Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ 2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, особенности диагностики, тактики, лечение кровотечений из желудочно-кишечного тракта. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомии и физиологии желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Студент должен знать Общие и местные симптомы кровотечения Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта Классификации кровотечений, степени кровопотери Дифференциальную диагностику со схожими по клинике забо-леваниями желудочно-кишечного тракта Вопросы тактики ведения пациента с гастродуоденальным, кишечным кровотечением Возможности эндоскопического гемостаза. Принципы консервативного и оперативного лечения. Студент должен уметь Собирать анамнез больного с кровотечением из желудочно-кишечного тракта Выявлять общие и местные симптомы кровотечения Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные Оценить степень кровопотери и риск рецидива кровотечения 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с клиникой кровотечения из желудочно-кишечного тракта, выявив жалобы, anamneses morbi et vite, выполнив физикальное обследование пациента. ЗАДАНИЕ № 2. Поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику с похожими заболеваниями, наметить план обследования данного больного. ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной терапии и показания к операции. ЗАДАНИЕ № 4. Предложить конкретное медикаментозное лечение или выбрать объём оперативного вмешательства. ЗАДАНИЕ № 5. Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам группы и преподавателю. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Студенты должны знать клиническую картину кровотечений из желудочно-кишечного тракта различной этиологии, а также особенности их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Во время доклада результатов микрокурации больного указать на дифференциальные отличия от других заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей клиникой. Уметь оценить степень кровопотери, риск рецидива кровотечения. Уметь обосновать возможность консервативной терапии и показания к оперативному лечению. Знать выполняемые операции и медикаментозные препараты, применяемые в консервативном лечении. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1.К общим симптомам кровотечения из желудочно-кишечного тракта, наблюдаемым у пациента относят: а) неоднократную рвоту желудочным содержимым, б) коричневый кал. в) головокружение, г) рвоту «кофейной гущей», д) чёрный оформленный кал. 7.2.Выберите ведущие клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения: а) рвота «кофейной гущей», мелена; б) боль в животе, рвота; в) гипертермия, головокружение; г) желтуха, общая слабость; д) боль в животе, жидкий стул. 7.3.К местным симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, наблюдаемым у пациента относят: а) гиперемию кожи, б) бледность кожи, в) головокружение, г) чёрный оформленный стул, д) коричневый оформленный стул. 7.4. Выберите симптомы, характерные для пациента с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки или желудка: а) урежение пульса, б) «кинжальная» боль в животе, в) рвота съеденной пищей, г) коричневый кал, д) снижение артериального давления. 7.5.Приём препаратов железа per os может сопровождаться: а) рвотой со сгустками крови, б) ноющей болью в животе по утрам, в) частым жидким стулом, г) головокружением, д) чёрным оформленным калом. 7.6. Тяжесть состояния больного с кровотечением связана с: а) внезапным падением объема циркулирующей крови, б) болевым шоком, в) нарушением обмена веществ, г) возникновением печеночной недостаточности, д) почечной недостаточностью. 7.7.Какой метод диагностического исследования наиболее достоверен при раке желудка, осложнённом кровотечением: а) исследование красной крови, б) рентгеноскопия желудка, в) фиброгастроскопия, г) исследование желудочного сока, д) УЗИ органов брюшной полости. 7.8.Изменение каких лабораторных параметров отмечается при кровотечении из желудочно-кишечного тракта: а) лейкоциты, б) гематокрит, в) билирубин, г) СОЭ, д) мочевина. 7.9. Каковы эндоскопические признаки кровотечения F II A по Forrest: а) струйное кровотечение, б) капельное истечение крови, в) язва без признаков кровотечения, г) тромбированные сосуды в дне язвы, д) сгусток крови, закрывающий язву. 7.10. Какие физикальные методы помогут в диагностике мелены у пациента: а)дуоденальное зондирование, б) аускультация брюшной полости, в) пальпация живота, г) вагинальное исследование, д) ректальное исследование. 7.11.Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать кровоточащую язву желудка: а) анальная трещина, б) распадающийся рак желудка, в) прерванная внематочная беременность, г) рак прямой кишки, д) геморрагическая пурпура. 7.12. Выберите тактику хирурга при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки: а) срочное оперативное вмешательство, б) оперативное вмешательство после непродолжительной подготовки, в) интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за больным, г) только консервативная терапия, д) нет правильного ответа. 7.13.Какова тактика хирурга при выявлении на ФГДС признаков продолжающегося струйного кровотечения из язвы: а) операция после предоперационной подготовки, б) интенсивная консервативная терапия, в) попытка локальной гипотермии, г) диатермокоагуляция в эпигастральной области, д) экстренная операция. 7.14.Какова тактика хирурга при рецидиве кровотечения после попытки эндоскопического гемостаза: а) усиление медикаментозного лечения, б) операция в отсроченном периоде, в) экстренная операция, г) консультация терапевта, д) установка назогастрального зонда. 7.15.У пациента была неоднократная рвота со сгустками крови. Какая патология наименее вероятна: а) кровоточащая трещина кардиального отдела желудка, б) распадающийся рак желудка, в) язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, г) кровотечение из варикозно-расширенных при портальной гипертензии вен пищевода, д) опухоль толстой кишки. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика? 8.2.Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный. Ваш диагноз и тактика? 8.3. Больной 45 лет заболел после многократной рвоты, обусловленной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1 см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика? 8.4.У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм рт. ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Ваша тактика? 8.5.У больного 55 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100, артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на малой кривизне имеется язва размерами 1,8х2,2 см не кровоточит, произведена диатермокоагуляция дна язвы. Начато консервативное лечение. Через три часа по зонду из желудка интенсивное отделение крови. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.6. У больного с жалобами на общую слабость, головокружение, неоднократный жидкий чёрный стул отмечается некоторое возбуждение, частота дыхания 25 в минуту, пульсовое давление снижено, пульс больше 100 ударов в минуту, артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Оцените степень кровопотери. Каков Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями нужно его дифференцировать? 8.7. Год назад больной была сделана резекция желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни желудка. Через пол года у пациентки появились боли в эпигастрии после еды, тошнота, иногда черный оформленный стул. Ваш предварительный диагноз и тактика? 8.8. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5х0,5х0,2 прикрытая рыхлым сгустком, без подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации Forrest? Ваш план дообследования и тактика? 8.9. Больная 38 л жалуется на появление в течение последней недели зуда в области ануса, мажущих тёмного цвета выделений на нижнем белье и острую интенсивную боль при каждой дефекации. Подобное состояние отмечает впервые. Ваш план дообследования и предварительный диагноз? 8.10. Больной 41г с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе жалуется на появление в течение последних трёх суток струйки крови в конце дефекации. О чём бы Вы ещё спросили пациента? Каков Ваш план дообследования и предварительный диагноз? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-307, 328-349, 606-618, 652-669. 9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005, Т1, с. 231-247, 324-337, 490-571, 586-597. Занятие № 31 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи (желчнокаменная болезнь и ее осложнения, опухоли Гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие). Студенты должны изучить клинику, диагностику, дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом механической желтухи. Студенты должны ознакомиться с хирургической тактикой при механической желтухе различного происхождения (доброкачественной и злокачественной): показаниями к хирургическому лечению, эндоскопическими методиками санации и декомпрессии желчных путей, способами наружного и внутреннего дренирования протоковой системы, показаниями к радикальным и паллиативным оперативным вмешательствам и их видами. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О распространенности желчнокаменной болезни и ее осложнений, сопровождающихся желтухой. О заболеваемости злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний, объединенных синдромом механической желтухи. О проблемах дифференциальной диагностики механической желтухи с инфекционными желтухами вирусной этиологии. Студент должен знать Этиологию и патогенез желчнокаменной болезни. Причины развития осложнений желчнокаменной болезни: холедохолитиаз, холангит, стеноз БДС, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и другие причины, приводящие к желтухе. Клинику указанных осложнений. Основные причины желтухи опухолевого генеза: рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак желчного пузыря, первичный рак печени и метастатическое поражение печени и лимфатических узлов. Клинику опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностику клиническую, лабораторную, инструментальную механической желтухи и причин ее вызвавших. Дифференциально-диагностические критерии (лабораторные и инструментальные) желтухи механического происхождения и инфекционных гепатитов. Современные принципы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения ЖКБ и механической желтухи доброкачественного происхождения. Тактику хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза. Студент должен уметь Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больных с желтухой различного происхождения. Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию больных с заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследования. Разбираться в инструментальных (УЗИ, КТ, ЯМРТ), эндоскопических (лапароскопия, дуоденоскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холедохоскопия, фистулоскопия) методах исследования. Определять показания к оперативному лечению больных доброкачественного и опухолевого происхождения. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой доброкачественного или злокаческтвенного происхождения. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку. Провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз. ЗАДАНИЕ № 2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить показания к оперативному лечению, выбрать оптимальные сроки вмешательства, выбрать вид операции. В случае необходимости многоэтапных операций, определить последовательность, характер декомпрессивных вмешательств. ЗАДАНИЕ № 3. Определить направление лечения в послеоперационном периоде, профилактику осложнений. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ САМОСТЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Механическая (обтурационная) желтуха является основным клиническим признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. Механическая желтуха наиболее часто бывает вызвана холедохолитиазом, рубцовым сужением Большого дуоденального соска, опухолями желчевыводящих протоков и головки поджелудочной железы. Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи, позволяют отдифференцировать желчнокаменную болезнь от опухолевого процесса. При котором болевой синдром не столь выражен. Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез. Интенсивность желтушного окрашивания кожи, его оттенок, позволяют различать желтухи по происхождению. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, выявление патогномоничных симптомов) необходимо для постановки диагноза. Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазье, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости позволяют клинически определить опухолевый характер желтухи. Необходимо уметь интерпретировать данные лабораторных исследований. При желчнокаменной болезни осложненной желтухой, как правило присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественное повышение билирубина за счет прямой фракции свидетельствует о механическом характере желтухи. Значение имеет исследование холестатических ферментов (ГГТП, ЛДГ, ЛАП, 1ЦФ), аминотрансфераз. Важно уметь пользоваться данными специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования. При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства в ближайшие сроки. Важно определить способ декомпрессии, объем и характер вмешательства. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1 Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см; Б) 0,6 - 1,0 см; в) 1,1 - 1,5см; г) 1,6 - 2,0 см; д) свыше 2,0см. 7.2.Перемежающуюся желтуху можно объяснить: а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха: д) множественными камнями желчного пузыря. 7.3.Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли д) неустойчивый стул. 7.4.Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) рак поджелудочной железы; в) холедохолитиаз; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов. 7.5.При стенозе БДС оптимальный способ завершения операции: а) наружное дренирование желчного пузыря; б) глухой шов холедоха; в) внутреннее дренирование холедоха; г) дренаж Спасокукоцкого; д) дренаж Пиковского. 7.6.В диагностике холедохолитиаза наиболее информативны: а) инфузионная холецисто-холангиография; б) ультразвуковое исследование; в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; г) радиоизотопное сканирование печени; д) лапароскопия. 7.7.Показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчевыводящих путей; б) перфорация желчного пузыря; в) гнойный холангит; г) холедохолитиаз; д) механическая желтуха. 7.8.Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем; г) нарушениями свертывающей системы крови; д) прогрессирующей интоксикацией. 7.9.Для механической желтухи характерно: а) повышение коньюгировапной (прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в крови;в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д) повышение общего белка крови. 7.10. Синдром Миризи это: а) перфорация желчного пузыря; б) холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные протоки. 7.11.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; б) гиперальбуминемией; в) гипобилирубинемией; г) гипербилирубинемией; д) гипергликемией. 7.12 Нормальные показатели общего билирубина крови: а) 0,10-0,68 мкмоль/л; б) 8,55-20,52 мкмоль/л; в) 2,55-8,33 мкмоль/л г) 3,64-6,76 мкмоль/л. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный вариант хирургического вмешательства. 8.2.В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,50С? кожный зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной. 8.3.В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная, поступившая с диагнозом «Острый калькулезный холецистит». Сегодня с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в первую очередь и что предпринять? 8.4.Во время оперативного пособия по поводу хронического акалькулезного холецистита при интраоперационней холеграфии выявлен симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия? 8.5.Во время оперативного вмешательства у больного по поводу острого калькулезного холецистита при интраоперащюнной холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 8.6.При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 8.7.Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецисгостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относится? 8.8.Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство? 8.9.В отделении неотложной хирургии находится пациентка с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия? 8.10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под, ред. В.С. Савельева А.И. Кириенко. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. - 400 с. 9.2.Хирургические болезни: Учеб. / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина 2002, ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с. |