Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее часто встречающимися доброкачественными заболеваниями пищевода (ожоги пищевода, доброкачественные опухоли пищевода, дивертикулы, кардиоспазм и т.д.), их симптоматикой, классификацией, тактикой и методами консервативного и оперативного лечения. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомии пищевода, его делении на отделы. О распространенности заболеваний пищевода. О специальных методах исследования пищевода (рентгенологических и эндоскопических). Студент должен знать Этиологию и патогенез доброкачественных заболеваний пищевода. Классификацию ожогов и стриктур пищевода. Клинику острых ожогов пищевода и их последствия. Методику лечения свежих химических повреждений пищевода. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли пищевода. Причины образования пульсионных и тракционных дивертикулов, методы их лечения и профилактики. Клиническое течение и симптоматологию кардиоспазма, методы его лечения. Послеоперационное ведение больных при операциях на пищеводе. Студент должен уметь Собирать анамнез и обследовать пациента с наиболее распространенными доброкачественными заболеваниями пищевода. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических). Оказывать первую помощь при химических и термических поражениях пищевода. 4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Расспрос больного с доброкачественными заболеваниями пищевода. Результаты записать в тетрадь. ЗАДАНИЕ № 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты записать в тетрадь. ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь. ЗАДАНИЕ № 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Во время расспроса больного с доброкачественными заболеваниями пищевода, обращать особое внимание на динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов. При проведении физикального обследования больного, обращать особое внимание на симптомы и объективные признаки, характерные для доброкачественных заболеваний пищевода. При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для доброкачественных заболеваний пищевода. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано: а) промывание рта, пищевода, желудка питьевой содой, б) назначение анальгетиков и седативных средств, в) питье молока, г) все верно, д) все неверно. 7.2.Основным методом лечения кардиоспазма является: а) кардиопластика по Геллеру, б) фундопликация по Ниссену, в) кардиодилатация, г) различные способы экстрамукозной пластики, д) бужирование. 7.3. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является: а) эзофагоскопия, б) контрастное рентгеновское исследование, в) УЗИ, г) радионуклидное исследование, д) компьютерная томография. 7.4. Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется: а) в области бифуркации трахеи, б) над диафрагмой, в) в верхней трети пищевода, г) в глоточно-пищеводном переходе, г) над кардией. 7.5. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано: а) инвагинация дивертикула, б) зондовое питание, в) удаление дивертикула, г) эндоскопическое рассечение в месте сужения ниже дивертикула, д) все перечисленное. 7.6. В диагностике инородных тел пищевода используют: а) сбор жалоб и анамнеза, б) зондирование пищевода, в) контрастную рентгеноскопию пищевода, г) эзофагоскопию, д) ларингоскопию. 7.7. При наличии инородного тела в пищеводе больному показано: а) амбулаторное наблюдение, б) амбулаторное удаление, в) стационарное наблюдение, г) стационарное эндоскопическое удаление, д) стационарное оперативное удаление. 7.8. Осложнениями инородного тела пищевода являются: а) кровотечения, б) эзофагиты, в) перфорации пищевода, г) медиастиниты, д) все перечисленное. 7.9. При ожоге пищевода 1 степени происходит: а) повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, б) развитие некроза, местами на всю глубину слизистой оболочки пищевода, в) распространение некроза на все слои пищевода, г) распространение некроза на околопищеводную клетчатку, д) все перечисленное не верно. 7.10. При ожоге пищевода 2 степени происходит: а) распространение некроза на клетчатку средостения, б) распространение некроза на околопищеводную клетчатку, в) распространение некроза на все слои пищевода, г) развитие некроза на глубину всей слизистой, д) повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода. 7.11. При ожоге пищевода 3 степени повреждение распространяется: а) на поверхностные слои эпителия, б) на все слои слизистой пищевода, в) на все слои стенки пищевода, г) на околопищеводную клетчатку, д) на клетчатку средостения. 7.12. При ожоге пищевода 4 степени повреждения распространяются: а) на поверхностные слои эпителия пищевода, б) на все слои слизистой оболочки пищевода, в) на все слои стенки пищевода, г) на околопищеводную клетчатку, д) все перечисленное не верно. 7.13. Тяжесть химического ожога пищевода и его общетоксическое действие зависят от: а) концентрации принятого вещества, б) количества принятого вещества, в) времени воздействия на слизистые оболочки, г) химической природы вещества, д) всего перечисленного. 7.14. В какие сроки начинают раннее бужирование пищевода после химического ожога: а) в первые часы, б) в первый день, в) через 2-3 дня, г) через 7-14 дней, д) через 1 месяц. 7.15. Стадия рубцовой непроходимости после ожога пищевода развивается через: а) неделю, б) полмесяца, в) через 2-3 месяца, г) полгода, д) через 1 год. 8.КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.Больной, 35 лет, с целью самоубийства 20 минут назад выпил 100 мл уксусной эссенции. Как правильно оказать первую медицинскую помощь? 8.2.Больная, 18 лет, полгода назад с целью самоубийства выпила несколько глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом стационаре. Выписалась в удовлетворительном состоянии без явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода его проходимость была хорошая. В течение последнего месяца у больной появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и кашицеобразная пища. Дисфагия прогрессирует. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечается его значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки ровные. Перистальтика усилена. Ваш диагноз? План лечения больной? 8.3.Больная, 19 лет, поступила к вам в отделение по поводу рубцового сужения пищевода. 8 месяцев назад у больной был ожог пищевода каустической содой. В терапевтическом стационаре находилась на лечении в течение месяца. Ей была оказана первая помощь. Лечилась диетой, инфузией физиологического раствора, глюкозы, витаминами. Рентгенологическое исследование не производилось. Больная быстро поправилась. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца вновь обратилась к врачу по поводу затруднения при прохождении твердой пищи. Какие ошибки были допущены в лечении больной? Как следовало бы проводить лечение с самого начала? Какое лечение ей следует теперь назначить? 8.4.Больная, 34 лет, в течение 2-х лет страдает рубцовым сужением пищевода вследствие его ожога соляной кислотой. Больной многократно проводилось бужирование. Но дисфагия нарастает, больная значительно потеряла в весе. Развилась анемия. Настойчивое бужирование не позволяет провести буж больше 18 номера. Питается больная только жидкой пищей. Рентгенологически определяется резкое сужение пищевода от бифуркации трахеи до кардии. Желудок не изменен. Ваша тактика в лечении данной больной? Какой метод лечения будет Вами избран, и как Вы к нему подготовите больную? 8.5.У больной, 30 лет, среди полного здоровья после волнения внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем, а также при повторных глотательных движениях. Ваш предположительный диагноз? Дополнительные методы исследования? Как лечить больную? 8.6.У больной, 52 лет, полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство сильного жжения за грудиной. Изредка наблюдались эпизоды дисфагии. После рентгенологического исследования было установлено наличие бифуркационного дивертикула левой стенки пищевода размерами 3*4 см., располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Больная не лечилась. Какую тактику лечения следует избрать? 8.7.Больной, 29 лет, час назад случайно проглотил швейную иглу до 6 см длиной, в связи с чем обратился в больницу. При обзорной рентгенографии пищевода в его просвете обнаружено инородное тело металлической плотности в нижней трети пищевода. Ваша дальнейшая тактика? 8.8.У пациента, 49 лет, при прохождении плановой ФГДС обнаружен одиночный полип на ножке в средней трети пищевода, при биопсии атипичные клетки не обнаружены. Ваша дальнейшая тактика? 8.9.Пациент, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на умеренный дискомфорт за грудиной при проглатывании пищи. Общее состояние больного не страдает. При ФГДС в нижней трети грудного отдела пищевода обнаружено плотное опухолевидное образование, покрытое соединительнотканной капсулой в виде изолированного узла 4*5см. При микроскопическом исследовании обнаруживаются гладкие мышечные волокна различной толщины, расположенные беспорядочно в виде завихрений, признаков атипии клеток нет. Ваш диагноз? Тактика лечения? 8.10.У больного, 60 лет, 4 месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия, боли за грудиной. Он значительно похудел, обезвожен, аппетит снижен. По пищеводу проходит только жидкая пища. В общем анализе крови- выраженная анемия. При рентгеновском исследовании пищевода- обнаружено сужение просвета в нижней трети грудного отдела пищевода, "дефект наполнения", супрастенотическое расширение, замедление проходимости контрастной массы, неровность и нечеткость контуров пищевода, их зазубренность. Ваш диагноз? Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГОЭТАР–Медиа, 2005. – Т. 2. – С. 26-56. 9.2. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002.- С. 189-211. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М.: Медицина, 1981. 9.4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоров'я, 1987.- С.5-105 Занятие № 26 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СЕПСИС 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: подробно ознакомить студентов с клиническими проявлениями различных видов сепсиса, понять принципы дифференциальной диагностики, научить правильно обосновывать тактику, принципы современного хирургического лечения и реабилитации больных 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О современной трактовке сепсиса О тенденциях в современной отечественной сепсисологии Студент должен знать Этиологию и патогенез хирургического сепсиса Наиболее типичные осложнения сепсиса Принципы хирургического лечения Основы антибактериальной терапии при сепсисе Основы интенсивной терапии сепсиса Студент должен уметь Правильно проводить физикальное исследование больных с сепсисом Выявлять синдром системного воспалительного ответа Интерпретировать лабораторные данные бактериологических исследований крови 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часа 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Выявить у больного несколько характерных симптомов системного воспаления и дать клиническую оценку. ЗАДАНИЕ № 2. Самостоятельно провести физикальное исследование у больного с гнойно-резорбтивной лихорадкой. ЗАДАНИЕ № 3. Составить план дополнительных методов исследования 1-2 больных с септическим состоянием 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Обращается особое внимание на профильность преподавания в связи с особенностями проблемы сепсиса и дефицитом иммунных сил. Подчеркиваются сложность дифференциальной диагностики, обоснования комплексного лечения. Выполняя задания преподавателя, студенты должны уметь устанавливать контакт с больными, четко определять симптомы системного воспалительного ответа и давать последнему объективную клиническую характеристику, позволяющую индивидуализировать лечебную тактику, прогноз и медико-социальную реабилитацию. Студенты должны продемонстрировать умение самостоятельно проводить физикальное исследование у больных с клиникой септического состояния. Помимо физикального исследования, студенты должны уметь составить план дополнительных методов исследования, применительно к индивидуальным особенностям проявления системного воспалительного ответа организма. Для закрепления полученных навыков преподаватель использует клинические ситуационные задачи, выставляет в конце занятия индивидуальные оценки студентам, дает задание на следующее практическое занятие. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Сепсис это: а) стойкое наличие бактерий в крови, б) транзиторная бактериемия, в) системная воспалительная реакция в организме, г) наличие гнойно-воспалительного очага в организме, д) нет правильного ответа. 7.2. Что характерно для местной клинической картины сепсиса: а) рана хорошо гранулирует б) рана активно гноится, в) в ране серые скудные грануляции, зоны некроза, г) вокруг раны зона активного воспаления, д) нет правильного ответа 7.3. Пассивная иммунизация при сепсисе включает: а) переливание эритроцитарной массы, б) переливание свежезамороженной плазмы, в) введение пентоглобина, г) стафилококкового анатоксина, д) нет правильного ответа 7.4. Антибактериальная терапия при сепсисе: а) должна начинаться только после получения бактериологического посева крови, б) сразу же, как только поставлен клинический диагноз, в) сразу же после ХОГО (хирургической обработки гнойного очага), г) после выявления гнойных метастазов, д) нет правильного ответа. 7.5. К возбудителям хирургического сепсиса относят: а) кишечная палочка, б) синегнойная палочка, в) стафилококк, г) стрептококк, д) грибки. 7.6. Источником сепсиса может быть все, кроме: а) глубокого ожога, б) закрытого перелома, г) раны, карбункула, д) перитонита. 7.7. Какие лечебные мероприятия не могут быть рекомендованными при сепсисе: а) вскрытие гнойника, б) использование антибиотиков, в) ограничение жидкостей, г) переливание компонентов крови, д) витаминотерапия. 7.8. Что из указанного способствует развитию сепсиса: а) сахарный диабет, б) гипертоническая болезнь, в) акромегалия, г) бронхиальная астма, д) истощение. 7.9. Что является наиболее важным при лечении сепсиса: а) строгий постельный режим, б) тщательный сбор анамнеза, в) лечение фоновой патологии, г) ликвидация первичного гнойного очага, д) антимикробная терапия. 7.10. Какие осложнения не характерны для хирургического сепсиса: а) пневмония, б) пролежни, в) тромбоэмболические осложнения, г) истощение, д) осиплость голоса. 7.11. Одним из наиболее действенных методов лечения хирургического сепсиса является: а) массаж, б) физиотерапия, в) лечебная физкультура, г) антимикробная терапия, д) иммунокоррекция. 7.12. Где предпочтительнее лечить больного с хирургическим сепсисом: а) в том отделении, где и был выявлен сепсис, б) в ПИТе, в) в РАО, г) в специализированном центре, д) нет правильного ответа. 7.13. По клинической картине сепсис различают: а) молниеносный, б) острый, в) подострый, г) хрониосепсис, д) нет правильного ответа. 7.14. В зависимости от локализации первичного септического очага различают: а) уросепсис, б) акушерско-гинекологический, в) хирургический, г) одонтогенный, д) отогенный. 7.15. Укажите основные причины развития сепсиса: а) иммунодефицит больного, б) вирулентность микробов, в) вирусоносительство больного, г) избыточная обсемененность микробами, д) сердечно-сосудистая недостаточность. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. У больного 65 лет на 5 сутки после ампутации бедра по поводу диабетической гангрены внезапно возник потрясающий озноб, падение артериального давления, тахикардия, одышка. Ваш предположительный диагноз? 8.2. В приемный покой доставлена молодая женщина в крайне тяжелом состоянии: сознание помрачено, температура -40,3 гр. С, озноб, заостренные черты лица. Ваш предположительный диагноз? 8.3.Студентка почувствовала внезапно резкую слабость, одышку, сердцебиение, озноб. Несколько дней назад она выдавила небольшой гнойничок в зоне носогубного треугольника. Ваш предположительный диагноз? 8.4.В стационаре находится пациент 75 лет, у которого на протяжении двух недель после вскрытия постинъекционной флегмоны на правой ягодице наблюдаются ознобы, нарастает слабость, но посев крови на гемокультуру отрицательный. Ваш предположительный диагноз и тактика? 8.5.У больного после переливания крови на следующие сутки внезапно развился коллапс, озноб, выраженная слабость. Есть ли у Вас основания предположить возникновение ангиогенного сепсиса? 8.6.У пациента, находящегося в отделении по поводу ожога спины, на фоне проводимой терапии наступило резкое ухудшение общего состояния, температура до 39, озноб. На ожоговой поверхности отчетливые признаки нагноения. Ваш предположительный диагноз? 8.7.Молодая пациентка через сутки после установления подключичного катетера для инфузионной терапии остеомиелита внезапно почувствовала слабость, одышку, озноб, сердцебиение. Какое осложнение основного заболевания вправе Вы предположить? 8.8.Наркоман с 5-летним стажем и освоивший введение наркотических препаратов через венозную фистулу, почувствовал резкую слабость, боли в зоне нахождения венозной фистулы в паховой области, признаки нагноения вокруг фистулы, отек всей нижней конечности, невозможность функционирования ею. Какие могли развиться осложнения у данного больного? 8.9.Больной с четко верифицированным сепсисом после проведенного десятидневного лечения категорически настаивает на выписке из стационара. Как Вы поступите? 8.10.Больной среднего возраста на протяжении года 5 раз оперировался по поводу абсцедирующих фурункулов различной локализации. В анамнезе сахарный диабет 2- типа. В крови обнаружен стафилококк. Ваша дальнейшая тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник.- СПб. ПИТЕР,2002 г. 9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2003 г. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Общая хирургия: Учебное пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, В.Е. Кремень, и др. – Мн.: Интерпрессервис, 2002 г. Занятие № 27 |