Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
 Скачать 133.9 Kb.
|
|
11) Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - поперечные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма перелома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный. 4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы. 5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повреждения - пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный. 6. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм травмы - пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) перелома отломков. 7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы. - Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнутри. Перелом типа Мальгеня. Механизм травмы - супинация и аддукция стопы. - Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. - Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кзади, кнаружи и кзади - перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы). - Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, инверсия и сгибание стопы. - Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы. Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст). - Эпифизеолиз "чистый" - отделение эпифиза по линии роста. - Остеоэпифизеолиз - отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смещается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая - компрессия в сочетании с прона¬цией или супинацией стопы. Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава Студент и врач должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава. Студент и врач должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время травмы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно простыми, как перелом наружной лодыжки без смещения, так и очень сложными, как переломо-вывихи. Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сустава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со смещением и переломо-вывихи - очень трудно. Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, подкожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности. Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, смещение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно увеличена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плотности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вызывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети - так называемый "симптом иррадиации". 12)Переломы костей стопы Переломы таранной кости подразделяются на компрессионный перелом тела, перелом шейки и перелом заднего отростка таранной кости со смещением и без смещения отломков. Компрессионный перелом таранной кости происходит при падении с высоты на стопы, а перелом ее шейки - при чрезмерном и форсированном тыльном разгибании стопы, при этом нередко возникает вывих ее тела кзади. Перелом заднего отростка таранной кости происходит при резком подошвенном сгибании стопы. Отмечаются припухлость на тыле стопы и в области ахиллова сухожилия, локальная болезненность и нарушение функции стопы из-за болей. При переломах тела или шейки таранной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка до коленного сустава. При переломах таранной кости со смещением гипсовая повязка накладывается после вправления отломков на 2-4 месяца. Переломы пяточной кости возникают при падении с высоты на пятки. Эти переломы подразделяются по виду перелома: поперечные, продольные, краевые, многооскольчатые, компрессионные. Отмечаются припухлость пяточной области, подкожное кровоизлияние, локальная болезненность, нарушение функции, уплощенный свод стопы. При переломах пяточной кости без смещения отломков или при краевых переломах накладывается гипсовая повязка до коленного сустава с тщательным моделированием свода стопы, через 5-7 дней пригипсовывается стремя и разрешается ходьба. Гипсовая повязка снимается через 6-8 недель. При переломах верхней части пяточного бугра или при поперечных переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят их репозицию. Стопе придается эквинусное положение. Гипсовая повязка накладывается выше коленного сустава на 6-8 недель. Если репозиция не удается, проводится открытая репозиция. Не снимая скелетного вытяжения, накладывают U-образную, затем циркулярную гипсовую повязку на 10-1 2 недель. 13) Переломы ключицы. Могут быть оскольчатые, косые и косопоперечные. Чаще возникают в области границы средней и наружной трети, т. е. в месте наибольшего изгиба. В результате сокращения грудиноключично-сосцевидной мышцы центральный отломок смещается кверху и кзади. Периферический отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается книзу и кпереди. Симптомы: боли в месте перелома, ограничение активных движений собенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Пострадавший поддерживает руку за предплечье и приподнимает локоть к груди. В области перелома определяются деформация, припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков. Рука вместе с плечевым суставом ротирована кнутри, опущена вниз и смещена кпереди. Диагностика. Достоверные признаки (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) Радиологическая диагностика. П о мимо стандартной (переднезадней) проекции, которая в ряде случаев ока зывается достаточной для уточнения диагноза, иногда дополнительно вы полняю т переднезадню ю рентгено грамму с направлением луча под уг лом 45° снизу вверх. Лечение переломов без смещения проводят фиксирующими повязками (кольца Делъбе, 8-образная повязка) в течение 4 нед. При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского или ее аналога-рамки Чижина. Переломы ключицы обычно хоро шо срастаются, поэтому оперативное лечение применяют нечасто. Абсолютные показания к операции: • открытый перелом; • закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка; • закрытый перелом, осложнившийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка; • опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем; • разные виды интерпозиции. К относительным показаниям от носят невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной. Остеосинтез ключицы проводят интрамедуллярно (тонким стержнем или спицей) или накостно (пластиной). 14) Переломы лопатки Механизм травмы при переломах тела лопатки, как правило, прямой — повреждение возникает при ударе зна чительной силы и часто сочетается с переломами подлежащих ребер (II— V II), ком прессионн ы м переломом позвонков грудного отдела. Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиаль ным или клювовидным отростками ло патки может сопровождаться их пере ломами. Воздействие на плечо спереди или сзади может привести к перелому в области шейки лопатки со смещением 247 отломков. Краевые переломы сустав ной впадины могут быть обусловлены прямой (падение на наружную поверх ность плеча) и непрямой травмой (па дение на область согнутого локтевого сустава с передачей сильного удара через головку плечевой кости). Отрыв ной перелом верхушки клювовидного отростка может произойти при рез ком напряжении прикрепляющихся к нему мышц. Классификация. Различают перело мы: тела лопатки, углов лопатки, ак ромиального и клювовидного отрост ков, ости шейки лопатки, грушевид ной впадины Переломы лопатки: I — анатомический; 2 — нижнего угла; 3 — верхнего угла; 4 — продольный тела; 5 — клювовидного отрезка; 6 — акромиального отростка Диагностика. Проявления травмы обусловлены как характером повреж дений лопатки, так и сопутствующи ми повреждениями: переломы ребер без повреждения легкого или ослож ненного ранением легкого с развити ем пневмо- и (или) гемоторакса. Отмечают локальную болезнен ность, припухлость, ссадины и кровоподтеки в месте предполагаемого повреждения. Необходимо учитывать также механизм травмы. Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопатки обычно не сопровожда ются существенным смещением от ломков. Значительный мышечный мас сив, расположенный вокруг лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом. При переломе в области шейки ло патки часто возникает смещение су ставной площадки вниз и кпереди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает. От переднего вывиха плеча такой пере лом отличает отсутствие пружиняще го сопротивления при движениях в плечевом суставе. Пальпация задней поверхности лопатки и в подмышеч ной ямке бывает резко болезненной. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и со провождаются скоплением крови в суставе (гемартроз). При переломе ак ромиального отростка определяют де формацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы. Радиологическое исследование. Кли нические симптомы порой бывают скудны, наиболее точная информация о наличии повреждения и его харак тере может быть получена при рентге нологическом исследовании — обяза тельно выполняют рентгенографию в двух проекциях. Догоспитальная помощь. Поскольку точный диагноз без рентгенографии поставить затруднительно, проводят иммобилизацию повязкой (косыноч- ной или Дезо), после чего пострадав шего направляют в травматологичес кий стационар. Обезболивание общи ми анальгетиками. 248 Лечение. Общим принципом в про ведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фик сирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка). П ри переломах т е л а или уг ла лопатки конечность помещают на отводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способ ствует созданию расслабленного состо яния для мышц плечевого пояса. Пе ред фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить вве дением 20 —- 30 мл 1 % раствора ново каина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФ К для кисти, лучезапястного и локтево го суставов. Трудоспособность больных с пере ломами лопатки без смещения отлом ков восстанавливается через 4 —6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо ш инированны е мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке, накладываемой на 3 — 4 нед. При переломах в области шейки лопатки со смещением прово дят лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность распо лагают на отводящей шине ЦИТО. Не обходимо строго следить за ее поло жением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоско сти на 10°, сгибание в локтевом су ставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 — 4 кг. Следует учесть, что скелетное вы тяжение не исключает ручной репо зиции. Срок фиксации на отводящей шине — до 4 нед, Л Ф К проводят с первых дней для лучезапястного и лок тевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудо способность в среднем восстанавлива ется через 1,5 — 2 мес. При переломах акромиально го о т р о с т к а л о п а т к и без смещения проводят лечение им мобилизацией на отводящей шине в те чение 4—5 нед. При переломах со сме щением показано оперативное лечение 15) Переломы плеча: 1)Переломы проксимального конца плечевой кости А)Переломы бугорков плечевой кости Б)Переломы хирургической шейки плеча В)Переломы головки и анатомической шейки плеча 2)Диафизарные переломы плечевой кости 3)Переломы дистального отдела плечевой кости переломы проксимального фрагмента плеча (1.1) разделяются на три типа в зависимости от особенностей повреждения метафиза и затронутости суставной поверхности : • тип А — унифокальный перелом — включает один из бугорков или метафиз плеча без повреждения суставной поверхности; • тип В — бифокальный перелом — сочетание одного из бугорков и мета физа плеча без перехода на эпифиз; • тип С — бифокальный внутрисуставный перелом головки и анатомической шейки — единственный из трех типов распространяется на суставную поверхность. Эти типы переломов делятся на группы Радиологическое исследование. Рентгенограммы выполняют в двух стандартных проекциях — переднезадней и боковой (аксиальной). Для выполнения аксиальной проекции необходимо при отведенном до 90° плече поместить кассету с пленкой сверху плечевого сустава (поэтому такой снимок иногда называют эполетным), а рентгеновскую трубку — в подмышечной области. Догоспитальная помощь должна включать обезболивание (общие анальгетики) и иммобилизацию (лестнич- ная шина от здорового надплечья до кончиков пальцев). Изолированные переломы большого бугорка (11-А1.1 — без смещения и 11-А1.2 — со смещением) могут возникать вследствие как прямого удара, так и резкого сокращения прикрепляющихся мышц. Диагностика. Отмечают боль, припухлость в области плечевого сустава. При переломе большого бугорка плечо ротировано кнутри, болезненна попытка наружной ротации; при переломе малого бугорка плечо ротировано кнаружи, активная внутренняя ротация становится невозможной. Лечение. При переломах бугорков без смещения конечность иммобилизируют косыночной повязкой в течение двух недель с последующей раз работкой движений в плечевом суставе. При переломах бугорков со смешением показано оперативное лечение. Остеосинтез может быть проведен с использованием спонгиозных винтов, спиц, проволоки. Переломы хирургической шейки бывают вколоченными — 11-А2 (когда один костный отломок внедряется в другой) и невколоченными — 11-АЗ (смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию, и может быть весьма значительным). В зависимости от того, в каком положении (приведения, отведения или нейтральном) находилась рука в мо- мент падения, возникаю т соответственно аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие) переломы и переломы без смещения. При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей — и с умеренным смещением применяют консервативный метод лечения. Руку согнутую в локтевом суставе до угла 60 — 70°, подвешиваю т на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес. При вколоченных переломах со смешением показана репозиция. В норме угол между голов кой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (алдукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к. репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Переломы головки и анатомической шейки плеча Диагностика. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и гематомы. Иногда гематома смещает голов- ку, и рентгенологическая картина напоминает вывих плеча. Активные движения невозможны из-за болей, пас- сивные резко болезненны. Лечение. При вколоченных переломах головки показана фиксация плеча косынкой или повязкой типа «змейка» с небольшим валиком в подмышечной области в течение 1 мес. При переломах со смещением можно выполнить ручную одномоментную репозицию или наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа: • А — простые со спиральной (А1), косой (А2) и поперечной (АЗ) линиями излома; • В — клиновидные с нефрагментированным (В1 и В2) и фрагменти- рованным (ВЗ) клином; • С — сложные с одним или не сколькими промежуточными фрагментами. Диагностика. Наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Лечение. Консервативное лечение. Иммобилизация может быть достигну та наложением гипсовой торакобрахиальной повязки или отводящей шины, Репозиция и иммобилизация пере лома может быть достигнута и методом скелетного вытяжения за локте вой отросток. Оперативное лечение. Для остеосинтеза используют как погружные фиксаторы {винты, пла стины), так и спицевые или стержневые аппараты. Радиологическое исследование. Для уточнения характера повреждения не обходима рентгенография в двух проекциях, однако выполнение рентгенограммы в прямой проекции затруднено в связи с тем, что при разгибательном переломе невозможно разогнуть руку в локтевом суставе. Лечение. Гипсовую повязку от основания пальцев до плечевого сустава накладывают при надмыщелковых переломах. При смещении отломков необходима репозиция, которая может быть достигнута одномоментно (закрытая ручная репозиция), с помощью скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционных аппаратов. |