Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ ОСТРОЙ ИШЕМИИ: ЭМБОЛИИ, ТРОМБОЗЫ, ТРАВМА АРТЕРИЙ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с синдромом острой ишемии нижних конечностей, обусловленной эмболией, тромбозом, травмой магистральных сосудов, научить правильно осуществлять дифференциальную диагностику, обосновывать лечебную тактику, а также реабилитацию больных. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О социальной значимости острой артериальной недостаточности О современных достижениях медицины по лечению этой патологии. Студент должен знать Этиологию эмболий, тромбозов Патогенез острой ишемии Клинические проявления острой артериальной недостаточности Классификацию острой ишемии по В.С.Савельеву Варианты клинического течения Современную врачебную тактику Основные принципы хирургического лечения Особенности ведения послеоперационного периода Профилактику и реабилитацию больных Студент должен уметь Проводить субъективное исследование больных с острой ишемией Проводить физикальное исследование 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Курация в палате, доклад в присутствии всей группы с последующим обсуждением с преподавателем больного, поступившего в клинику с острой ишемией, обусловленной артериальным тромбозом 12 суточной давности, т.е. со сроком, когда упущена возможность для восстановительной операции. ЗАДАНИЕ № 2. Курация больного, доклад в палате, обсуждение с преподавателем больного, который поступил в клинику, минуя доставку с сосудистый центр, поскольку него на фоне острой ишемии нижней конечности уже сформировалась отчетливая гангрена, требующая ампутации в хирургическом отделении по месту жительства. ЗАДАНИЕ № 3. Курация больного, доклад в палате, обсуждение с преподавателем больного, который поступил в отделение через месяц после выписки из сосудистого центра, где ему была выполнена эмболтромбэктомия, но через 10 суток вновь развилась картина острой ишемии. От операции повторной больной категорически отказался, в связи с чем и был переведен в хирургическое отделение по месту жительства. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Преподаватель обращает внимание на профильность преподавания данной проблемы на медико-профилактическом факультете, которая состоит в том, что предупреждать острую ишемию гораздо выгоднее, нежели лечить. Это можно достичь пропагандой здорового образа жизни, исключением вредных привычек, своевременным выявлением и лечением сердечно-сосудистой патологии. Для правильной лечебной тактики студенты, работая с больными, должны руководствоваться классификацией острой ишемии Савельева В.С. Классификация построена только на клинических признаках. Студенты по 2-3 человека самостоятельно курируют больных, затем докладывают результаты микрокурации всей группе и преподавателю. Последний контролирует правильность суждений и мнений студентов, относительно тактики и лечения. Также осуществляется решение клинических ситуационных задач, а в конце занятия дает домашнее задание. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Наиболее частые причины артериальных эмболий: а) ревматический митральный порок, б) ИБС, инфаркт миокарда, в) травма сосудов, г) ангиоспазм, д) пролапс аортального клапана 7.2. Самая частая локализация эмболий: а) плечевая артерия, б) плечевая вена, в) бедренная артерия, г) бедренная вена, д) сосуды голени 7.3. Основные симптомы эмболии: а) резчайшие боли в конечности, б) резкие боли в области сердца, в) бледность кожных покровов, г) цианоз кожи конечности, д) быстро прогрессирующее похолодание конечности. 7.4. Принципом лечения острой артериальной эмболии артерий является: а) длительное консервативное лечение, б) обязательная длительная предоперационная подготовка, в) срочная операция, г) операция при неэффективном консервативном лечении, д) операция в плановом порядке 7.5. Оптимальным сроком оперативного лечения при эмболии артерии являются: а) 72 часа, б) 48 часов, в) 24 часа, г) 12 часов, д) 6 часов 7.6. Основные причины артериальных тромбозов: а) длительный ангиоспазм, б) сахарный диабет, в) облитерирующие заболевания конечностей, г) туберкулез, д) травма сосудов. 7.7. Главными особенностями локальной симптоматики при травме сосуда являются: а) характер ранения, диаметр сосуда, вид травматического поражения, б) изолированное или сочетанное повреждение, в) время, прошедшее с момента травмы сосуда, г) исходное состояние организма, д) возраст пациента. 7.8. К дополнительным лабораторным гематологическим показателям диагностики артериального кровотечения относятся: а) повышение содержания гемоглобина, б) снижения уровня гематокрита, в) эритроцитоз, г) эритропения, д) снижение гемоглобина 7.9. Механизм спонтанной остановки наружного кровотечения заключается в следующем: а) наружная оболочка сосуда выворачивается, б) внутренняя оболочка сосуда вворачивается внутрь, в) возникает спазм сосуда, г) увеличивается активность свертывающей системы крови, д) увеличивается фибринолитическая активность системы крови 7.10. После контузии артерии может наступить ее тромбоз потому, что: а) выделяются токсические вещества, б) повреждаются симпатические волокна, в) нарушается целостность интимы, г) все утверждения верны, д) все утверждения неверны 7.11. Последствиями острой травмы артерий являются: а) аневризма, б) артерио-венозный свищ, в) болезнь перевязанного сосуда, г) болезнь тромбированного сосуда, д ) артерио-кишечный свищ 7.12. Симптом «хлыста» - это: а) сильные нелокализованные боли, б) несимметричные боли в конечности, в) постоянно возрастающие боли, г) внезапные резкие боли, вызывающие обездвиживание больного, д) постоянно возникающие боли 7.13. Принципом лечения острой эмболии артерий является: а) длительное консервативное лечение, обязательная подготовка к операции, в) срочная операция, г) операция при неэффективности консервативного лечения, д) операция в плановом порядке 7.14.Современные инструменты для эмболэктомии: а) корзина Дормиа, б) катетер Фогарти, в) Катетер Фоллея, г) ложечка Фолькмана, д) катетер Сельдингера 7.15.Методом выбора в лечении тромбоза артерий среднего и малого калибров является: а) экстренная операция, б) операция после предварительной подготовки, в) операция в плановом порядке, г) консервативная терапия, д) Выполнение ампутации на соответствующем уровне. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. У больного 34 лет, страдающего ревматическим митральным пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно за сутки до поступления в клинику появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство «онемения», пульсации на артериях предплечья нет. Ваш диагноз и тактика? 8.2. Больной 50 лет, год назад перенес инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся остро за сутки до поступления. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой. Ваш диагноз и тактика? 8.3. У больного 71 года, страдающего ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях. Общее состояние крайне тяжелое. Конечности, передняя брюшная стенка, ягодицы – мраморные, холодные, отека конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пульсация артерий не определяется на всех уровнях обеих нижних конечностей. Ваш диагноз и тактика? 8.4. Больной 58 лет, поступил в клинику через 8 часов с момента заболевания, когда появились острые постоянные боли в правой нижней конечности. Страдает ишемической болезнью сердца около 5 лет. Состояние удовлетворительное, правая нога бледная, холодная, активные движения в полном объеме, все виды чувствительностей резко снижены. Ваш диагноз? Как помочь больному? 8.5. В клинику поступила больная 62 лет с жалобами на боль в левой нижней конечности при ходьбе, которая появилась постепенно 12 часов тому назад. Состояние удовлетворительное. Пульс- 100 ударов в минуту, дефицит- 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь, активные движения в полном объеме, все виды чувствительностей сохранены. Пульсация не определяется на артериях стопы и голени. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести? Как помочь больному? 8.6. У больного 69 лет за двое суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании – конечность мраморной окраски, холодная, активные движения отсутствуют, проприоцептивной чувствительноти нет. Ваш диагноз? Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную? 8.7. Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 2-Б степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий. Через 8 часов состояние больного вновь резко ухудшилось, появились одышка, тахикардия, олигурия. Правая нижняя конечность отечная, активные движения ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненны, пульсация артерий отчетливая на всем протяжении. Чем обусловлено это ухудшение состояния здоровья? 8.8. В отделение доставлен больной с картиной ишемии левой нижней конечности 2 В степени, т.е. с ишемическим отеком. Ваша тактика? 8.9. У больного год тому назад по поводу эмболии правой бедренной ар- терии была выполнена ампутация бедра. В последнее время он поступил с аналогичной картиной на другой конечности, но согласия на ампутацию не дает. Ваши действия? 8.10. Поступил больной 75 лет с клиникой острого инфаркта миокарда (кардиогенный шок) и картиной эмболии правой подвздошной артерии 3 Б ст. Ваша тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1 Хирургические болезни: Учебник в 2-х томах / Под ред. В.С. Савельева, -М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005 г. 9.2. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина,2002г. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.3. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: «ТРИАДА-Х», 2004г. Занятие № 18 1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, современными методами диагностики состояния венозной системы, возможностями консервативного лечения и хирургической коррекции венозного кровотока. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомо-физиологических особенностях вен нижних конечностей; Об отличии «флеботромбоза», «тромбофлебита», «варикотромбофлебита» О «флотирующем» тромбе, ТЭЛА. Студент должен знать Этиологию и патогенез тромбообразования в венозном русле (триада Вирхова, защитные механизмы, тромбогенные факторы, генетически обусловленные нарушения состава крови); Классификацию тромбоза (локализация, направление распространения тромботического процесса, характер тромбоза, степень гемодинамических расстройств, осложнения); классификацию хронической венозной недостаточности; Клиническую картину тромбоза глубоких вен нижних конечностей; Последствия тромбозов (реканализация тромба, «синдром потери венозных клапанов», «синдром необратимой обструкции»); Патогномоничные (мануальные) симптомы окклюзии венозной системы (симптом Мозеса, Хоманса); Особенности лабораторной диагностики (определение МНО, D-димера крови, фибрин-мономера и т.д.); Особенности инструментальной диагностики: возможности УЗ-диагностики (УЗДГ, УЗДС, УЗТС), показания к ангиографическим методам; Дифференциальную диагностику тромбозов глубоких вен, основываясь на основном дифференцирующем признаке – отеке нижних конечностей (лимфостаз, недостаточность кровообращения, опухоли костей и мягких тканей, травматический отек, гематомы мышц голени, увеличение лимфатических узлов); Консервативное лечение (режим, эластическая компрессия, особенности антикоагулянтной терапии, местное лечение); Особенности оперативного лечения перитонита (задачи; виды оперативных вмешательств: эндоваскулярные операции, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен, тромбэктомия; регионарная тромболитическая терапия); Реабилитацию больных, перенесших тромбоз глубоких вен (профилактика рецидива заболевания, компенсация венозного оттока, предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности, социальная адаптация пациента). Студент должен уметь Проводить обследование венозной системы нижних конечностей; Проводить мануальные пробы с целью оценки состояния венозной системы (проба Троянова-Тренделенбурга, проба Гаккенбруха, проба Пратта, трехжгутовая проба Шейниса, маршевая проба Дельбе-Пертеса). 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с острым венозным тромбозом нижних конечностей. На основании жалоб больного, данных физикального обследования пациента установить локализацию тромботического поражения венозного русла. ЗАДАНИЕ № 2. Проверить патогномоничные симптомы проходимости вен, состоятельности клапанного аппарата. ЗАДАНИЕ № 3. Провести дифференциальную диагностику отечного синдрома. ЗАДАНИЕ № 4. Обосновать план лабораторно-инструментальной диагностики при поражении глубоких вен. ЗАДАНИЕ № 5. Назначить адекватную консервативную терапию тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Наиболее характерными признаками тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отечный синдром, болевой синдром, нарушение микроциркуляции и наличие симптомов нарушения проходимости венозного русла. Эти симптомокомплексы имеют место, как при сегментарном (дистальном), так и при тотальном тромботическом процессе. В связи с чем, необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни (наличие длительных статических нагрузок, гормональных факторов, профессиональных вредностей, наследственного фактора), обстоятельно провести физикальное исследование пациента с целью выявить причины заболевания, определить его длительность, установить локализацию тромботического процесса и степень хронической венозной недостаточности. Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1.По локализации различают следующие виды тромбоза: а) периферический; б) внутритазовый; в) биполярный; г) дистальный; д) распространенный. 7.2.Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены; в) имеет свободно плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего диаметра в мелкие притоки. 7.3.При тромбозе общей бедренной вены: а) отек развивается внезапно; б) отек развивается постепенно; в) наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха; г) цианоз нижней конечности; д) гиперемия нижней конечности; е) Т* - нормальная. 7.4.При тромбозе нижней полой вены выделяют следующие варианты тромбоза а) инфраренальный; б) ренальный и сурпаренальный; в) мезентериальный; г) печеночный; д) внутритазовый. 7.5.Триада Вирхова – это: а) изменение состава крови; б) повреждение сосудистой стенки; в) воспаление стенки сосуда; г) замедление тока крови; д) аутоиммунная агрессия. 7.6.Симптом Хоманса обозначает: а) выраженный отек нижней конечности ниже места окклюзии; б) болезненность по ходу сосудистого пучка; в) боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; г) гектическая температура при выраженном отеке ноги; д) нарушение подошвенной чувствительности. 7.7.Симптом Мозеса – это: а) бледность подошвы при возвышенном положении конечности; б) ограничение дистанции безболевой ходьбы; в) отсутствие пульсации магистральных артерий; г) болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении; д) ночные судороги в икроножных мышцах. 7.8.При лимфостазе отек: а) симметричный; б) развивается быстро; в) плотный; г) резко болезненный; д) прогрессирует, достигая огромных размеров. 7.9.Осложнениями тромбоза глубоких вен являются: а) ТЭЛА; б) пневмония; в) посттромбофлебитическая болезнь; г) гангрена; д) флегмона голени. 7.10.Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе используют: а) Международное нормализованное отношение, б) С-реактивный белок; в) D-димер плазмы; г) ПТИ; д) продукты деградации фибрина в плазме. 7.11.«Золотым стандартом» современной флебологии называют: а) радионуклидное исследование; б) ангиографическое исследование; в) методы УЗ-диагностики; г) методы физикального исследования; д) интраоперационную диагностику. 7.12.К группе антикоагулянтов следует относить: а) варфарин; б) клексан; в) трентал; г) стрептокиназу, д) гепарин. 7.13.В консервативном лечении острых тромбозов используют: а) постельный режим; б) раннюю активацию больных; в) шину Беллера; г) антибиотики; д) антикоагулянты. 7.14.Кава-фильтры используют при выполнении: а) эндоваскулярных операций; б) пликации нижней полой вены; в) перевязки вены; г) тромбэктомии; д) регионарной тромболитической терапии. 7.15.Тромбэктомия: а) выполняется катетером Фогарти; б) выполняется зондом Бэбкокка; в) это радикальная операция; г) это паллиативная операция; д) это операция выбора при тромбозе глубоких вен голени. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.У пациентки 56 лет в ближайшем послеоперационном периоде внезапно возник отек правой нижней конечности, цианоз ее, боли распирающего характера, гипертермия до 38*С. О каком осложнении идет речь? Тактика дальнейшего лечения? 8.2.У больного после посещения сауны возникли боли в проекции большой подкожной вены на голени, гиперемия этой зоны, паравазальный отек. Пациент самостоятельно применял согревающие компрессы, антибиотики, анальгетики. После чего было отмечено распространение процесса на бедренный сегмент. Какой диагноз? Допущенные больным ошибки в лечении? Ваша дальнейшая тактика? 8.3.В течение 6 мес. у пациентки имеется отек нижней конечности, нарастающие боли, кожа над областью отека гипертермична, напряжена, нарушение функции конечности (хромота, сгибательная контрактура). С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику? Основные методы исследования? 8.4.При рентгеноконтрастной илиокаваграфии была выявлена следующая картина: отсутствие контрастирования магистральной вены, из ее проекции исходит дефект наполнения языкообразной формы с ровными контурами, обтекаемый контрастом с 3-х сторон. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика? 8.5.Больному было выполнено прошивание просвета вены П–образными швами таким образом, что ее просвет разделился на ряд каналов. О каком виде оперативного лечения идет речь? На каком уровне выполняется данное вмешательство и почему? Показания к данной операции? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под. Ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. – 400 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.2.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 1999. 9.3.Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 208 с. 9.4.Климов В.Н. с соавт. Неотложная хирургия сосудов. – Красноярск, 1987. 9.5.Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. – М.: Медицина, 1972. – 440 с. 9.6.Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирургии. Вып.I. – М.: Майкоп, 1997. – 27 с. 9.7.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: Издательство «Берег», 1999. – 128 с. Занятие № 19 |