Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Учебные задания по хирургическим болезням Для студентов 4-5 курсов медико-профилактического факультета Занятие № 1 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику острого аппендицита, дифференциальную диагностику, методику оперативного лечения, ведение больного в послеоперационном периоде. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О частоте и месте данной патологии в структуре абдоминальных хирургических заболеваний. О соответствии морфологических изменений и клиники при аппендиците. Студент должен знать Классификацию и симптоматику острого аппендицита. Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от возраста больного, пола и расположения червеобразного отростка. Дополнительные методы исследования у больных с острым аппендицитом. Тактику хирурга, оперативное лечение острого аппендицита. Студент должен уметь Выполнять и оценивать аппендикулярные симптомы: Кохера, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Интерпретировать лабораторные показатели характерные для острого аппендицита. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым аппендицитом. Записать результаты в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения. Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со слизистой червеобразного отростка, в) с мышечного слоя червеобразного отростка, г) с купола слепой кишки, д) с терминального отдела тонкой кишки. 7.2. При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: а) однократная, б) многократная, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляет состояние больного. 7.3. Симптом Кохера - это: а) усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус, в) боли из эпигастральной области смещаются в правую подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при поколачивании в левой, д) резкие боли при поколачивании по передней брюшной стенке. 7.4. Симптом Ленандера - это: а) усиление болей в положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температур более чем на один градус, в) боли, локализующиеся в эпигастральной области, смещающиеся в правую подвздошную, г) усиление боли в правой подвздошной области при поколачивании в левой, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти. 7.5. Симптом Ровзинга - это: а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температур более одного градуса, в) первоначально боли локализуются в правой подвздошной области, г) усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти. 7.6. Симптом Ситковского - это: а) усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус, в) локализация болей в эпигастральной области сменяется на правую подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при поколачивании в левой подвздошной, д) болезненность при пальпации в правой подвздошной области. 7.7. Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: а) слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, б) высокий лейкоцитоз, в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д) высокая лихорадка. 7.8. Для пеpфоpативного аппендицита характерны: а) симптом Менделя, б) нарастание клинической картины перитонита, в) внезапное усиление болей в животе, г) напряжение мышц передней брюшной стенки, д) все перечисленное. 7.9. Какие дополнительные методы обследования являются обязательными у пациентов с острым аппендицитом: а) пальцевое ректальное исследование, б) ирригоскопия, в) рентгеноскопия желудка, г) рентгеноскопия легких, д) вагинальное исследование у женщин. 7.10.Для диагностики острого аппендицита используются дополнительные методы: а) лапаpоскопия, б) клинический анализ крови, в) ректальное исследование, г) теpмогpафия, д) все перечисленное верно. 7.11.Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит, б) острый холецистит, в) дивеpтикулит Меккеля, г) прерванную внематочную беременность, д) любую из этих видов патологии. 7.12.После аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают: а) антибиотики, б) анальгетики, в) сульфаниламиды, г) слабительные, д) все перечисленное. 7.13.Отметить для какой локализации червеобразного отростка характерен симптом Габая – болезненность при пальпации в области треугольника Пти: а) центральной, б) медиальной, в) тазовой, г) подпеченочной, д) ретроцекальной. 7.14.Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом оказывает следующие эффекты: а) обезболивающий, б) антибактериальный, в) противовоспалительный, г) активирует местный иммунитет, д) нарушает процессы свертывания крови. 7.15.Для острого аппендицита у детей характерно: а) слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, б) быстрое распространение воспалительного процесса на париетальную брюшину, в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д) высокая лихорадка. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. В приемный покой машиной скорой помощи доставлен больной с болями в животе. Клиническое обследование и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика? 8.2. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в эпигастральной области, была однократная рвота, затем боли локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются, что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный. Лейкоцитов в крови 8,0х109/л, анализ мочи без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения. 8.3. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него двое суток назад, диспепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80, артериальное давление 140 и 90 мм рт. ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и Воскресенского (симптом "рубашки") отрицательные. Лейкоцитоз в крови 6,2х109/л, в моче изменений нет. Ваш диагноз и тактика. 8.4. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,80С, пульс 92. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом Ровзнга положительный, симптомы Ситковского, Менделя отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,3х109/л. Какое заболевание можно предположить? 8.5. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное, пуль 96. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109/л. Ваш диагноз и тактика. 8.6. У больной с 32 недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,70С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 12,4х109/л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика. 8.7. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин, прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120, артериальное давление 95 и 60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,20С. Лейкоцитоз 18,6х109/л. Ваш диагноз и тактика. 8.8. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,40С, пульс 88. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11.1х109/л. Ваш диагноз и тактика. 8.9. Больной 44 лет жалуется на сильные боли в правом подреберье, тошноту и однократную рвоту пищей не принесшую облегчение. Болен со вчерашнего дня. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Менделя в правой половине. Ваш диагноз и тактика. 8.10.Больная 33 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту и частый жидкий стул. Больна около суток, боли, возникнув в эпигастрии, переместились в правую подвздошную область. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. Ваш диагноз и тактика. 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 621 – 646. 9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – С. 162 – 184 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и миниинвазивное хирургическое лечение. Екатеринбург, 2001. 9.4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. Красноярск, 1986. Занятие № 2 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление с различными формами острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и лечения. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О частоте заболевания в общей структуре абдоминальной патологии. Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей. Студент должен знать Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита. Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков. Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств при остром холецистите. Студент должен уметь Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи), Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, характерные для острого холецистита. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым холециститом. Записать результаты в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения. Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: а) одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д) гематогенный 7.2. Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, б) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в желчи, в) низкая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, г) высокая концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в желчи, д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация фосфолипидов в крови. 7.3. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры, б) появления рвоты, в) болей в правом подреберье, г) расстройства стула, д) тяжести в эпигастральной области. 7.4. Для острого холецистита характерно: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляющая состояние больного. 7.5. Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: а) в правую руку, б) в левую руку, в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в поясницу. 7.6. Симптом Кера - это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки. 7.7. Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита: а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г) глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия. 7.8. Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, б) ультразвуковое исследование, в) пероральная холецистография, г) внутривенная холеграфия, д) компьютерная томография. 7.9. Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол. 7.10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в) наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д) дезинтоксикационная терапия. 7.11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите: а) острый холецистит, осложненный перитонитом, б) острый холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит, осложненный холедохолитиазом. 7.12.Показанием к паллиативной операции - холецистостомии служит: а) старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология, в) невозможность полноценного обследования больного, г) деструктивные формы холецистита, д) осложненные формы холецистита. 7.13.К интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все, кроме: а) пальпация холедоха, б) холедохоскопия, в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д) внутривенная холангиогpафия. 7.14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б) морфина, в) но-шпы, г) атропина, д) спазмалгона. 7.15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д) угнетает метаболизм печени. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,50С. Число лейкоцитов в крови 18,3х109/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении: язык влажный, чистый, пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт. ст., живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х109/л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,30С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х109/л. После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х109/л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика? 8.5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови 8.6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х109/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х109/л. Ваш диагноз и тактика? 8.8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть? 8.9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика? 8.10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 380С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Мед., 2001. 9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – С. 185 – 201. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Мед., 1990. 9.4. Малле-Ги П., Кестекс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. – М.: Мед., 1973. Занятие № 3 |