оперативка 1. Топографическая анатомия
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Срединные кисты шеи формируются при об литерации щитоязычного протока не на всём его протяжении. Срединные кисты шеи обыч но располагаются по срединной линии тела между подъязычной костью и верхним кра ем щитовидного хряща. Обычно они имеют диаметр до 2—3 см, мягкоэластическую кон систенцию, флюктуируют, смещаются при глотании. Кисты могут быть одно- и много камерными. Полость кисты выстлана мно гослойным плоским неороговевающим или многорядным мерцательным эпителием. Иногда можно пропальпировать остаток щитоязычного протока, тянущегося от верх него полюса кисты. При нагноении кисты присоединяются местные симптомы воспа ления, может произойти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища. Боковые свищи шеи встречаются реже сре динных, возникают при нарушении обрат ного развития жаберных щелей, а также при нарушении облитерации протоков вилочковой железы. Различают полные и неполные боковые свищи шеи. Неполные свищи шеи могут быть наружными и внутренними. Дли на неполных свищей может быть различной, от нескольких миллиметров до 5—10 см. Наружные отверстия свищей могут быть расположены по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от наружного слухового прохода до грудины, из них может выделяться слизь. Внутренние отверстия от крываются на разных уровнях в глотке. Боковые кисты шеи локализуются между гор танью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно вблизи от яремной вырезки. Боковые кисты шеи обыч но бывают округлой формы, тугоэластической консистенции, безболезненные при пальпации. Кожа ад ними обычно не изменена. Полость кисты выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием. Эти кисты могут быть полными и неполными. 16.Топография органов шеи. Гортань, трахея, глотка, пищевод. Гортань (larynx) — отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV—VI шейных позвонков, у детей — выше на один позвонок, в старческом возрасте — ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу — связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей. Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия — ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов — верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы. Трахея взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae). Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены. Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола. Глотка: верхняя — носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя — ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI—VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю — ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола. Пищевод (esophagus) — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Длина П. взрослого человека равна 23—30 см. Шейная часть длиной 5—6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17—19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшная часть, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI—XII грудных позвонков), имеет длину 2—4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Кровоснабжение шейной части осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной — за счет ветвей грудной части аорты; брюшной — левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами. Из шейной части венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной части отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии. Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной — предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. — в левые желудочные лимфатические узлы. Иннервируют П. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение. 17.Топография лестничных щелей и лестнично-позвоночного треугольника. За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничное пространство (spatiumantescalenum) — щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (т. scalenusanterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (fasciaprevertebralis), спереди — грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (т. sternohyoidemetm. stemothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (fasciaomoclavicularis), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), заключённой в фасциальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной Лестнично-позвоночный треугольник [trigonum (spatium) scalenovertebrale] — участок в грудино-ключично-сосцевидной области шеи, ограниченный передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и куполом плевры; в Л.-п.т. расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом Л.-п.т. — также дуга грудного протока. веной позади или в толще предпозвоночной фасции (fasciaprevertebralis) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средо стение. • В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла. • В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия (a. carotiscommunis), блуждающий нерв (п. vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularisinternd), заключённые в сонное влагалище (vaginacaroticd), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonumscalenovertebrale) ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально — передней лестничной мышцей, снизу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculumcaroticum, или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования. 1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramenprocessustransversus) VI шейного позвонка. 2. Щитошейный ствол (truncusthyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. Cervicalisascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenusanterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroideainferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, на правляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него. 3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglioncervicalemedium) расположен у вершины лестнично-позвоночного треуголь ника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2—3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglionvertebrate), лежащему на передней поверхности одноимённой ар терии, и шейно-грудному узлу (ganglioncervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии. Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbusv. jugularisinferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavid) с образованием яремного венозного угла (angulusvenosusjuguli). 18.Топография сонного и подчелюстного треугольников. Треугольник Пирогова. Топография подчелюстного треугольника. В подчелюстном треугольнике расположена подчелюстная железа, выводной проток железы (ductus submandibulares), мышцы (mm. digastricus, stylohyoideus, mylohoideus и hyoglossus.) Mm.digastricus и stylothyoideus + край нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mm. mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия (начинается от наружной сонной артерии). Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия – называется треугольник Пирогова. Границы: верхняя – n.hypoglossus, нижняя – промежуточное сухожилие m.digastricus, передняя – свободный край m.mylohyoideus. Дно – m.hyoglossus (под ее волокнами глубже располагается язычная артерия). Топография сонного треугольника. Границы: медиальная – верхнее брюшко m.omohyoideus, латеральная – m.scm, верхняя – заднее брюшко m.digastricus. В основном, именно в этом треугольнике располагается основной сосудисто-нервный пучок шеи: a.carotis communis, n.vagus и vena jugularis interna. 19.Лимфатическая система шеи. Лимфатические узлы, пути оттока лимфы. Существует 5 групп лимфатических узлов:
Впадают от них сосуды в глубокие шейные лимфатические узлы.
21.Топография шейного сплетения и шейного отдела симпатического ствола. Шейное сплетение (plexuscervicalis) образо вано передними ветвями четырёх верхних шейных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramenintervertebrale) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шейных позвонков позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шейное сплетение формирует чувствительные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви. • Чувствительные ветви. Из чувствительных ветвей образуются кожные нервы шеи (поперечный нерв шеи, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше. • Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (га/я/ muscularesplexuscervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scalenianterior, mediusetposterior), длинную мышцу головы и шеи (т. longuscapitisetcolli), переднюю и латеральную прямые мышцы головы (т. rectuscapitisanterioretm. rectuscapitislateralis), передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversariianteriorescervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (т. levatorscapulae). • К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansacervicalis). Шейная петля образуется при соединении верхнего корешка (radixsuperior) и нижнего корешка (radixinferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинно мозгового нерва, присоединяется к подъязычному нерву, проходит в его составе до наружной сонной артерии. По передней поверхности наружной сонной артерии он спускается до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до соединения с нижним корешком. Нижний корешок несёт волокна 2 и 3 шейных спинно мозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (т. sternohyoideus, m. stemothyroideus, т. thyrohyoideuset т. omohyoideus). Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствительные волокна, — парный диафрагмальный нерв (п. phrenicus). Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С3_4, ложится на переднюю поверхность передней лестничной мышцы (т. scalenusanterior), по ней спускается в средостение и по боковой по верхности перикарда (спереди от корня лёг кого) достигает диафрагмы. Правый диафрагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramenvenaecavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чревное сплетение (plexusceliacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: «чувствительная перикардиальная ветвь (г. pericardiacus), иннервирующая перикард и плевру; » чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервирующие брюшину, выстилающую диафрагму; « двигательные ветви к диафрагме. |