оперативка 1. Топографическая анатомия

• Название: Топографическая анатомия
• Анкор: оперативка 1.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: оперативка 1.docx
• Тип: Документы; #6253
• страница: 4 из 25

ТОПОГРАФИЯ СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА

Симпатический ствол (truncussympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шейки I ребра позади или в толще предпозвоночной фасции (fasciaprevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шейно-грудного узлов (ganglioncervicalesuperior, ganglioncervicalemediumetganglioncervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьирует от 2 до 6 (рис. 7-24).

Верхний шейный узел (ganglioncervicalesuperius) отмечают постоянно. Он имеет веретенообразную форму, длину около 2 см и ширину около 0,5 см, расположен на уровне тел II-III шейных позвонков медиальнее нижнего узла блуждающего нерва. Спереди от верхнего шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне III шейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

От верхнего шейного узла отходят следующие ветви.

1. Внутренние и наружные сонные нервы (пп. carotidinternietexterni) на одноимённых сосудах формируют внутреннее и наружное сонные сплетения (plexuscaroticusinternusetexternus), а также тонкие ветви, образующие общее сонное сплетение (plexuscaroticuscommunis).

2. Яремный нерв (п. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию и отдаёт ветви к подъязычному нерву (п. hypoglossus), верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва (ganglionsuperiusetinferiusn. vagi) и нижнему узлу языкоглоточного нерва (ganglioninferiusn. glossopharyngei).

3. Гортанно-глоточные ветви (rr. laryngo-pharyngei) участвуют в образовании глоточного сплетения.

4. Верхний шейный сердечный нерв (п. cardiacuscervicalissuperior) идёт рядом с симпатическим стволом до грудной полости, где возле нижней поверхности дуги аорты вступает в сердечное сплетение (plexuscardiacus). Справа верхний сердечный нерв может отсутствовать.

5. Четыре соединительные ветви (rr. communicantes) связывают верхний шейный узел с передними ветвями спинномозговых нервов, образующих шейное сплетение.

6. Межузловые ветви (rr. interganglionares) связывают верхний шейный узел с непостоянно имеющимся средним шейным узлом (ganglioncervicalemedium), а в случае его отсутствия — с шейно-грудным узлом (ganglioncervicothoracicum).

Средний шейный узел (ganglioncervicalemedium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестнично-позвоночном треугольнике (trigonumscalenovertebrale) на уровне поперечного отростка С_v или C_VI выше дуги нижней щитовидной артерии.

От среднего шейного узла отходят следующие ветви.

1. Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacuscervicalismedius) идёт рядом с симпатическим стволом позади общей сонной артерии до грудной полости, где на задней поверхности дуги аорты вступает в состав сердечного сплетения (plexuscardiacus).

2. Соединительные ветви (rr. communicantes) связывают средний шейный узел с передними ветвями С₅, С₆.

3. Межузловые ветви (rr. interganglionares) связывают средний шейный узел с верхним шейным узлом и с шейно-грудным узлом (ganglioncervicothoracicum). Межузловые ветви, направляющиеся к шейно-грудному узлу, охватывают подключичную артерию спереди и сзади образуют подключичную петлю (ansasubclavia).

Позвоночный узел (ganglionvertebrate) отмечают в 86% случаев. Он расположен ниже среднего шейного узла на передней поверхности позвоночной артерии на уровне поперечных отростков Cyj или Cyj, (рис. 7-24).

Шейно-грудной (звёздчатый) узел [ganglioncervicothoracicum (stellatum)] обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм. От шейно-грудного узла отходят следующие ветви.

1. Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacuscervicalisinferior, или нерв Павлова) начинается несколькими корешками от шейно-грудного узла, слева проходит позади аорты, справа — позади плечеголовного ствола, после чего вступает в сердечное сплетение (plexuscardiacus).

2. Соединительные ветви (rr. communicantes) связывают шейно-грудной узел с передними ветвями С_{7 8}.

3. Ветви к подключичной артерии, формирующие на ней подключичное сплетение (plexussubclavius).

4. Позвоночный нерв (п. vertebralis), формирующий на одноимённой артерии позвоночное сплетение (plexusvertebralis). Следует помнить, что шейно-грудной узел

своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (от двух до пяти), причём лимфатические протоки могут переплетаться с межганглионарными ветвями симпатического ствола. В этих случаях при удалении шейно-грудного узла можно повредить один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.
22.Топография сосудисто-нервного пучка шеи.

В состав основного сосудисто-нервного пучка входят a.carotis communis, vena jugularis interna, nervus vagus. Пучок расположен в основном в trigonum caroticum. Латерально m.scm, медиально прилежит щитовидная железа и трахея, сзади поперечные отростки шейных позвонков и truncus sympaticus. Поверхностно в пучке находится вена, медиально и глубже находится артерия. Пучок окружен футляром из париетального листка 4 фасции. Справа a.carotis communis идет от truncus brachiacefacice, а слева от дуги аорты направляется вверх и латерально, проецируясь по линии соединяющей грудинно-ключичное сочленение с серединой расстояния от угла нижней челюсти до верхушки сосцевидного отростка. Бифуркация находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Сино-каротидная зона представлена в основном концентрацией таро - и хомо - рецепторов.

Признаки отличия a.carotis interna и externa.

1. 
   По положению: деление в кососагитальной плоскости и переднюю позицию всегда занимает a.carotis externa.
   
2. 
   По ветвям: наружная имеет ветви.
   
3. 
   По отсутствию пульса на a.temporalis при прижатии a.carotis externa.
   

23.Топографическая анатомия щитовидной железы. Кровоснабжение, топография возвратных нервов.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) — железа внутренней секреции, синтезирующая ряд гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза. Состоит из двух долей и перешейка. Доли прилегают слева и справа к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Иногда от перешейка или чаще левой (реже правой) доли железы отходит дополнительная пирамидальная доля. В норме масса щитовидной железы составляет от 20 до 60 г, размеры долей варьируют в пределах 5—82—41—3 см. В период полового созревания масса Щ. ж. увеличивается, а в старческом возрасте уменьшается. У женщин Щ. ж. больше, чем у мужчин; во время беременности происходит ее физиологическое увеличение, которое исчезает самостоятельно в течение 6—12 мес. после родов. итовидная железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы. За счет наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к трахее и гортани. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней — 5—6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне I—III или II—IV хрящей трахеи.    Щитовидная железа является одним из наиболее кровоснабжаемых органов с развитой артериальной и более мощной венозной системами. Кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от Щ. ж. крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины.  Иннервация Щ. ж. осуществляется веточками как блуждающего нерва (парасимпатическая), так и ветвями шейных ганглиев (симпатическая).

24.Топография молочной железы, послойное строение, топографо-анатомическое обоснование операций на молочной железе.

Молочная железа (mamma; синоним грудная железа) — парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.

У женщин М.ж. занимает большую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция М.ж, связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Она лежит на передней поверхности большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах.

Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образовавшееся в альвеолах. В них впадают многократно ветвящиеся млечные протоки, формирующие дольки М.ж. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки. Эпидермис соска М.ж. и околососкового кружка (ареолы) пигментирован и имеет ростковый слой, дерма богата нервными окончаниями. На бугорках кружка открываются потовые и сальные железы.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3—7 задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от наружных отделов М.ж. осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от II до VI ребра), и далее в подмышечные лимфатические узлы. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей. Лимфоотток от верхних и задних отделов М.ж. происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Лимфатические сосуды обеих М.ж. анастомозируют между собой. Иннервация осуществляется передними ветвями II—VII межреберных нервов.
25.Пути метастазирования опухолей молочной железы, операции при раке молочной железы.

Лимфатическое метастазирование при раке может происходить в следующих направлениях –

1. К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Наиболее часто – 60-70%.

2. К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. 20-30%.

3. К парастернальным подмышечным узлам. 10%.

В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. 5%.

4. К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. 2%.

5. Редко в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.

В онкологической практике применяют несколько типов оперативных вмешательств.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру — удаление М.ж. вместе с большой и малой грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами подмышечно-подлопаточно-подключичной зоны.

Расширенная радикальная мастэктомия — это радикальная мастэктомия, дополненная удалением парастернальных лимфатических узлов по ходу внутренних грудных артерий и вен. Этот вид оперативного вмешательства показан при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах М.ж., что связано с путями метастазирования в парастернальные лимфатические узлы.

Радикальная модифицированная мастэктомия (операция Пейти) принципиально отличается от радикальной мастэктомии сохранением большой грудной мышцы, в которую редко прорастает опухоль. Операция Пейти менее травматична, что способствует лучшему заживлению раны. Ее выполняют при относительно ограниченном распространении процесса (T_1,2, N_o, M_o), локализации опухоли в наружных отделах органа. Мастэктомию с удалением фасции большой грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов применяют как паллиативное вмешательство при запущенных формах заболевания либо при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Эта операция при противопоказаниях к наркозу может быть проведена под местной анестезией. Мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов выполняют, более широко при ограниченных по распространенности опухолях у больных пожилого возраста или при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями. Радикальная секторальная резекция М.ж. в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны допустима при ограниченных по распространенности узловых формах опухолей (Т_1,2, No).
26.Послойная топография межреберья.



Париетальная плевра образует самый внутренний слой грудной стенки, затем идут три слоя мышц, которые участвуют в подъеме ребер во время спокойного дыхания. Вена, артерия и нерв — каждое из этих образований расположено в своем пространстве позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу или зажим при торакоцентезе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте.
27.Топография сердца и перикарда.

Сердце находится в переднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса с основанием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. По отношению к средней линии тела С. располагается несимметрично — около ²/₃ слева от нее и около ¹/₃ — справа. В зависимости от направления проекции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение С. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой. Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и двух (правого и левого) желудочков. Предсердия находятся в основании сердца. Спереди из С. выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а несколько правее — правые легочные вены. Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край С., образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III—V ребер, на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем — левым желудочком и предсердиями. Границе между желудочками соответствует передняя межжелудочковая борозда, а между желудочками и предсердиями — венечная борозда. В передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, большая вена С., нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность С. обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена С., нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки С. соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю грудную стенку имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II—III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III—V ребро) — краем правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком С. и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ствола — у левого ее края.

Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под эпикардом, большей частью в стенках предсердий, меньшей — в стенках желудочков. Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Волокна сердечного сплетения формируют вторичные интрамуральные сплетения с чувствительными и мигательными волокнами.

Кровеснабжение сердца осуществляется обычно правой и левой венечной артериями, отходящими от луковицы аорты. В зависимости от преобладающего значения какой-либо из них в обеспечении сердца кровью различают правовенечный и левовенечный, а также равномерный типы кровоснабжения Левая венечная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. От огибающей артерии отходя несколько ветвей, в т.ч. анастомотическая передняя, предсердно-желудочковые, левая краевая, промежуточная предсердная, задняя левого желудочка, а также ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и предсердные ветви. От передней межжелудочковой артерии отделяются ветви артериального конуса, латеральная и перегородочные межжелудочковые. Правая венечная артерия отдает ветвь артериального конуса, ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердные и промежуточные предсердные ветви, правую краевую, заднюю межжелудочковую (от нее отходят перегородочные межжелудочковые ветви) и правую заднелатеральную ветвь. Артерии С. ветвятся во всех его оболочках. Благодаря анастомозам в С. может быть коллатеральное кровообращение. Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Кроме того, кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены сердца.

Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда — в субэпикардиальные лимфатические сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды, впадающие в лимфатические узлы средостения.

Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости П. расположен несимметрично: около ²/₃ его находится слева от этой плоскости, ¹/₃ — справа. Скелетотопия и синтопия П. соответствуют топографии сердца.

У новорожденных и детей раннего детского возраста П. имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем П. приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху, а основанием книзу. Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В перикарде выделяют четыре части: переднюю (pars ant.); нижнюю, или диафрагмальную (pars inf., s. diaphragmatica): заднюю, или медиастинальную (pars post., s. mediastinalis), и боковые, или плевральные (partes lat., s. pleurales). Поверхность П., непосредственно прилежащая к передней грудной стенке, обозначается как грудинореберная часть (pars sternocostalis). Передняя часть П. начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Она имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Эта часть П. фиксирована к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Поверхность нижней части гладкая. Боковые части П. у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть П. имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками. Вверху при переходе париетальной пластинки серозного П. в висцеральную пластинку, или эпикард, П. образует переходные складки, располагающиеся в основании сердца, главным образом на крупных сосудах. В перикарде имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передненижняя пазуха находится между грудинореберной и нижней (диафрагмальной) частью П. Она проходит дугообразно во фронтальной плоскости и имеет форму желоба. Глубина ее может достигать нескольких сантиметров. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Поперечная пазуха лежит вверху задней части П. и спереди ограничена серозным П., окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части П. с передней. Введя пальцы в поперечную пазуху, можно охватить аорту и легочный ствол. Косая пазуха расположена внизу задней части П. между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой П. В различных отделах переходной складки между эпикардом и П. имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда.

Кровоснабжение. Артерии П. происходят из ветвей внутренней грудной артерии и грудной аорты. Количество источников кровоснабжения может достигать 7. Это перикардодиафрагмальные, средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии вилочковой железы. В области переходных складок П. имеются сосудистые клубочки, которые участвуют в продукции перикардиальной жидкости.     Вены П. осуществляют отток крови из интрамуральных венозных сетей П. Они расположены рядом с артериальными сосудами и связаны с венозными сетями эпикарда. Отток крови из интрамуральных вен происходит по перикардодиафрагмальным венам и венам вилочковой железы (в систему верхней полой вены), по бронхиальным, пищеводным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам (в систему непарной и полунепарной вен).

Лимфоотток В поверхностном коллагеново-эластическом слое П. находится начальная, или капиллярная, лимфатическая сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого порядка, образующие более крупные лимфатические сети в глубоком коллагеново-эластическом слое. Отток лимфы из этих основных лимфатических сетей совершается по отводящим лимфатическим сосудам второго порядка, проходящим в наружных слоях П. и образующим третью сеть крупных лимфатических сосудов. Из последней сети формируются уже лимфатические сосуды третьего порядка, несущие лимфу в регионарные лимфатические узлы.

Иннервация П. осуществляется нервами из вегетативных сплетений средостения. В иннервации участвуют также левый возвратный и межреберные нервы. В стенке П. обнаружены различного рода интерорецепторы.
28.Топография париетальной плевры, плевральных синусов, кровоснабжение, иннервация плевры, лимфоотток.