совмещенное. Тема Принципы организации детской хирургии в рк. Краткие исторические очерки об основателях и организаторов детской хирургической помощи в рк. Проверка базисных знаний у интернов. Знакомство с отделениями и их функции
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Панариций Панариций (от лат. panaricium)— острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Кожный панариций - самая легкая форма. Гнойник формируется в толще кожи. 2. Околоногтевой панариций - в области околоногтевого валика. 3. Подногтевой панариций - под ногтевой пластинкой. 4. Подкожный панариций - Возникает в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев. 5. Костный панариций - вовлечение в гнойный процесс кости. 6. Суставной панариций - в межфаланговых или пястно-фаланговых суставах. 7. Костно-суставной панариций - при прогрессировании суставного панариция, когда воспаление переходит на суставные концы костей фаланг. 8. Сухожильный панариций - в области сухожилия. 9. Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Этиология и патогенез Чаще Золотистый стафилококк. Реже кишечная палочка, протей,стрептококк и другие. Иногда причиной заболевания служит гнилостная, а также грибковая инфекция. Инфицирование происходит вследствие микротравм, нарушения родителями правил санитарной обработки мелких ссадин, «заноз», «заусениц» и т.д. Дальнейшее развитие и особенности течение панариция, в отличие от гнойных заболеваний других локализаций, в значительной мере определяются особенностями анатомического строения пальца. Обилие, на сравнительно небольшом протяжении, важных анатомических образований: межфаланговые суставы, фиброзные влагалища, сухожилия, синовиальные оболочки, обилие кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний, ячеистостью расположения подкожной клетчатки, пронизанной фиброзными перемычками, гидрофильностью мягких тканей у детей. Все эти факторы способствуют быстрому распространению инфекции. Фаза серозного пропитывания тканей обычно короткая, быстро сменяется фазой гнойно-некротического воспаления, так как скопление экссудата в замкнутых фасциальных пространствах приводит в короткие сроки к нарушению кровообращения, некрозу тканей, гнойному их расплавлению и, в конечном счѐте,к распространению местного гнойно-воспалительного процесса. Клиника острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов. Диагностика Физикально: покраснение кожи, отек тканей, возможна флюктуация, локальная боль. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ. Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели. Лечение Консервативная тактика показана только при поверхностных формах.ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО, ПОД ВНИМАТЕЛЬНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ ДЕТСКОГО ХИРУРГА!!! 1. АБТ (защищѐнные пенициллины, цефалоспорины II – III поколений, макролиды). 2. местное лечение: ванночки и повязки с гипертоническим раствором. 3. Физиолечение). 4. Мазевые повязки (рекомендуемые мази на водорастворимой основе ЛЕВОСИН, ЛЕВОМЕКОЛЬ, ДИОКСИКОЛЬ) 5. Хирургическое лечение при распространении гнойно-воспалительного процесса, не эффективности консервативных мероприятий в течение 1-2 суток. Условия оперативного лечения: адекватная некрэктомия, щадить «рабочие» поверхности пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. Осложнения • Нарушения тактильной чувствительности пальца. • Хронический остеомиелит фаланги пальца. • Циркулярный некроз пальца, при нарушении техники проведения проводниковой анестезии. • «Грубые» рубцы, приводящим к стойким деформациям пальца и контрактурам. Лимфаденит Лимфаденит – это острое или хроническое воспаление лимфатического узла. Этиология - чаще всего бактериальная(золотистый стафилококк) Классификация • Неспецифический лимфаденит: острый: серозный, гнойный (абсцедирующий), аденофлегмона; хронический: продуктивный, абсцедирующий; • Специфический лимфаденит: туберкулезные, сифилитические, актиномикотические, вирусные, вакцинальные. Жалобы • боли и припухлость в области пораженного узла или группы узлов; • неловкости при движении головой; • болезненное открывание рта; • появление болезненного «шарика» под кожей; • гиперемия кожи, болезненность при пальпации; • повышение температуры тела. Анамнез: возможны предшествующие травмы в области расположения лимфоузлов;воспаление слизистой оболочки полости рта или кожных покровов;оперативное вмешательство (удаление зуба);острое респираторное заболевание, тонзиллит;периодонтит, периостит, остеомиелит. Физикально: асимметрия лица за счет отека мягких тканей;болезненное открывание рта; кожа над ними не изменена в цвете, либо гиперемирована; Пальпация: лимфатический узел подвижный, болезненный, округлой или овальной формы, диаметром до 2-3 см, плотноэластической консистенции,повышение температуры кожи над инфильтратом; Лабораторные: ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ. Инструментальные исследования: • УЗИ л/у лица и шеи: увеличение лимфатического узла, напряжение его капсулы, усиление сосудистого рисунка, возможны единичные анэхогенные "кистозные " структуры, абсцедирование. • Пункция воспаленного Л/У для уточнения возбудителя. Лечение: 1. Антибиотики широкого спектра: в основном Цефалоспорины, Пенициллины, иногда Макролиды в качестве консервативной терапии при серозном лимфадените и в качестве пред- и послеоперационной терапии при гнойных лимфаденитах. 2. Хирургическое лечение: удаление «причинного» зуба, если лимфаденит развился из-за этого. • Рассечение и дренирование лимфатических структур вместе с биопсией. • При запущенных процессах иссечение лимфатических узлов. Парапроктит Парапроктит — это воспаление околопрямокишечной клетчатки. Этиология Чаще всего кишечная палочка, потом клебсиелла, протей, стафилококки и стрептококки. Возможна смешанная микрофлора. Предрасполагающие факторы: • Дисбиоз кишечника. Преобладание патогенной микрофлоры часто наблюдается у младенцев до 1 года, у которых пока не сформировалась нормальная микробиота. В толстой и прямой кишке усиленно размножаются болезнетворные бактерии, вызывающие тяжелое гнойное воспаление. • Недостаточность иммунитета. местные защитные факторы кишечника еще не до конца сформированы. Это повышает риск распространения процесса из просвета и стенки кишечника в параректальную зону. • Травмы, трещины аноректальной области. Патогенез: Острый парапроктит начинается с поражения анальных крипт(у детей они бывают глубже чем у взрослых) и желез с дальнейшим распространением по жировой клетчатке. Классификация • По течению: острый и хронический (свищи прямой кишки). • По локализации: подкожный и подслизистый — самые частые варианты у детей, реже ишиоректальный и пельвиоректальный. • По этиопатогенезу: ⁃ Банальный (простой) парапроктит - неспецифические микроорганизмы, из просвета толстого кишечника. Основной вариант патологии у детей. ⁃ Специфический парапроктит - вызван клостридиями, актиномицетами или туберкулезной палочкой, очень редко встречается. ⁃ Посттравматический парапроктит. Клиника ⁃ припухлость и сильное покраснение вокруг заднепроходного отверстия, кожа горячая на ощупь, можно прощупать участки размягчения тканей. ⁃ Ребёнок вялый, отказывается от груди или приема пищи, повышается температура. ⁃ В старшем возрасте может предъявлять жалобы на боли внизу живота, в пояснице или области заднего прохода. ⁃ Неприятные ощущения усиливаются при опорожнении кишечника, из-за чего дети могут подавлять позывы к дефекации. Диагностика • УЗИ перианальной зоны. На УЗИ очаг парапроктита визуализируется как округлое образование неоднородной структуры с пониженной эхогенностью, кровоток в нем не определяется. • ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. • Бактериологическое исследование. Необязательный компонент диагностического поиска, который необходим для уточнения причины парапроктита. Рекомендован посев кала на дисбактериоз, а для целенаправленного подбора антибиотикотерапии исследуют образец гноя, полученного из абсцесса. Лечение Парапроктит требует операции в кратчайшие сроки. У детей применяется метод Габриэля, при нем не только дренируют гнойник в параректальной клетчатке, но и предупреждают развитие хронического парапроктита благодаря иссечению причинной анальной крипты. В течение 2-4 дней после вмешательства производится тампонада раны и накладываются лечебные повязки. Перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде показана массивная антибиотикотерапия для профилактики генерализации инфекции. Важную роль в ведении ребенка после операции играет ликвидация дисбактериоза путем назначения пробиотиков и пребиотиков. Болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга – врождённый порок развития толстой кишки характеризующийся отсутствием ганглионарных клеток в интрамуральных нервных сплетениях кишечной стенки части или всей толстой кишки, что ведёт к её функциональной обструкции. Клиническая классификация Анатомическая классификация по А. И. Ленишкину: I. Ректальная (25% случаев) 1. С поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом) 2. С поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом) II. Ректосигмоидная (70% случаев) 1. С поражением дистальной части прямой кишки 2. С поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом) III. Субтотальная (3%) 1. С поражением всей левой половины толстой кишки 2. С распространением процесса на правую половину толстой кишки IV. Тотальная (0,5%) 1. Поражение всей толстой кишки. 2. С распространением поражения на подвздошную кишку По клиническому течению: • Компенсированная • Субкомпенсированная • Декомпенсированная. Жалобы и анамнез Основной жалобой у детей с болезнью Гиршпрунга является отсутствие самостоятельного стула (хронический запор). При любой форме болезни Гиршпрунга с возрастом запор прогрессирует. Особо отчетливо это проявляется при введении прикорма или искусственного вскармливания. Постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является метеоризм. По мере хронической задержки кала и газов отмечается расширение сигмовидной, а затем и вышележащих отделов ободочной кишки. Это приводит к увеличению размеров живота, брюшная стенка истончается, становится дряблой («лягушачий живот»), отмечается видимая на глаз перистальтика кишечника. Чем старше ребенок и чем хуже уход за ним, тем раньше и отчетливее нарастают явления хронической каловой интоксикации. Это проявляется нарушением общего состояния, отставанием в физическом развитии. У больных развивается гипотрофия, анемия. Иногда в результате дисбактериоза в слизистой толстой кишки возникают воспалительные изменения, изъязвления. Это приводит к появлению парадоксального поноса. Частота отдельных симптомов при БГ по А.И. Ленюшкину [2,3]. I группа – ранние симптомы Запор Метеоризм II группа – поздние симптомы Анемия Гипотрофия Деформация грудной клетки Каловые камни 70 III группа – симптомы осложнений Рвота 17% Боли в животе Пародоксальный понос При сборе анамнеза у родителей ребёнка следует выяснить следующие данные: • наличие у них или их близких родственников болезни Гиршпрунга (у 10% пациентов с данной патологией обнаруживаются родственники с этим же заболеванием). • с какого возраста появились запоры; • сколько суток не бывает самостоятельного опорожнения; • наблюдалось ли у ребенка после длительного запора послабление испражнений; • проводились ли очистительные клизмы, как часто? их эффективность? • обследовался ли ребенок раньше, результаты обследования; • какие виды терапии получил ребенок на момент осмотра, • был ли эффект от консервативного лечения и какое время он продолжался. • как проходила беременность у матери; • отошел ли меконий в первые сутки жизни ребенка, и время его отхождения; • изменился ли стул после введения прикорма или перевода ребенка на искусственное выкармливание; • какова была динамика веса тела ребенка в период новорожденности, была ли гипотрофия; • какие заболевания перенес ребенок до момента осмотра. физикальное обследование С учетом данных жалоб, анамнеза болезни, жизни и общего осмотра больного проводится оценка общего состояния больного, осмотр и пальпация живота. При пальпации живота нередко можно обнаружить «симптом глины», тестоватую «опухоль» (каловые массы в растянутых петлях кишечника). Также проводится подробный визуальный осмотр аноректальной области, что позволяет выявить тонус сфинктера, а также пальцевое прямокишечное исследование – необходимое дополнение к визуальному осмотру аноректальной области, которое является первым из специальных методов обследования, во время которого оценивается состояние ампулы прямой кишки и тонус сфинктера. При БГ обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже при длительной задержке стула и лишь иногда выявляют каловый камень небольших размеров, проскользнувший через суженную зону. Тонус сфинктера, особенно внутреннего, повышен, и чем длиннее аганглионарная зона, тем отчетливее проявляется этот признак Диагностика В ОАК – возможна анемия в зависимости от стадии заболевания, в случае осложненной декомпенсированной – воспалительные изменения (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов). Рентгенологическое исследование (ирригография) – основной метод диагностики заболевания. Достоверными рентгенологическим признаками являются суженая зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых нередко обнаруживается отсутствие гаустрации и сглаженность контуров. Снимки выполняются в 2 проекциях - прямой и боковой — в начале заполнения, при заполненном контрастом кишечнике и после его опорожнения. [1,2,6]. Объективным методом диагностики БГ является ректальная биопсия стенки толстой кишки по Свенсону. Наличие нервных ганглиев в подслизистом и мышечном слоях терминального отдела прямой кишки указывает на отсутствие болезни Гиршпрунга. После проведения биопсии эти образцы подлежат нейрогистохимическому исследованию — активность ацетилхолинестеразы (АХЭ), в зоне аганглиоза бывает повышена в 2-4 раза. Немедикаментозное лечение БГ является непосредственной подготовкой к ирригографии и к радикальной операции. В этом плане ведущее место занимают различные виды клизм (обычная очистительная, гипертоническая, сифонная). Для сифонной клизмы применяют 1% раствор натрия хлорида комнатной температуры. Использование нагретой воды недопустимо, так как при плохом опорожнении кишечника размытые каловые массы начинают быстро всасываться, развиваются интоксикация и отек мозга, которые могут привести к резкому ухудшению состояния и даже летальному исходу. Объем жидкости для сифонной клизмы зависит от возраста ребенка. лПосле сифонной клизмы через суженную зону необходимо вводить газоотводную трубку на 1-2 часа для полной эвакуации жидкости из расширенной кишки. Внутрь необходимо назначать растительное масло (подсолнечное, персиковое, оливковое), которое детям грудного возраста дают по 1 чайной ложке, дошкольного - по 1 десертной, школьного - по 1 столовой ложке 3 раза в день. хирургическое вмешательство Возможны три варианта лечебной тактики: • Раннее радикальное вмешательство (резекция аганглионарной зоны) • Наложение временной разгрузочной колостомы и отсрочка радикальной операции; • Консервативное лечение запоров до тех пор, пока не возникнет уверенность в целесообразности радикальной операции. Оптимальным для радикальной операции сроком следует считать возраст 1,5-2 года, если диагноз установлен в грудном возрасте. При более поздней диагностике ориентируются на общее состояние ребенка, данные лабораторных анализов. Радикальное лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое. Нередко перед радикальной операцией производят временную колостомию. Колостомия Показаниями к предварительному наложению кишечной стомы являются: • выраженная дилатация проксимального отдела толстой кишки, • тяжёлый энтероколит, • перфорация кишки. Длительное отключение толстой кишки в функциональном отношении очень невыгодно, поэтому предпочтительнее концевая колостома, чем илеостома, при которой на брюшную стенку выводят переходную зону в связи с чем впоследствии не возникает проблем в определении границ резекции. В целях профилактики послеоперационного энтероколита необходима деконтаминация кишечника с учетом посева кала и определения чувствительности к антибиотикам. Для формирования здоровой микрофлоры кишечника необходимо назначение пробиотиков. Радикальные операции операции Свенсона—Хиатта состоит в мобилизации резецируемого отдела толстой кишки в дистальном направлении, не доходя спереди 3-5 см до анального отверстия. По заднебоковым отделам прямую кишку выделяют несколько больше (на 1,5-2 см не доходя до кожной части ануса). Затем внебрюшинно накладывают косой анастомоз путем двухэтапой инвагинации мобилизованной части кишки через анальное отверстие - при этом производят внебрюшинную резекцию аганглионарного сегмента и расширенного участка толстой кишки. Операция Дюамеля Операция была впервые описана в 1956 году, как модификация операции Свенсона. Прямую кишку пересекают над расширением. Нижний конец ее зашивают, а верхний (проксимальный) выводят по каналу, прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера. Отступив 0,5-1 см от места кожного перехода по задней полуокружности анального отверстия, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5-2 см. Над этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся “окно” сигмовидную кишку низводят на промежность. Операция Соаве. Основной этап операции Соаве состоит в отделении серозно-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки, почти на всем протяжении (не доходя 2—3 см до внутреннего сфинктера). Толстую кишку инвагинируют через заднепроходное отверстие на промежность, проводя через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя небольшой участок длиной 5-7 см свободно висящим. Избыточную часть кишки отсекают вторым этапом через 15 дней после наступления бесшовного анастомоза. Определение [1-3, 6-9]: Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, характеризующаяся нарушением продвижения содержимого по желудочно - кишечному тракту в направлении от желудка к прямой кишке, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН, вследствие механического препятствия или в результате нарушения двигательной функции кишечника и мезентериального кровоснабжения ОКН вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на |