Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения

• Название: Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 133.9 Kb.
• Имя файла: Травматология.docx
• Тип: Документы; #613426
• страница: 3 из 7

10)Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы голени составляют 11-13% от числа всех переломов. Лечение таких переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии.

Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже - одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.

Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков. Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Переднее-внутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети.

Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его возникновения не может быть типичным, однако вследствие эластической ретракции мышц при прочих равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое смещение, а при наличии бокового смещения - и по длине. Угловое смещение вследствие эластической ретракции мышц и силы тяжести чаще всего наблюдается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направления плоскости излома.

Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики труден, особенно в верхней трети, где много мышц. Единственным признаком перелома является болезненность при пальпации. Если диагноз вызывает сомнение, то при оказании первой помощи надо поступать, как при переломе.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжениеможет быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применени ем гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод консервативного или оперативного лечения.

Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см 32% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамач-ков.

Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгус-ное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот.

Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.

После репозиции перелома уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.

В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмысленно.

Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5- 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5-2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5-6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.

Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, своевременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.

Сложности в выполнении указанных требований скелетного вытяжения связаны прежде всего с несовершенством используемого оборудования - единственной выпускаемой промышленностью стандартной шины Белера для лечения переломов голени. Эта шина выпускается одного размера с постоянными тазобедренным и коленным углами, что не позволяет во многих случаях обеспечить положение покоя и расслабления мышц. Роликовые блоки, которыми оснащена шина Белера, плохо вращаются, из-за чего теряется часть тяги. Увеличивают массу груза, требуемого для репозиции отломков, и применяемые для его подвески матерчатые шнуры вместо капроновой лески. Использование детально разработанной системы демпферного скелетного вытяжения позволяет уменьшить груз для репозиции. Отпала необходимость подъема ножного конца кровати для противотяги, что привело к снижению летальности в группе пожилых больных от обострения сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.

Многие авторы подчеркивают, что стандартная шина Белера имеет весьма ограниченные возможности репозиции отломков и их стабилизации в процессе лечения.

Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению.

Более совершенным способом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение. Отрицательными сторонами метода следует считать

дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома.

Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большая часть которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера или ее модификаций. Для этой цели используют полоски бинта, пружины, капроновые нити и т. д., снабженные тем или иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Можно устранять ротационное смещение прикреплением к стопе специального подстопника, который в свою очередь подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.

Наиболее совершенной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении является созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского специальная шина для лечения переломов голени. Эта шина позволяет устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, а также стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.

Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. После обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают необходимый для скелетного вытяжения груз. Уложив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 2-3 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине обеспечивает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.

Репозицию осуществляют следующим образом. Смещение по длине устраняют путем подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, обеспечивает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.

Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) или уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди).

Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости устраняют приведением или отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Изменением положения этого же стержня в вертикальной плоскости устраняют ротационные смещения периферического отломка.

Правильность положения отломков костей голени после репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости устраняют остающиеся виды смещений.

Скелетное вытяжение осуществляют до образования первичной костной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3-4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.

Гипсовые повязки, наложенные на голень, могут быть классическими - от средней трети бедра до кончиков пальцев и укороченными, оставляющими свободным от фиксации смежный коленный сустав. Эти повязки получили название функциональных.

Консервативное лечение проводят по следующим показаниям:

при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает 2/3 диаметра болыпеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5°;

при переломах без смещения;

при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения; при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, а также при переломах дистального метаэпифиза.

Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; отсутствие контакта с больным.

Угловые, ротационные смещения и укорочение обычно легко устраняются консервативными способами. Смещение по ширине трудно устранить полностью без операции. При условии, что перелом сросся, такое смещение не нарушает ни функции, ни косметики. Это же относится и к небольшим угловым деформациям. Следует подчеркнуть, что и в функциональном, и в косметическом отношении небольшой варус предпочтительнее вальгуса, а угол, открытый кпереди, - углу, открытому кзади.

Весь курс функционального лечения переломов голениможно разделить на 4 этапа. I этап - период с момента поступления больного в стационар. Первичная иммобилизация в остром периоде ничем не отличается от общепринятой методики.

При поступлении после рентгенографии производят анестезию места перелома 20-30 мл 2% раствора новокаина. Если перелом со смещением, то под местной анестезией проводят спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.

При переломах без смещения после анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой может быть произведена и при стабильных переломах без укорочения после одномоментного устранения угловых и ротационных смещений. Очень важно, чтобы ранний посттравматический отек полностью прошел. Если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через несколько дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между кожей голени и гипсом появляется пустота и отломки смещаются.

Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.

При переломах без смещения первичная иммобилизация проводится в течение 3-14 дней, при переломах со смещением - от 2 до 4 нед.

II этап - фиксация перелома циркулярной гипсовой повязкой.

Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают тонкий хлопчатобумажный чулок промышленного образца. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и осуществляют продольную тягу за спицу со скобой с помощью ассистента или груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному рекомендуют полностью расслабить мышцы голени и бедра, этому же способствует полусогнутое до 130-140° положение колена. Затем накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 8-10 слоев от конца пальцев до уровня бугристости большеберцовой кости.

Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку укрепляют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до уровня бугристости большеберцовой кости, позволяя полный объем движений в коленном суставе. До застывания гипса необходимо удерживать стопу под углом 90°, тщательно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют таким образом, чтобы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого нужно убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать влажную еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование создает большую ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до уровня верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170°).

Положение отломков контролируется рентгенологически. Затем удаляют скобу и спицу и к повязке пригипсовывают каблук с точкой опоры чуть кпереди от продольной оси большеберцовой кости. Когда гипсподсохнет , через 1 - 2 с у т верхний край повязки, наложенной на голень, моделируют.

При лечении скелетным вытяжением часто не удается полностью устранить вальгусные деформации только тягой по оси. Целесообразность использования боковой тяги пелотом сомнительна, так как постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Можно рекомендовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. После этого производят рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с костылями, не наступая на сломанную ногу.

Как только гипсовая повязка полностью высохнет, больному рекомендуют ходить при помощи двух костылей с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают постепенно до болевого синдрома.

Через 3-5 дней ходьбы с нагрузкой следует сделать контрольную рентгенографию для выявления возможных вторичных смещений. Если появилось угловое смещение, то его можно исправить в этой же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол.

Производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. После суточного перерыва осевая нагрузка возобновляется.

Больного можно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, если есть уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Пациент приходит на осмотр через неделю с контрольными рентгенограммами. В противном случае лучше обучить больного навыками ходьбы в стационаре.

При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на весь период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При прочих переломах повязку заменяют на "гильзу".

Циркулярная гипсовая повязка "гильза". На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как описано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до уровня на 3-4 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 3-5 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких минут ей дают подсохнуть.

Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от верхушки наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) располагается на 1,0-1,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют плотно прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для точного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и высыхания гипса в таком положении. Через 1-2 сут мягкий бинт снимают.

Гипсовая повязка "гильза" позволяет полный объем движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, практически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Кроме того, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения "гильзы" на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки может быть выполнена из эластичного наголеностопника промышленного образца.

III этап - наложение циркулярной повязки "гильза" и ходьба с полной нагрузкой на ногу. Повязку накладывают после того, как больной начал ходить в циркулярной повязке с каблуком с полной нагрузкой, не испытывая при этом болей в месте перелома. Такой навык больные приобретают обычно ко 2-му месяцу со дня травмы. Смена повязки возможна как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль сращения и положения отломков. Обычно к этому моменту патологической подвижности в месте перелома уже нет. Если выявляется ограниченная тугая подвижность, то после наложения "гильзы" следует повторить рентгенографию для оценки оси голени. При наличии выраженной безболезненной подвижности в месте перелома необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Х о д ь б у с полной нагрузкой на ногу возобновляют через 1 - 2 дня, т. е. после высыхания повязки. Первые дни больному рекомендуют ходить осторожно, даже с костылями, чтобы дать возможность голеностопному суставу адаптироваться к внезапно возвращенной подвижности. После приобретения достаточных навыков и уверенности больные могут начать приступать на пятку и носок.

При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация продолжается в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 2-3 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и если больной длительное время ходил с костылями, не полностью нагружая ногу. Иммобилизация прекращается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при использовании повязки "гильза" врач не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. Больным она доставляет гораздо меньше неудобств, они могут ходить в обычной обуви. Чрезмерно затягивать иммобилизацию не рекомендуется, так как повязка, жестко ограничивая мышцы голени, препятствует окончательному восстановлению их массы и силы, не позволяет полностью разработать движения в голеностопном суставе.

В ряде случаев повязку "гильза" можно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. Обычно 2-й период иммобилизации необходим. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома создает большой комфорт, уменьшает болевые ощущения и больной может быстрее достигать полной нагрузки на ногу при ходьбе.

IV этап - период окончательной реабилитации. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль.

Если иммобилизация проведена без смены гипсовой повязки, то после ее снятия реабилитационные мероприятия направлены в основном на разработку движений в голеностопном суставе. Больным рекомендуют перейти на ходьбу при помощи костылей на 1 - 2 нед для адаптации сустава к подвижности, нагрузку на ногу при этом следует сохранить. Проводятся активная лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.

После прекращения иммобилизации "гильзой" объем движений голеностопного сустава составляет 70-80% от объема движений сустава интактной конечности. Больные могут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них практически не хромает и по сути не нуждается в какой-либо специальной реабилитации. Лица

умственного, легкого физического труда и учащиеся иногда могут быть сразу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена прежде всего на восстановление силы мышц голени.

Функциональный метод лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и позволяет добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не препятствует, а, наоборот, способствует консолидации перелома. Ранняя осевая нагрузка, активные движения в коленном суставе улучшают кровообращение, практически исключают атрофию мышц и остеопороз, стойкие контрактуры суставов. Окончательная реабилитация не вызывает затруднений. Позднее введение осевой нагрузки, наоборот, ухудшает функциональные результаты.

Оперативное лечение. Показания для операции при переломах голени следующие:консервативно невправимые переломы;двойные переломы больше-берцовой кости с большим смещением;интерпозиция тканей;опасность нарушения целости кожи костными отломками, давление периферических нервов и кровеносных сосудов;открытые переломы.

Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах голени( большеберцовой- перелом пилона) в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.

В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4-5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача.

Преимущество надо отдавать тому виду остеосинтеза, который, во-первых, является менее травматичным, а также удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, дает возможность оставить больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах.

Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8-12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.

Прочность фиксации перелома зависит от диаметра интрамедуллярно введенного штифта. Рассверливание костномозгового канала дает возможность применить более прочные штифты, которые обеспечивают хорошую фиксацию отломков и не требуют в послеоперационном периоде дополнительной фиксации.

Рассверливание следует производить при локализации перелома дистальнее или проксимальнее суженной части костномозгового канала большеберцовой кости. При остеосинтезе большеберцовой кости прочную фиксацию можно обеспечить штифтами диаметром 9-12 мм.

Остеосинтез большеберцовой кости может быть выполнен после открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым методом в сохранении периостальных тканей у концов отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньшей травматичности и кровопотери.

Массивный металлический штифт вводят в костномозговой канал большеберцовой кости, как при открытой, так и при закрытой репозиции.

Разрез кожи около 4 см производят по передней поверхности голени над местом перелома большеберцовой кости. После обнажения отломков через операционную рану сверлами расширяют костномозговой канал до необходимого размера. Затем ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°, поставив стопу на операционный стол, и производят разрез кожи от середины надколенника до проксимального эпифиза большеберцовой кости по внутреннему краю собственной связки надколенника. Далее разрезом длиной около 2 см вскрывают фиброзную капсулу коленного сустава (синовиальную оболочку повреждать не следует). При

этом на эпифизе большеберцовой кости можно пальпировать внесуставную площадку, являющуюся местом введения штифта.

При закрытой репозиции отломков через проксимальный метафиз вводят выправитель диаметром 3-4 мм, продвигают его в костномозговой канал дистального отломка и по нему под контролем рентгенографии вводят штифт.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени может быть применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы.

Компрессионно-дистракционные аппараты применяют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К достоинствам метода следует отнести малую травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, а к недостаткам - неудобство нахождения больного в быту с громоздким аппаратом.

Хорошая фиксация отломков голени может быть обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо или полукольцо должно быть проведено не менее 2 спиц. Два кольца должны быть расположены в проксимальном и 2 - в дистальном отломках. При винтообразных или косых переломах с длинной плоскостью излома можно применять встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой или штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, плотно сдавливает костные отломки по плоскостям излома.

Непременные условия лечения переломов голени компрессионно-дистракционным методом - ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, так как они способствуют восстановлению кровоснабжения.

Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это объясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перелома при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения является "распоркой", препятствующей сопоставлению костных отломков и срастанию их.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени.

Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. Смещение костных отломков всегда бывает незначительным, главным образом в сторону, так как неповрежденная болыпеберцовая кость является "распоркой" и препятствует смещению отломков по длине. Первые 2-5 дней следует ограничить ходьбу, а после ликвидации болевого синдрома можно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.

Переломы головки малоберцовой кости могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Обычно повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва показано сшивание его. Малоберцовый нерв трудно восстанавливается даже после оперативного вмешательства. Результатом повреждения нерва является отвисание стопы. При необратимой потере функции малоберцового нерва следует производить ортопедические операции на стопе.

1)

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой преимущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и длительная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой экономический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприятными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание первой помощи, дефекты лечения и др. Анатомия голеностопного сустава. Голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называемую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав. Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание - 45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной поверхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи. Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фронтальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фронтальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутренней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по отношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи

короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плоскость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени. В нормальных условиях стопа физиологически имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси голени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости. Суставная капсула голеностопного сустава ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовидная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказывающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натяжении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава. Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагрузку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены. Механизм повреждения области голеностопного сустава Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, составляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство случаев. Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две группы: - пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные; - супинационно-аддукционные, или супинационно- аддукционно-иверсионно-ротационные. Механизм пронационно-абдукционных переломов лодыжек - когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнаружи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома лодыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и соответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (вывиху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторваться, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тяжелых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость может вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит центральный вывих стопы. Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выворачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малоберцовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются межберцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости треугольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда происходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стопы кнаружи. Если одновременно с эверсией и ротацией стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначительный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стопы кзади. Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте ее кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подворачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыжку па уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направление. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может отколоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края большеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большеберцовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы – кнутри и кзади. Если при пронационно-абдукционном и супинационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгибание стопы, тем более резкое, может отломиться передний край большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обращенной кверху; возможно смещение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди. В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в остальных случаях встречаются смещение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы. Классификация повреждений голеностопного сустава 1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков. 2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.