Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. ХОЛАНГИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи (холедохолитиаз, стеноз БДС, холангит, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и др.) Студенты должны изучить этиологию и патогенез этих заболеваний, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику ЖКБ, осложненной желтухой. Студенты должны ознакомиться с хирургической тактикой при осложнениях ЖКБ: показаниями к хирургическому лечению, эндоскопической методикой санации и декомпрессии желчевыводящих путей, способами наружного и внутреннего дренирования желчных протоков 3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О распространённости желчнокаменной болезни и частоте её осложнений. О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний, объединённых синдромом механической желтухи. Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей. Студент должен знать Этиологию, патогенез, желчнокаменной болезни. Причины развития осложнений ЖКБ: холедохолитиаза, холангита, стеноза БДС, рубцовых стриктур желчевыводящих протоков и других состояний. Современные принципы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения ЖКБ. Студент должен уметь Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больного с желтухой. Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию больных с заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Правильно интерпретировать данные лабораторных исследований, особенно разбираться в инструментальных (УЗИ, КГ. ЯМРТ), эндоскопических (лапароскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, дуоденоскопия) методах исследования желчевыводящей системы. Определять показания к оперативному лечению больных с синдромом механической желтухи. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа, 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ №1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку, провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз. ЗАДАНИЕ №2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить оптимальные сроки декомпрессивного вмешательства, а также его вид (эндоскопический метод, оперативный метод). ЗАДАНИЕ №3. Определить направление послеоперационного лечения, профилактику осложнений. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Механическая (обтурационная) желтуха (МЖ) является основным признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках, МЖ часто бывает обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха и БДС, опухолью желчных путей и головки поджелудочной железы. Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи позволяет отдифференцировать ЖКБ. От опухоли гепато-панкреато-дуоденальной зоны, при которой болевой синдром не столь выражен. Анамнез также имеет значимое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Интенсивность желтушного окрашивания, его оттенок позволяет различить желтуху по происхождению. Физикальное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация) необходимо дня постановки диагноза. Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазъе, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости, болезненность при пальпации позволяет определить характер желтухи. Необходимо интерпретировать данные лабораторных исследований. При ЖКБ, как правило, присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественно повышение билирубина за счет его прямой фракции (связанного), свидетельствует о механическом характере желтухи. Диагностическое значение имеет исследование ферментов (ПТП, ЩФ, ЛДГ) и аминотрансфераз. Необходимо уметь пользоваться данные специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических. Инструментальных, эндоскопических методов исследования. При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства. Важно определить каким способом - эндоскопическим или оперативным, в какие сроки и в какой последовательности следует проводить лечебные мероприятия. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1.Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см, б) 0,6 – 1,0 см; в) 1 – 1,5 см; г) 1,6 — 2,0 см; д) свыше 2,0 см. 7.2.Нормальные показатели общего билирубина крови: а) ОД0 - 0,68 мкмоль/л; б) 8,55 - 20,52 мкмоль/л; в) 2,5 - 8,33 мкмоль/л; г) 3,64 - 6,76 мкмоль/л; д) 7,62 - 12,88 мкмоль/л. 7.3.Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) холедохолитиаз; в) рак поджелудочной железы; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов. 7.4.Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху: а) вклиненным камнем терминального отдела холедсха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха; д) множественными камнями желчного пузыря. 7.5.Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем, г) нарушением свертывающей системы крови, д) прогрессированием интоксикации. 7.6.Для клиники острого холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли; д) неустойчивый жидкий стул. 7.7.Что такое синдром Миризи? а) перфорация желчного пузыря; б) холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные ходы. 7.8.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; 6) гипералъбуминемией, в) гипобилирубинемией; г) гапербилирубинемией; д) коматозным состоянием. 7.9.Для механической желтухи характерно: а) повышение конъюгированной (прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в крови; в) отсутствие стеркобшшна в кале; г) повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д) умеренное повышение щелочной фосфатазы в крови. 7.10.Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения необходимо провести: а) рентгенографию подпеченочного пространства; б) инфузионную холецистохолангаографию; в) чрескожную чреспеченочную холангиографию; г) эндоскопическую ретроградную панкреатохоангиографию; д) ультразвуковое исследование желчных путей. 7.11.Какие из перечисленных методов исследования являются наиболее информативными в диагностике холедохолитиаза? а) ультразвуковое сканирование; б) пероральная холецистография; в) внугривенная холеграфия, г) ретроградная панкреатохолангиография; д) радиоизотопное сканирование. 7.12.Показанием для оперативного вмешательства при механической желтухе являются: а) стойкая гипербилирубинемия; б) улучшение состояния больного; в) уменьшающаяся гиперамилаземия; г) ухудшение состояния больного; д) стойкая гиперальбуминемия. 7.13.Абсолютным показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчных путей; б) гнойный холангит; в) перфорация желчного пузыря; г) механическая желтуха; д) холедохолитиаз. 7.14. Выберите способ завершения операции яри рубцовом стенозе Фатерова соска: а) дренаж Спасокукоцкого; б) глухой шов холедоха; г) наружное дренирование желчного пузыря; д) внутреннее холедоха. 7.15. Оптимальным способом завершения операции по поводу гнойного холангита являются: а) глухой шов холедоха; б) наружное дренирование холедоха; в) назобилиарное дренирование; г) внутреннее дренирование холедоха; д) двойное внутреннее дренирование. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный вариант хирургического вмешательства? 8.2.В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,5*СГ кожный зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной? 8.3.В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная, поступившая с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Сегодня с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в первую очередь и что предпринять? 8.4.Во время оперативного пособия по поводу хронического акалъкулезного холецистита при интраоперацмонной холеграфии выявлен симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия? 8.5. Во время оперативного вмешательства у больного по новом острого калькулезного холецистита при ингграоперационной холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 8.6.При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 8.7.Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относится? 8.8.Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитназ и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство? 8.9.В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия? 8.10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под. ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. - 400 с. 9.2.Хирургические болезни: Учеб. / Под. ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 2002. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. В.С.Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с. Занятие № 20 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повторить со студентами клинику острого аппендицита; изучить возможные осложнения острого аппендицита их клинику, диагностику и лечение. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О частоте и месте данной патологии в структуре абдоминальных хирургических заболеваний. О дифференциальной диагностике осложнений острого аппендицита с другими заболеваниями. Студент должен знать Классификацию, клинику осложнений острого аппендицита: осложнения послеоперационной раны - нагноение, гематома, инфильтрат передней брюшной стенки; осложнения со стороны других органов и систем организма; осложнения со стороны брюшной полости (интраоперационные и послеоперационные) - абсцесс, кровотечение, перитонит; острые воспалительные процессы брюшной полости - аппендикулярный инфильтрат. Лабораторные, инструментальные (рентгенологические, ультразвуковая и компьютерная томография) способы диагностики осложнений острого аппендицита. Тактику и выбор лечения. Современные малоинвазивные способы лечения осложнений острого аппендицита (пункционный способ, минидоступы). Ведение послеоперационного периода: профилактика и лечение послеоперационных осложнений (правильное проведение предоперационной подготовки с полноценным лечением имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений); Способы ускорения процессов регенерации (ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика, раннее полноценное питание). Восстановление трудоспособности. Студент должен уметь: Определять симптомы аппендикулярного инфильтрата, проверять и оценивать симптомы раздражения брюшины. Оценивать лабораторные показатели, данные инструментальных и R – логических исследований. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с осложненным течением острого аппендицита. ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Проводя осмотр больного с осложненным течением острого аппендицита, необходимо выявить симптомы характерные для данного осложнения. Записать результаты в рабочую тетрадь. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения. Записать в рабочую тетрадь. Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со слизистой червеобразного отростка, в) с мышечного слоя червеобразного отростка, г) с купола слепой кишки, д) с терминального отдела тонкой кишки. 7.2. При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: а) однократная, б) многократная в) приносящая облегчение г) не приносящая облегчения д) усугубляет состояние больного. 7.3.Симптом Крюкова – это: а) сглаженность болезненность межреберий, б) усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку, в) боли из эпигастральной области смещаются в правую подвздошную. 7.4.Что характерно для аппендикулярного инфильтрата: а) наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования в правой подвздошной области, б) отрицательный симптом раздражения брюшины, в) реактивный плеврит, г) «кинжальные» боли в животе, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти. 7.5.Тактика при формировании периаппендикулярного абсцесса: а) оперативное лечение, б) консервативное лечение, в) лечение физиотерапевтическими процедурами, г) лечение только антибиотиками и противовоспалительными средствами. 7.6.Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: а) слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, б) высокий лейкоцитоз, в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д) высокая лихорадка. 7.7.Что характерно для тазового абсцесса (абсцесса Дугласова пространства): а) частое, болезненное мочеиспускание, б) при ректальном осмотре определяется нависание передней стенки или пальпируется инфильтрат, в) болезненность при пальпации в области треугольника ПТИ, г) положительный симптом Кохера, д) положительный симптом Крюкова. 7.8.Что характерно для поддиафрагмального абсцесса: а) положительный симптом Крюкова, б) положительный симптом Кохера, в) положительный симптом Ситковского, г) положительный симптом Губергрица, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти. 7.9.Какие дополнительные методы обследования являются обязательными у пациентов с острым аппендицитом: а) пальцевое ректальное исследование, б) ирригоскопия, в) рентгеноскопия желудка, г) рентгеноскопия легких, д) вагинальное исследование у женщин. 7.10.Способы диагностики поддиафрагмального абсцесса: а) УЗИ органов брюшной полости, б) ренгенография грудной клетки и брюшной полости, в) ангиография, г) фиброгастроскопия, д) дуоденальное зондирование. 7.11.Лечение при тазовом абсцессе: а) консервативное, б) пункция гнойника через прямую кишку или влагалище, в) лапаротомия, г) торакотомия. 7.12.Местные изменения при нагноении послеоперационной раны: а) гиперемия, отек послеоперационной раны, б) пальпируется поверхностно расположенный инфильтрат в проекции послеоперационной раны, в) положительные симптомы раздражения брюшины, г) положительный симптом Кохера, д) жидкий стул, болезненное мочеиспускание. 7.13.Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит, б) острый холецистит, в) дивертикулит Меккеля, г) прервавшаяся внематочная беременность, д) любая из вышеперечисленных патологий. 7.14.Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом оказывает следующие эффекты: а) обезболивающий, б) антибактериальный, в) противовоспалительный, г) активирует местный иммунитет, д) нарушает процессы свертывания крови. 7.15.Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения складывается из: а) общей слабости, б) головокружения, в) интенсивной боли в животе, г) гипертермии, д) снижения показателей гемоглобина и эритроцитов. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11.1х109/л. Ваш диагноз и тактика? 8.2.У больного с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием - на 5 сутки после поступления и 10 сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура 38°С, появилась жажда, пульс 120 уд. в мин., язык сухой, была однократная рвота. Живот - вздут, резко болезненный во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз 18,2х109/л. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.3.Больной выписывается из хирургического отделения после купирования явлений аппендикулярного инфильтрата. Какие рекомендации вы дадите больному? 8.4.Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е сутки от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург удалил червеобразный отросток. На 6 день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитоз 13,1х109/л. Температура 37,8°С. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.5.Больной 18 лет, трое суток назад оперированный по поводу гангренозного аппендицита, предъявляет жалобы на боли в ране. Температура 37,8°С. Пульс 90 уд. в мин., артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот - мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в области раны. На перевязке - края раны гиперемированы, инфильтрированы. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.6.Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения, что у него острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного - удовлетворительное, перитонеальные симптомы отрицательны. Диагноз? Лечение? 8.7.На поликлинический прием обратился мужчина 28 лет. Жалобы на ноющие боли в подложечной области, тошноту в течение двух часов. Накануне принимал алкоголь. В анамнезе – хронический гастрит. При, исследовании живота отмечается легкая болезненность в подложечной области и нижних отделах без четкой локализации. Ваша тактика? 8.8.У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0х109/1мкл. В моче - следы белка, 5 – 6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.9.В небольшом населенном пункте, отдаленном от хирургического стационара, в период бездорожья на прием обратился мужчина 20 лет. Жалобы на: тупые, ноющие боли внизу живота. При пальпации живота имеется локальная болезненность в правой подвздошной области, без симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. Стул был накануне, дизурических расстройств нет. Ваша тактика? 8.10.Больной 25 лет, 1-е сутки послеоперационного периода по поводу перфоративного аппендицита, предьявляет жалобы на общую слабость, головокружение при вставании с кровати. Температура 37,1*С. Пульс -100 уд.в.мин. АД-90/60 мм.рт.ст. Живот - мягкий, болезненный по всему животу, поддут, симптомы раздражения брюшины не выражены. Ваш предположительный диагноз и тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Мед., 2002. – С. 621 – 646. 9.2. Савельев В.С. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР, 2005.–С.174 – 184. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М.: Мед., 1980. 9.4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. – Красноярск, 1986. Занятие № 21 |