Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
 Скачать 133.9 Kb.
|
|
Травм атология 1) транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения. Транспортная иммобилизация - создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время, необходимое для транспортировки пострадавшего (раненого) с места получения травмы (поля боя) или этапа медицинской эвакуации в лечебное учреждение. С помощью иммобилизации обеспечивается покой, предупреждаются интерпозиция сосудов, нервов, мягких тканей, распространение раневой инфекции и вторичные кровотечения. Показания к транспортной иммобилизации: * переломы костей;• повреждение суставов: ушибы, повреждения связок, вывихи, подвывихи;• разрывы сухожилий;• повреждение крупных сосудов;• повреждение нервных стволов;• обширные повреждения мягких тканей;• отрывы конечностей;• обширные ожоги, отморожения;• острые воспалительные процессы конечностей. Основные правила при выполнении транспортной иммобилизации. 1. Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы в максимально ранние сроки после ранения или повреждения. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше дополнительное травмирование области повреждения. 2. Перед проведением транспортной иммобилизации необходимо ввести пострадавшему обезболивающее средство (омнопон, морфин, промедол). При этом следует учитывать, что действие обезболивающего препарата наступает только через 5-10 мин. До наступления обезболивающего эффекта наложение транспортных шин недопустимо. 3. Транспортную иммобилизацию на этапах первой и доврачебной помощи выполняют поверх обуви и одежды, так как раздевание пострадавшего является дополнительным травмирующим фактором. 4. Поврежденную конечность иммобилизируют в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом 90°, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на поверхность шины, пальцы кисти полусогнуты, нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90°. 5. Гибкие шины необходимо предварительно смоделировать в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела (на здоровой конечности или на себе). 6. Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) ватно-марлевыми салфетками. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней. 7. При наличии раны на нее накладывается стерильная повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Противопоказаны наложение повязки и укрепление шины одним и тем же бинтом. 8. В случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед транспортной иммобилизацией выполняются его остановка (жгут, давящая повязка), обезболивание, рана укрывается стерильной повязкой. 9. Металлические шины предварительного обертывают ватой и бинтами с целью профилактики пролежней от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение. 10. Перед транспортировкой в холодное время конечность с наложенной шиной необходимо утеплить, обернув теплой одеждой,одеялом или термопленкой. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку. Средства транспортной иммобилизации : Различают средства транспортной иммобилизации стандартные, нестандартные и импровизированные (из подручных средств). Стандартные транспортные шины - это средства иммобилизации промышленного изготовления. Ими оснащены медицинские учреждения и медицинская служба ВС РФ. В настоящее время широко применяют шины фанерные, лестничные, Дитерихса, пластмассовые, картонные, пневматические, вакуумные носилки, косынки. К стандартным транспортным шинам также относят: шины медицинские пневматические, шины пластмассовые, вакуумные, носилки иммобилизующие вакуумные. Нестандартные транспортные шины - эти шины медицинской промышленностью не выпускаются и применяются в отдельных лечебных учреждениях (шина Еланского_). Импровизированные шины изготавливаются из различных подручных средств. Техника применения. Подбирают шину необходимой длины. Если требуется ее укоротить, ножом рассекают поверхностные слои фанеры с обеих сторон и, уложив, например, на край стола по линии надреза, отламывают кусок шины необходимой длинны. Затем по вогнутой поверхности укладывают ватно-марлевую подкладку, накладывают шину на поврежденную конечность и фиксируют ее бинтами. Шина лестничная (Крамера) представляет собой металлическую рамку в виде прямоугольника из проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм (рис. 32). Лестничные шины выпускаются длиной 120 см, шириной 11 см, весом 0,5 кг и длиной 80 см, шириной 8 см, весом 0,4 кг. Шина легко моделируется, дезинфицируется, обладает высокой пластичностью. Техника применения. Подбирают подготовленную к применению шину нужной длины. При необходимости укоротить шину ее подгибают. Если же необходимо иметь более длинную шину, то две лестничные шины связывают друг с другом, наложив конец одной на другую. Затем шину моделируют соответственно поврежденной части тела, прикладывают к ней и фиксируют бинтами. Шина транспортная для нижней конечности (Дитерихса) обеспечивает обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением по оси (рис. 33). Применяется при переломах бедра, повреждениях в тазобедренном и коленном суставах. При переломах голени, костей стопы и повреждениях в голеностопном суставе шину Дитерихса не используют. Техника применения 1. Подготавливают боковые деревянные бранши: * планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см; * верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки шпенек может выскочить из отверстия в нижней планке, и тогда обе планки бранши сместятся по длине); * накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватномарлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек. 2)методика обследования травматологических и ортопедических больных 1. жалобы больного 2. история заболевания, механизм травмы 3. история жизни 4. объективные данные по системам органов 5. status localis : 1) осмотр а)внешний вид конечностей, позвоночника, таза ; б) ось конечностей; в) укорочение конечностей(в сравнении); г) атрофия мышц; д)состояние кожных покровов; 2) пальпация: а) характер и локализация боли; б) пат.подвижность, крепитация; в) кожная чувствительность; г) пульсация сосудов; 3) двигательные функции: активные и пассивные 4) окружность конечностей: плеча, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы 5) длина конечностей: анатомическая и функциональная 6) сила мышц: плечевого пояса, плеча, предплечья, кисти, тазового пояса, бедра, голени, стопы 7) функции конечностей: а) сохранены ; б) нарушены частично; в) нарушены полностью. 6. дополнительные методы обследования: 6.1. Рентгенография в 2х проекциях(локализация перелома, смещение отломков, структура кости, суставная щель, линии перелома, деформация кости); 6.2. рентгеноскопия, КТ, МРТ; 6.3. лабораторные исследования( ОАК, ОАМ, биопсия, биохимические и электрофизиологические исследования) 3) Фиксационный метод лечения. Показания. Гипс, хранение, контроль за качеством. Показания: 1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до 1/3 диаметра); 2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте; 3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением); 4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе); 5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза); 6) множественные переломы у детей; 7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах. Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. К основным достоинствам гипса относятся: простота использования, пластичность, широкие возможности моделирования повязки в процессе отвердевания, прочность после высыхания, высокая гигроскопичность и сорбционная емкость, хорошая теплопроводность, низкая стоимость. Эти и ряд других достоинств с лихвой компенсируют недостатки (необходимость особых условий хранения во избежание попадания влаги, сравнительно большой вес повязки). В настоящее время применяют неосыпные гипсовые бинты заводского производства. Существуют также твердеющие бинты не с гипсовой, а с полимерной пропиткой. Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения вы деления пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзо термическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Гипсовые повязки накладывают, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах. Кроме того, для наложения некоторых повязок необходимы специальные приспособления: ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др. Гипсовая повязка может быть бесподкладочной (накладывается не посредственно на кожу) и подкладочной (повязку накладывают на ватно-марлевые прокладки). Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки. Лонгетная гипсовая повязка изготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6 — 12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Применяются также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/з объема конечности. После некоторого отвердения повязки ее фиксируют циркулярными турами марлевого или эластичного бинта. К достоинствам лонгетной повязки следует отнести: • возможность инспектировать со стояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой; • возможность периодически сни- мать повязку (например, при необходимости перевязок); • снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны не сколько «раздвинуть» края повязки). При необходимости лонгетная по вязка может быть переведена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта. Циркулярная гипсовая повязка (круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/ 3. После каждых двух-трех туров по вязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз. Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению. Комбинированная лонгетно-циркулярная повязка формируется на базе лонгетной путем укрепления лонгеты турами не марлевого, а гипсового бинта. Она может быть наложена одномоментно (как вариант техники формирования циркулярной повязки) или в два этапа (сначала — лонгетная повязка, затем после спадения отека через несколько дней — циркулирование гипсовым бинтом). Чаще всего окончатые повязки применяют при наличии ран. В то же время размеры «окна» не должны превышать половины окружности, иначе повязка теряет прочность. Мостовидная повязка накла- дывается вместо окончатой, когда требуется более обширный доступ. Мостовидная повязка состоит из двух циркулярных, скрепленных перемычками (как правило, металлическими). Ш а р н и р н о-г и п с о в а я повязка также состоит из двух циркулярных муфт, но скрепленных в области су става не жесткими конструкциями, а подвижными шарнирами. Такую по вязку применяют для профилактики контрактур, однако в последние годы эту задачу более эффективно выполняют специальные ортопедические изделия — шарнирные ортезы или шин но-гильзовые аппараты. Этапная гипсовая повязка применяется при лечении стойких артрогенных контрактур. Кроме перечисленных, применяются специальные повязки, предназначенные для лечения конкретных повреждений или заболеваний: торакобрахиальная, торакокраниальная, кокситная, корсетная и др. Все они являются разновидностями циркулярной гипсовой повязки. Правила наложения гипсовых повязок 1. До начала манипуляции проверить наличие необходимых инструментов и материала, а также качество гипсовых бинтов (намочить гипсовый бинт и дать ему высохнуть). 2. Для полноценной фиксации повреждения конечности должны быть иммобилизованы все или как мини- мум д в а с м е ж н ы х с п о в р е ж дением сустава (существующие методики лечения переломов без фик- сации смежных суставов являются исключением из правила, применяются ограниченно и требуют постоянного врачебного контроля). 3. Если задачи достижения и сохранения репозиции отломков не требу ют обратного, при фиксации конеч- ности придается функционально выгодное положение на случай развития постиммобилизационных стойких контрактур. 4. Повязка н е должна мешать отправлению естественных надобностей. 5. К о н ц е в ы е ф а л а н г и п а л ь цев конечности следует оставлять от крытыми для контроля состояния кровоснабжения и иннервации. 6. После наложения повязки кожу в этих местах следует полностью о т мыть от гипса для контроля со стояния кожных покровов. Костные выступы, подлежащие защите от давления при наложении гипсовой повязки 7. В области краев гипсовой повязки между ней и кожными покровами нужно поместить мягкую про кладку (для предотвращения травмирования мягких тканей). Края по вязки не должны быть острыми, их не обходимо тщательно отмоделировать. Прокладки помещают также н а д костными в ы с т у п а м и ,д а в л е н и е на которые гипсовой повязкой может привести к возникновению потертостей и пролежней 8. Гипсовая лонгета должна быть разглажена без оставления малейших неровностей и складок до нало- жения и тщательно отмоделиро- в а н а в процессе наложения. Повязку приглаживают всей ладонью до ощущения контуров иммобилизируемой поверхности; особенно тщательно моделируют повязку над костными вы ступами. 9. Туры гипсового бинта накладывают б е з натяжения, складок и п е р е г и б о в , «внахлест» по типу спиральной повязки. Его не натягивают, а свободно «раскатывают», при этом верхние туры не должны быть на тянуты больше, чем подлежащие. 10. Поддерживать конечность при наложении повязки следует всей к и с т ь ю , а н е п а л ь ц а м и , чтобы не оставить вдавлений. 11. Изменение формы гипсовой повязки (при выполнении репозиции) можно осуществлять только д о начала ее отвердевания. До полного высыхания гипсовой по вязки с ней следует обращаться осторожно, так как она может сломаться. 12. После наложен и я гипсовую повязку необходимо маркировать. В «классическом» варианте на гипсо- вой повязке должна быть указана схема повреждения костей и три даты — день травмы, день наложения гипса и день его предполагаемого снятия, а также фамилия врача, наложившего повязку 4)Экстензионный-метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные. Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель). Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость. После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома. Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90°, в локтевом – сгибание 90°. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90°. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов. Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения. Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохраненииподвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, ненарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли,предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больнаяконечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре. К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут воз никнуть воспалительные и инф екци онные ослож нения, вплоть до раз вития так называемых «спицевых ос теомиелитов». |