совмещенное. Тема Принципы организации детской хирургии в рк. Краткие исторические очерки об основателях и организаторов детской хирургической помощи в рк. Проверка базисных знаний у интернов. Знакомство с отделениями и их функции
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов. Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке. К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита. Клиника клиника острого аппендицита зависит от возраста, расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, от формы воспаления червеобразного отростка и наличия осложнений; ∙ боль возникает внезапно, в начале заболевания боль в эпигастральной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, чаще носит постоянный, ноющий характер; ∙ тошнота в первые часы заболевания; ∙ рвота – чаще однократная или двухкратная в первые часы заболевания; ∙ сухость во рту, обложенность языка; ∙ температурная реакция обычно бывает 37,5-38°С; ∙ тахикардия; ∙ вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами Особенности острого аппендицита у детей до 3 лет. ∙ боль постоянная ноющего характера в эпигастральной области или около пупка, затем распространяется по всем отделам живота и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области; ∙ язык слегка обложен белым налетом; ∙ чаще отмечается задержка стула, реже многократный жидкий стул; ∙ ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, ∙ температура тела повышается до 38 – 39°С; ∙ возникает многократная рвота; ∙ осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с негативизмом. Ребенок беспокоен, сопротивляется осмотру; ∙ пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками; ∙ отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие; ∙ постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка; ∙ при беспокойстве ребенка целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна; ∙ ректальное пальцевое исследование, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. ОБСЛЕДОВАНИЯ Физикальное обследование: ∙ при пальпации в правой подвздошной области отмечается локальная болезненность (симптом Филатова) и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defanse musculaire); ∙ симптом Кохера - боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область; ∙ симптом Ситковского - усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку; ∙ симптом Ровзинга - усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой ∙ симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу; ∙ симптом Щеткина - Блюмберга – появление боли при резком отнятии руки в правой подвздошной области; Лабораторные исследования ∙ ОАК: умеренный лейкоцитоз (11-15 х 10/9) у ослабленных и часто болеющих детей отмечается лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, у детей младшей группы характерен гиперлейкоцитоз 15 х10/9 и более; ∙ ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов при тазовом и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка; ∙ гистологическое исследование биологического материала - определяет деструктивные изменения червеобразного отростка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МКБ, почечная колика Пороки МВС (ПМР, гидронефроз, уретерогидронефроз) Острые инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез) Показания к экстренному хирургическому лечению Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано: • при установлении диагноза острого аппендицита; • невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство. Виды операции: ∙ аппендэктомия ∙ лапароскопическая аппендэктомиЯ Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота. Пальпацию живот проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (омфалит, фурункул, карбункул, флегмона новорожденных. Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует хирургического вмешательства. Анатомо-физиологические особенности новорождённых и детей раннего возраста, влияющие на инфекционный процесс: Преобладание общих реакций над местными. Низкий уровень детоксикационных возможностей организма. Функциональная незрелость органов и систем. Количественный и качественный дефицит различных параметров иммунной системы. Обилие поверхностно расположенных кровеносных сосудов - несовершенство терморегуляции. Насыщенность тканей жидкостью, высокая их гидрофильность - склонность к отёкам тканей.  Омфалит — воспалительный процесс в пупочной ямке и окружающих тканях. Инфекция пупочной ранки часто распространяется на пупочные сосуды — развивается тромбартериит с гнойным расплавлением тромба, затем процесс может перейти на стенку артерии и окружающие ткани. Различают четыре его формы: – простой («мокнущий пупок»); – гнойный; – флегмона пупка; О простом омфалите речь ведут в тех случаях, когда серозно-геморрагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому эта форма называется еще «мокнущий пупок»). Общее состояние ребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1–2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным — речь идет о гнойном омфалите. При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2% раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар. Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается припухлость кожи, на пупочной ранке — фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной и припухшей кожи вокруг пупка с разведением ран, их промыванием растворами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на следующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия. Псевдофурункулез — самое частое из гнойных поражений мягких тканей у новорожденных. В отличие от фурункулов, представляющих собой гнойное воспаление сальной железы с волосяным мешком, при котором формируется характерный конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем в центре, при псевдофурункуле воспаляется потовая железа и образуется маленький абсцесс. Поэтому он и получил название ложного фурункула (псевдофурункула). Локализуется на затылочной области головы, лопаточных областях спины и на ягодицах. Вначале ложные фурункулы похожи на мелкую твердую горошину, расположенную под кожей, но спаянную с ее поверхностным слоем. Гиперемия над «горошиной» незначительная или вовсе не прослеживается. После прорыва гноя из потовой железы образование становится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки. Местное лечение только хирургическое. Оно заключается во вскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола «горошин» остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофурункула выделяется капля густого гноя. Дренирования ран не требуется. Их обрабатывают растворами антисептиков и накладывают влажно-высыхающие повязки. Гной берут на посев для выяснения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Некротическая флегмона новорожденных – заболевание, при котором происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, и кожи. Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возрасте (сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита). Клиническая картина заболевания характерна. На коже вначале появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженного участка из-за некроза подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Эти процессы тоже идут вширь. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная аутои гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением размеров поражения ухудшается общее состояние больного — за счет нарастания симптомов токсикоза. Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургического вмешательства заключается в нанесении множественных разрезов насечек длиной 6–8мм в шахматном порядке по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальнейшее распространение процесса.  Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь мутный серозногеморрагический экссудат, а клетчатка в ране дряблая, сероватого цвета. Раны тщательно промывают 2% раствором перекиси водорода, а затем растворами слабых антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку проводят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса. В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3–4 часа с той же целью. Если распространение флегмоны прекратилось, перевязки делают один раз в сутки. Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериальная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия. Фурункул — воспаление волосяного мешочка, т. е. остеофолликулит. В отличие от него, однако, в некротический процесс быстро вовлекается не только сам фолликул, но и окружающие его глубокие слои подкожной клетчатки. Возбудителем инфекции при фурункулезе чаще всего является стафилококк. Очаг локализуется в местах постоянной микротравмы: на шее, спине, в ягодичной области. Предрасполагающими моментами являются нарушение правил гигиены, недостаточное питание, авитаминозы, желудочно-кишечные расстройства, хроническая инфекция, сахарный диабет. Клиника. Заболевание обычно протекает без выраженных нарушений общего состояния ребенка, но сопровождается субфебрилитетом. Отмечаются припухлость и застойная гиперемия, болезненность пораженного участка, в центре которого обычно находится волосяной мешочек. Лечение. Зависит от стадии воспалительного процесса. Если преобладают явления инфильтрации и отека без нагноения, проводят консервативное лечение; назначают антибиотики и сульфаниламиды, витамины группы В, мазевые и полуспиртовые компрессы, УВЧ-терапию, местные теплые ванночки с перманганатом калия. Эффективна местная новокаиновая блокада с антибиотиками. При образовании гноя удаляют некротизировавшийся стержень. Карбункул — воспаление одновременно многих волосяных мешочков и клетчатки, а также более глубоких слоев мягких тканей. Карбункул образуется при слиянии нескольких фурункулов или из одного. Патоморфологическая картина представляет собой выраженное воспаление фолликулов и прилежащих тканей с распространением процесс вглубь, иногда включая фасцию. Преобладают некротические изменения. Клиника. Карбункул проявляется более бурно, чем фурункул. Местно отмечается выраженная и распространенная инфильтрация и отек, значительная болезненность, застойная гиперемия. На фоне описанных изменений видны гнойные пробки, из-под которых выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Как правило, имеются лимфангоиты и лимфадениты. Страдает общее состояние детей: появляются озноб, повышение температуры тела, головные боли, интоксикация вплоть до расстройств сознания и бреда. Лечение. Только хирургическое: широко вскрывают гнойник до здоровых участков с обязательным удалением некротизированных тканей и дренированием. Накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Общее лечение и антибиотикотерапию проводят по правилам лечения острой или хронической инфекции. Важно воздействовать на основное заболевание. Особенно тяжело и упорно протекает карбункул при сахарном диабете и патологическом ожирении. Мастит новорожденных Мастит новорожденных – острое инфекционно-воспалительное заболевание молочной железы у детей в первые недели жизни. Этиология и патогенез развивается вследствие инфицирования тканей передней грудной стенки. Основные возбудители: стафилококк и стрептококк. Предрасполагающие факторы: нарушение ухода за новорожденными -> опрелости -> микротрещины и травмы в области молочных желез -> формирование первичного очага инфекции. Мастит новорожденных чаще всего развивается в период физиологического нагрубания молочных желез малыша в первые 2 недели. Клиника уплотнение в области молочной железы, чаще одностороннее. повышение температуры до 39С° и выше. Пальпация болезненна, при этом область над пораженной железой на начальных этапах не изменена. Позже кожа над очагом инфекции приобретает синюшно-багровый оттенок, зона инфильтрации сменяется очагом флюктуации. Если уже сформировался абсцесс, то возможно незначительное выделение гноя, иногда гной выделяется спонтанно. Диагностика Физикально: При осмотре инфильтрат либо зона флюктуации, местное и общее повышение температуры. Лабораторные: В ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево. Можно также сделать посев гнойного содержимого Дифдиагностика: с мастопатией, которая имеет место практически у всех детей после рождения. Данное состояние также проявляется нагрубанием молочных желез и гиперемией (присутствуют некоторые признаки воспаления). Главным отличием является отсутствие инфекции как таковой. Лечение В фазу инфильтрации консервативная терапия. Показано физиолечение методами УВЧ и УФО, лечение местными средствами и антибиотикотерапия, препарат подбирается эмпирически. После формирования очага инфекции осуществляется хирургическое лечение мастита новорожденных. Вскрытие мастита проводится радиальными разрезами, не затрагивающими ареолу. Чаще используется несколько разрезов. После вскрытия происходит отделение гноя. Разрезы дренируются на несколько дней, к лечению добавляются повязки с гипертоническим раствором для более быстрой санации очага инфекции. Продолжается антибиотикотерапия, при этом возможен подбор препарата с учетом чувствительности возбудителя, установленной при исследовании гнойного отделяемого. Осложнения Абсцесс; Флегмона; Сепсис |