Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обучиться современной диагностике, тактике и лечению больных с различными формами острого панкреатита. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомии и физиологии поджелудочной железы. О патофизиологических изменениях в организме при остром панкреатите. Студент должен знать Этиологию и патогенез острого панкреатита, классификацию. Типичную клиническую картину заболевания. Дополнительную лабораторную и инструментальную диагностику заболевания. Лечебную тактику при остром панкреатите. Студент должен уметь Собрать анамнез с учетом всех характерных особенностей, свойственных острому панкреатиту. Провести объективное исследование больного и дать необходимую интерпретацию симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона. Оформить историю болезни. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острым панкреатитом. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 2. Провести осмотр и пальпацию живота у больного острым панкреатитом. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение. ЗАДАНИЕ № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам группы. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Проводя расспрос больного с острым панкреатитом студентам медико–профилактического факультета, необходимо обращать особое внимание на выявление причин развития заболевания. Проводя осмотр и пальпацию живота, следует обратить внимание на симптомы специфичные для острого панкреатита. Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимо выявить отклонения показателей, характерные для острого панкреатита. Докладывая историю болезни курируемого пациента остальным членам группы, следует излагать четко и кратко, обращая внимание на исход и прогноз. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по Каравею составляют: а) 2-8 мг/ч мл, б) 12-32 мг/ч мл, в) 0 мг/ч мл, г) 4 мг/ч мл, д) 48 мг/ч мл. 7.2. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) гастродуоденит, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез. 7.3. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: а) микробной флоре, б) плазмоцитарной интоксикации, в) микроциркуляторным нарушениям, г) аутоферментной агрессии, д) венозному стазу. 7.4. В патогенезе острого панкреатита не участвует: а) фосфолипаза, б) липаза, в) трипсин, г) эластаза, д) стрептокиназа. 7.5. По распространенности поражения поджелудочной железы острый панкреатит может быть: а) очаговый, б) диффузный, в) тотальный, г) интерстициальный, д) геморрагический. 7.6. Отметьте жалобы, наиболее характерные для острого панкреатита: а) опоясывающие боли, б) высокая температура, в) слабость, г) однократная рвота, приносящая облегчение, д) мелена. 7.7. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грей-Тернера. 7.8. Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжение мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы. 7.9. Для острого панкреатита в отличии от острого холецистита характерны: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) френикус-симптом справа, г) френикус-симптом слева. 7.10.Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует: а) отечному панкреатиту, б) жировому панкреонекрозу, в) геморрагическому панкреонекрозу, г) гнойному панкреатиту, д) такие изменения не характерны для острого панкреатита. 7.11.Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: а) подавление секреторной активности поджелудочной железы, б) ликвидация гиповолемии, в) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, г) инактивация панкреатических ферментов, д) обезболивающая терапия. 7.12.Какой стол назначается больному с острым панкреатитом в первые сутки? - а) голод, б) 0 стол по Певзнеру, в) 5 стол, г) 9, д) 15 стол по Певзнеру. 7.13.Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется: а) анальгин, б) промедол, в) атропин, г) платифилин, д) морфин. 7.14.Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при остром панкреатите основано на эффектах: а) противовоспалительном, б) пртивоотечном, в) стимуляции репаративной регенерации, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа. 7.15. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) хронический алкоголизм, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При объективном исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный, мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз? 8.2. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота не приносящая облегчения. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс - 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт. ст. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная. Лейкоцитоз - 18х109/л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш предварительный диагноз? 8.3. У больной 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота желчью, слабость. Несколько месяцев назад при плановом обследовании при УЗИ обнаружены конкременты желчного пузыря. Состояние тяжелое. Возбуждена. Склеры глаз слегка иктеричны. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот вздут резко болезненный и напряженный в эпигастрии и правом подреберье, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Ортнера. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения? 8.4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС. Лейкоцитоз - 20х109/л. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения? 8.5. У больной 49 лет после обильного приема жирной пищи внезапно появился приступ сильной боли в эпигастрии и многократная рвота. Температура нормальная. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастрии. Амилаза мочи по Вольгемуту 1024 ед. Проведенное консервативное лечение привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи в динамике 256 ед. Ваш диагноз и тактика? 8.6. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину. Температура нормальная. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: небольшая болезненность в эпигастрии живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи по Вольгемуту 4096 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. Общее состояние значительно ухудшилось, амилаза мочи в динамике стала 6 ед. Ваш диагноз и тактика? 8.7. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии брюшной полости был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен, желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем должно заключаться оперативное пособие в данном конкретном случае? 8.8. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное пространство отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика? 8.9. Больная 54 лет, взята в операционную по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5 л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике стеатонекрозы. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство пропитаны кровянистым содержимым, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.10.Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При этом в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана сукровичным содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика лечения? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 202–221. 9.2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 407 – 419 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции / С–Петербург, 1997. – 140 с. 9.4. Савельев В.С., Буянов Б.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит / М.: Медицина, 1983. – 240 с. Занятие № 4 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом, патогенетической классификацией острой кишечной непроходимости; с особенностями клинической и инструментальной диагностики в зависимости от патоморфологической формы; изучить вопросы хирургической тактики, консервативного лечения, показания, объем и методы оперативного лечения. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О сущности патологоанатомических изменений, наступающих при каждом виде непроходимости. Об общих изменениях, наступающих в организме, и причинах смерти при непроходимости кишечника. Студент должен знать Классификации кишечной непроходимости. Общие характерные симптомы непроходимости кишечника. Особенности клиники различных видов непроходимости кишечника. Тактику хирурга при динамической и механической непроходимости кишечника. Методы консервативного лечения непроходимости кишечника. Виды операций при механической кишечной непроходимости. Студент должен уметь Провести обследование больного с острой кишечной непроходимостью. Делать сифонную клизму. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острой кишечной непроходимостью. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания и важнейшие моменты анамнеза жизни в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 2. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота у больного с острой кишечной непроходимостью. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь. ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение. ЗАДАНИЕ № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам группы. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Проводя расспрос больного с острой кишечной непроходимостью, необходимо обратить внимание на важнейшие моменты анамнеза жизни, приведшие к развитию патологии. Проводя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, следует обращать особое внимание на симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости. Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимо выявлять имеющиеся отклонения показателей. Докладывая историю болезни курируемого пациента, необходимо факты излагать кратко, четко, ясно, в конце доклада остановиться на прогнозе и исходе заболевания у данного больного. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. К факторам, приводящим к развитию острой кишечной непроходимости, относятся все перечисленные, исключая: а) перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей, б) изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма, в) изменение моторной функции кишечника с преобладанием пареза, г) situs viscerus inversus, д) внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления. 7.2. Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена: а) каловыми камнями, б) раком кишечника, в) дивертикулитом, г) туберкулезом кишечника, д) паховой грыжей. 7.3. Наиболее частая причина развития тонкокишечной непроходимости: а) глистная инвазия, б) желчные камни, в) спайки брюшной полости, г) опухоли кишечника, д) заворот кишечника. 7.4. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: а) перитонит, б) свинцовое отравление, в) острый панкреатит, г) нижнедолевая пневмония, д) опухоль сигмовидной кишки. 7.5. Клиника кишечной непроходимости, прежде всего, зависит от: а) возраста больного, б) пола больного, в) уровня непроходимости, г) сопутствующей сердечной патологии, д) сопутствующей легочной патологии. 7.6. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерны: а) схваткообразные боли в животе, б) опоясывающие боли в животе, в) многократная рвота, г) однократная рвота, д) "шум плеска" (симптом Склярова). 7.7. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а) постепенного нарастания симптомов, б) вздутие живота, в) появление чаш Клойбера, г) задержка стула, д) быстрое, в течение суток, обезвоживание. 7.8. Наиболее тяжело для больных протекает непроходимость: а) обтурационная, б) спастическая, в) паралитическая, г) странгуляционная, д) толстокишечная. 7.9. Выберите симптом наиболее характерный для острой кишечной непроходимости: а) Гоманса, б) Крюкова, в) Образцова, г) Валя, д) Ровзинга. 7.10.При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится: а) обзорная рентгенография органов брюшной полости, б) исследование пассажа контраста по кишечнику, в) эзофагогастродуоденоскопия, г) лапароскопия, д) биохимический анализ крови. 7.11.Наибольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена имеют место: а) при спаечной кишечной непроходимости, б) при обтурационной кишечной непроходимости, в) при странгуляционной кишечной непроходимости, г) при паралитической форме динамической кишечной непроходимости, д) при спастической форме динамической кишечной непроходимости. 7.12.Некробиотические изменения стенки кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости начинаются со стороны: а) серозного покрова, б) мышечного слоя, в) подслизистого слоя, г) слизистого слоя, д) со стороны всех слоев одновременно. 7.13.В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной непроходимости: а) заворот, б) узлообразование, в) ущемленная грыжа, г) копростаз, д) спастическая непроходимость. 7.14.Применение лазерного скальпеля при резекции нежизнеспособной кишки целесообразно потому, что: а) метод наиболее щадящий, б) эффективнее соблюдаются принципы асептики, в) все слои кишечной стенки фиксируются на одном уровне, г) нет правильного ответа, д) все перечисленное верно. 7.15.Признаками нежизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости могут быть: а) потеря тонуса кишкой и отсутствие перистальтики, б) цианоз кишки, в) тусклость брюшинного покрова, г) отсутствие пульсации сосудов брыжейки, д) все перечисленное. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. Рабочий аккумуляторного завода обратился в приемный покой с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 100 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Ректально без патологии. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости без изменений. Ваш диагноз и тактика. 8.2. Больной 26 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, жалуется на схваткообразные боли в животе. Состояние средней тяжести. Температура 380С. Дыхание ослаблено справа сзади снизу, множественные хрипы. Пульс 100 в минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгеноскопии органов брюшной полости – пневматоз толстого кишечника. Ваш диагноз и тактика лечения. 8.3. Больной 87 лет жалуется на отсутствие стула 7 дней. Состояние удовлетворительное. Подкожный жировой слой истончен. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Через тонкую переднюю брюшную стенку пальпируются все отделы толстого кишечника эластичные, подвижные, заполненные каловыми массами. При ректальном исследовании выявленные плотные каловые массы, заполняющие всю ампулу прямой кишки. На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологии не выявлено. Ваш диагноз и тактика. 8.4. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов. Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в течение последнего года. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 92 в минуту, артериальное давление 130 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при пальпации больше слева. Перкуторно - высокий тимпанит, аускультативно – активная перистальтика, шум падающей капли. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгенограмме брюшной полости – уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и тактика лечения. 8.5. Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшуюся остро 3 ч назад. Стула не было, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен. Язык обложен белым, влажный. Пульс 100, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируется спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота на уровне пупка определяется плотное образование. Консервативное лечение не эффективно. На операции: в терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование 5х5 см, на серозной оболочке в этом месте кровоизлияния. Образование плотное с неровной поверхностью, создается впечатление, что оно находится в просвете и не связано со стенкой кишки. Ваш диагноз и тактика? 8.6. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рвотой. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа цианотичная, пульс 112 слабого наполнения. АД 90 и 60 мм рт.ст. Беспокоен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий, асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется образование. Симптом Щеткина отрицательный. Выслушивается шум плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика. 8.7. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. Состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно, температура нормальная, пульс 112. живот вздут больше в верхней половине, мягкий, болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. Рентгенологически – множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика? 8.8. У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в животе, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести, беспокойная, стонет, пульс 80. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум плеска». На рентгенограмме – повышенная пневмотизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной области. Ваш диагноз и тактика? 8.9. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, однократную рвоту. Общее состояние удовлетворительное, язык суховат, пульс 92, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотноэластическое образование, выслушивается усиленная перистальтика. Положительный симптом Валя, Обуховской больницы. Был скудный однократный стул, газы не отходят. Консервативное лечение без эффекта. Ваш диагноз и тактика? 8.10.Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью «малиновое желе». Состояние средней тяжести, пульс 100. живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине, симптом Щеткина отрицательный. Произведена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости большое количество геморрагического выпота, петли тонкого кишечника багрово красного цвета. Стенка кишки и брыжейка резко отечны. Ваш диагноз и тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 693 – 711. 9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 300–323. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Мед., 1989. 9.4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоров,я, 1977. Занятие № 5 |