Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХВН) 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выработать у студентов ясное понимание данной проблемы, ознакомить с двумя наиболее часто встречающимися нозологиями, входящими в синдром хронической венозной недостаточности. Научиться проводить дифференциальную диагностику между варикозной болезнью и ПТБ, научиться разбираться в основных тактических вопросах, умению выбора способов лечения (консервативного, склерооблитерирующего, оперативного, комбинированного). 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О принципиальном отличии варикозной и посттромботической болезни. Об общей для них классификации (СЕАР), которая во всех жизненных случаях поможет определить индивидуальную тактику лечения, профилактику, о классификации Российского совещания экспертов. Студент должен знать Этиологию и патогенез варикозной болезни, посттромботической болезни. Классификацию указанных заболеваний. Клинические проявления хронической венозной недостаточности. О современных инструментальных и лабораторных методах диагностики венозной патологии. Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен. Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения венозной патологии. О средствах компрессионной терапии. О «стационарзамещающих технологиях» в современной флебологии. О возможностях, показаниях, препаратах склерозирующей терапии. Студент должен уметь Проводить функциональные венозные пробы и давать их интерпретацию. Производить эластическое бинтование конечностей. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно повести микрокурацию 3-4 больных с ХВН, выявить все составляющие симптомы, осуществить на практике выполнение функциональных проб, определяющих стадию ХВН по СЕАР и наметить тактику лечения. ЗАДАНИЕ № 2. Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные для обоснования дифференциальной диагностики с врожденными заболеваниями вен. Показать умение правильно бинтовать эластическими бинтами нижние конечности. ЗАДАНИЕ № 3. Уметь обосновывать показания для сугубо консервативного метода лечения, склерозирующей терапии, оперативным методам лечения (операция Троянова–Тренделенбурга, кроссэктомия, операции Кокетта, Нарата, Линтона, Фельдера, Шеде). Хорошо ориентироваться в основах реабилитации в послеоперационном периоде. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Наиболее характерным признаком хронической венозной недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности. Этот симптом имеет место как при первичной варикозной болезни, так и при посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не пренебрегать инструментальной диагностикой (УЗИ–дуплексное сканирование). Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а) травма конечности, б) беременности, в) инфекция, г) работа, связанная с длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием. 7.2. К инструментальным методам исследования венозного кровотока относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г) ультразвуковое исследование, д) реовазография. 7.3. Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен. 7.4. Что такое операция Коккета: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка коммуникантных вен. 7.5. Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен. 7.6. Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены зондом. 7.7. Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом. 7.8. При восходящем тромбофлебите варикозно расширенных поверхностных вен показана операция: а) Троянова-Тренделенбурга, б) Нарата, в) Коккета, г) Линтона, д) Фельдера. 7.9. Причины, приводящие к острому тромбозу глубоких вен конечности: а) уменьшение артериального кровоснабжения, б) замедление венозного кровотока, в) повышение свертывающего потенциала крови, г) повреждение стенки артерии, д) повреждение стенки вены. 7.10.Выберите, что характерно для острой венозной недостаточности: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д) трофические расстройства на голени. 7.11. Для какой сосудистой патологии характерен симптом Гоманса: а) острый тромбофлебит поверхностных вен голени, б) острый тромбоз глубоких вен ноги, в) посттромботическая болезнь, г) варикозная болезнь, д) острый тромбоз артерий конечности. 7.12. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен является: а) трофическая язва голени, б) эмболия легочной артерии, в) тромбофлебит поверхностных вен, г) варикозное расширение вен, д) слоновость. 7.13. При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей показан: а) амбулаторный режим, б) свободный стационарный режим, в) стационарный палатный, г) стационарный строгий, д) постельный и приподнятой конечностью. 7.14. Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической болезни: а) тромбофлебит поверхностных вен, б) флеботромбоз глубоких вен бедра и таза, в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г) тромбоэмболия артерий конечности, д) сахарный диабет. 7.15. Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д) трофические расстройства на голени. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозно расширенного венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной? 8.2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш диагноз и тактика? 8.3. Больной 46 лет, в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз и тактика? 8.4. У больной 45 лет, страдающей много лет варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и тактика? 8.5. Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична, напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика? 8.6. Больная 32 лет, жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика? 8.7. Больной 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика? 8.8. Больной 34 лет, жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика? 8.9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и тактика? 8.10. У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия? 8.11. Поступил пациент с клиникой бурно прогрессирующего восходящего тромбофлебита поверхностных вен правой нижней конечности. Ваши действия? 8.12. В клинике находится больная, которая перенесла эпизод тромбоэмболии легочной артерии 3 года назад, а в настоящее время лечится по поводу правостороннего илио-феморального флеботромбоза. На УЗИ вен - флотирующий тромб. Ваша тактика? 8.13. К Вам обратилась пациентка 34 лет, которая уже трех кратно оперировалась по поводу рецидивной варикозной болезни. В чем может состоять причина этих рецидивов и какое дообследование Вы назначите? 8.14. Вы назначили больной ношение эластических бинтов, но она, в силу особенностей своей комплекции, не может их носить. Какие существуют альтернативы? 8.15. Молодая девушка - студентка категорически настаивает на лечении варикозной болезни склеротерапией, но Вы при ее обследовании с помощью УЗИ обнаружили несостоятельность коммуникантных вен. Какое Вы примете решение? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1.Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 565–587. 9.2. Хирургические болезни. Под редакцией В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2004. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность, – М.: Берег, 1999. Занятие № 24 1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПОЛИКЛИНИКА (ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЙ ПРИЕМ) 2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее типичными клиническими случаями на поликлиническом этапе - хирургическая инфекция, диагностика ургентных хирургических заболеваний, виды амбулаторных оперативных вмешательств, современное ведение гнойных ран, тактика хирурга на амбулаторном приеме, основы хирургической деонтологии. Основной упор следует сделать на заболеваниях, локализующихся в области головы и лица. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О важности работы хирургического поликлинического звена медицинской службы. О социально-экономической реабилитации хирургических больных, как основной метод долечивания после выписки из стационара. О стационарзамещающих технологиях в поликлинике. Студент должен знать Дифференциальную диагностику и тактику при наиболее часто встречающихся амбулаторных хирургических заболеваниях. Современные виды лечения, применяемые в амбулаторно-поликлинической практике. Правила оформления и выдачи больничного листа. Состав и задачи клинико-экспертной комиссии (КЭК). Состав и виды медико-социальной экспертизы (МСЭ). Порядок направления граждан на МСЭ. Суть диспансерного наблюдения и виды диспансерных групп больных. Группы инвалидности. Студент должен уметь Собирать анамнез, выявлять симптомы наиболее часто встречающихся амбулаторных хирургических заболеваний. Интерпретировать клинические, лабораторные и инструментальные данные. Оформить медицинскую документацию поликлинического приема (статталон, амбулаторная карта, карта диспансерного наблюдения, листок нетрудоспособности). 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос и обследование амбулаторного хирургического пациента. Уметь определить хирургическую тактику и назначить лечение. ЗАДАНИЕ № 2. Оформить результаты расспроса и обследования пациента в амбулаторной карте. ЗАДАНИЕ № 3. Оформить больничный лист, ученическую справку, статистический талон, карту диспансерного наблюдения. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Студенты должны знать клинику и диагностику наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике заболеваний, а также особенности хирургической тактики и лечения данных пациентов. Уметь обосновать возможность консервативной терапии, показания к оперативному лечению и необходимости стационарного лечения. Уметь заполнить основную амбулаторную медицинскую документацию, ориентироваться в вопросах диспансеризации, работе клинико-экспертной комиссии и медико-социальной экспертизы. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Амбулаторные карты хирургических и диспансерных больных обычно хранятся: а) у главного врача, б) в регистратуре, в) в кабинете хирурга, г) у операционной сестры, д) у больного. 7.2. На приём одного пациента амбулаторному хирургу отведено: а) 10 минут, б) 30 минут, в) 5 минут, г) 6 минут, д) 15 минут. 7.3. Операции, обычно выполняемые в поликлинике: а) операции под общим наркозом, б) операции под внутривенным обезболиванием, в) малые хирургические вмешательства, не требующие общего обезболивания, г) операции с участием анестезиологической бригады, д) резекции внутренних органов. 7.4. Амбулаторному лечению подлежат пациенты с: а) флегмоной бедра, б) злокачественным фурункулом, в) глубокими ожогоми до 10% площади поражения, г) фурункулом предплечья, д) подозрением на острый аппендицит. 7.5.Что такое временная нетрудоспособность? - а) пациент временно находится на диспансерном учете, б) пациент временно пользуется услугами профилактория, в) пациент временно может выполнять свою профессиональную работу в других условиях, г) пациент временно без ущерба для здоровья может выполнять другую, непрофессиональную работу, д) пациент временно не может выполнять свой профессиональный труд. 7.6.Нетрудоспособность пациента может быть: а)самостоятельной, б) хронической, в) ограниченной, г) стойкой, д) декомпенсированной. 7.7. На какой срок лечащий врач единолично может выдать больничный лист? - а) 3 рабочих дня, б) 3 календарных дня, в) 10 рабочих дней, г) 30 рабочих дней, д) 30 календарных дней. 7.8. В одной строке больничного листа врач-хирург может выписать освобождение максимум на: а) 10 рабочих дней, б) до следующей явки на приём, в) 2 дня, г) 30 календарных дней, д) 10 календарных дней. 7.9. На одном бланке больничного листа допустимо максимум: а) два исправления, б) одно исправление, в) три исправления, г) две подписи, д) одна незаполненная графа. 7.10. В состав клинико-экспертной комиссии могут входить ещё и: а) два врача по смежной специальности, б) ведущие специалисты лечебно-профилактического учреждения, в) заместитель главного врача, г) заведующий отделением, д) социальный работник. 7.11. В состав МСЭ входят врачи: а) хирург, терапевт, невропатолог, б) терапевт, окулист, хирург, в) невропатолог, инфекционист, хирург, г) эпидемиолог, хирург, д) психиатр, терапевт, хирург. 7.12. Медико-социальная экспертиза может быть: а) рабочей, б) временной, в) специализированной, г) фельшерской, д) научной. 7.13. I группа инвалидности устанавливается: а) при невозможности выполнения профессиональной деятельности, б) при невозможности выполнять профессиональную деятельность в течение всего рабочего дня, в) при возможности выполнять профессиональную деятельность в облегченных условиях, г) по настоятельной просьбе родственников, д) при невозможности обслуживать себя самостоятельно. 7.14.Что такое диспансеризация? а) учет больных, обратившихся за медицинской помощью, б) учет больных по нозологическим формам, в) активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения, г) активный метод наблюдения научного сотрудника за прооперированными больными, д) динамическое наблюдение за процентом заболеваемости на участке. 7.15. К показателям организации диспансерной работы относится: а) полнота охвата диспансерным наблюдением, б) количество дней нетрудоспособности, в) процент случаев нетрудоспособности ко всем болеющим, г) процент получивших стационарное лечение, д) несвоевременность постановки на учёт. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. На прием к хирургу поликлиники пришла больная. Жалуется на головную боль, отек левой щеки, боль, которая усиливается при разговоре, жевании. Больной себя считает в течение 2-х дней, после того как выдавила у себя прыщик, расположенный возле крыла носа слева. На следующий день появился отек, на месте прыща возник гнойничок, повысилась температура. При осмотре выраженная асимметрия лица за счет отека левой щеки, у крыла носа кожа гиперемирована, в центре припухлости черная точка. При пальпации здесь определяется плотный болезненный инфильтрат. Температура тела 38,90С. Ваш диагноз и тактика лечения. 8.2. В поликлинику к хирургу после бессонной ночи пришел больной с жалобами на сильную пульсирующую боль ногтевой фаланги III пальца правой кисти, боль усиливается при малейшем движении пальца, небольшое повышение температуры тела. Заболел два дня назад, после того как на работе наколол палец проволокой. Рану не обрабатывал. При осмотре палец булавовидно утолщен, на ладонной поверхности ногтевой фаланги в центре участка гиперемии под кожей просматривается желтоватое пятнышко. При пальпации пуговчатым зондом в этом месте наибольшая болезненность. Каковы диагноз заболевания и его лечение? 8.3. На прием в поликлинику пришла женщина 66 лет с жалобами на боль постоянного характера в области правой ягодицы, появление плотной опухоли в этом же месте, повышение температуры. Больна в течение недели, начало заболевания связывает с инъекцией раствора сернокислой магнезии в ягодицу, произведенную фельдшером "скорой" по поводу гипертонического криза. На следующий день после укола появилась зудящая боль в месте укола, покраснение кожи, уплотнение. Постепенно все эти явления нарастали, повысилась температура. Место при осмотре имеется гиперемия кожи ягодицы, при пальпации определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. Какой диагноз, нужны ли дополнительные методы исследования, каким будет лечение? 8.4. На прием в поликлинику обратился молодой человек, учащийся колледжа, по поводу абсцедирующего фурункула правого бедра. Какая медицинская помощь ему должна быть оказана? Нуждается ли больной в документе об освобождении от занятий? 8.5. На прием к хирургу обратился больной 34 лет с жалобами на боли в животе, возникшие двое суток назад и с тех пор усиливающиеся, была однократная рвота. При осмотре живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области, аппендикулярные симптомы отрицательные, симптомов раздражения брюшины нет. Как необходимо поступить? 8.6. На прием к хирургу поликлиники обратился пациент 67 лет с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой подвздошной области. Какова тактика ведения больного, что делать, если он отказывается сейчас от операции? 8.7. На прием обратился пожилой человек с жалобами на боли в ногах при прохождении 500 м. При осмотре нижние конечности бледные, холодные, дистрофия кожных дериватов, положительные симптомы плантарной ишемии, больше слева, периферическая пульсация справа ослаблена на всех уровнях, слева отсутствует на бедренной артерии. Ваш предварительный диагноз и тактика? 8.8. К хирургу поликлиники обратилась больная у которой при плановом профилактическом исследовании выявлены конкременты в желчном пузыре. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.9.К хирургу поликлиники обратилась молодая женщина по поводу атеромы лба, которая портит внешний вид больной. Чем можно помочь женщине? 8.10. На прием обратилась молодая женщина по воду пигментного невуса на левом плече, который стал увеличиваться в размерах и портит внешний вид больной. Ваша тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Маслов В.И. Малая медицина. М.: Медицина, 1988. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.2. Миняев В.А. Поликлиническое дело. М.: Медицина, 1987. Занятие № 25 |