследования Д.И. Арон, М.И. Корсунской, М.В. Игнатьева и др. Для устранения ненормального распределения признаков у детей дошкольного возраста необходимо уменьшить их возрастные диапазоны стандарта и разработку морфологических признаков проводить не по годичному, а по более дробному интервалу. Учитывая, что чем моложе детский организм, тем интенсивность протекания в нем процессов роста и развития выше, дробность возрастных интервалов стандарта физического развития у детей до 1 года устанавливается в 1 мес., от 1 года до 3- лет - 3 месяца, от 3-х до 7 лет - 6 месяцев, у школьников - 1 год. “Сглаживание” асимметрии у школьников достигается расширением оптимальных границ веса и окружности груди до Му + 2sR. При оценки физического развития поочередно выставляют степень физического развития для соотношения длины и массы тела, затем длины окружности грудной клетки, а затем выводят общую оценку по худшему оценочному показателю. II-III степень физического развития индивидуума может быть обусловлена опережением или отставанием значений массы и окружности грудной клетки по отношению к данным стандартам. В итоговом символе, обозначающем степень физического развития, отставание или опережение массы отмечается знаком “-“ или “+” перед цифрой символа (+ -II; + III), а отставание или опережение окружности грудной клетки - такими же знаками после цифры символа (II+- III +-) Если масса и окружность грудной клетки находятся в противоположных по знаку оценочных группах (один показатель отстает, другой - превышает значение нормы, физическое развитие оценивается как атипичное или резко дисгармоничное. Дисгармоничность - это несоответствие стандарту одного из антропометрических показателей, поэтому физическое развитие II и III степени всегда дисгармонично. Однако, даже при дисгармоничном физическом развитии, может сохраняться пропорциональность между антропометрическими показателями. Поэтому дисгармоничность и диспропорциональность не являются синонимами. Центральный метод оценки физического развития детей и подростков. Центральный метод является простейшим из непараметрических методов статистики. Он применим для анализа непрерывных величин с распределением любого типа, ибо он учитывает реальные границы ряда по каждому признаку и не смещает оценку в сторону занижения или завышения нормы. Обязательным условием центильного метода, равно как и регрессивного, является достаточно большое число наблюдений по каждому признаку (не менее 100 наблюдений). Тем самым, обеспечивается достаточность последующих индивидуальных оценок. Центильный метод, как и регрессионный, является строго региональным, а потому использование в наших условиях московских, горьковских и др. центильных таблиц является грубым искажением истинных показателей физического развития детей и подростков. Сущность центильного метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака располагают в восходящей градации в виде упорядоченного ряда. Этот упорядоченный ряд, охватывающий весь диапазон колебаний признака, делят на 100 интервалов, попадание в которые имеют равные вероятности. Размеры таких центильных интервалов в абсолютных единицах измерений неодинаковы (рис.5). Центральной тенденцией упорядоченного ряда является 50-й центиль (меридиана).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||