Учебные задания по хирургическим болезням м-п. 1. тема занятия острый аппендицит
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ПЕРФОРАЦИЯ. СТЕНОЗ. МАЛИГНИЗАЦИЯ 2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, диагностику и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного стеноза и малигнизации. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки. О современных взглядах на этиологию и патогенез язвенной болезни. О пенетрирующей язве. Студент должен знать Клиническую картину перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки язвенного стеноза и малигнизации язвы. Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Особенности тактики хирурга у больного с перфоративной язвой, стенозом и малигнизацией язвы. Принципы консервативного и оперативного лечения. Особенности ведения больного в послеоперационном периоде. Студент должен уметь Собирать анамнез язвенного больного. Выполнять и оценивать симптом ''исчезновения печёночной тупости''. Выполнять и оценивать симптом ''шум плеска''. Выявлять симптомы раздражения брюшины (Менделя и Щёткина-Блюмберга). Выявлять мышечное напряжение брюшной стенки. Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой перфорацией, стенозом или малигнизацией, выявив жалобы, anamneses morbi et vite, выполнив физикальное обследование пациента. ЗАДАНИЕ № 2. Поставить предварительный диагноз, наметить план обследования данного больного. ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной терапии и показания к операции. ЗАДАНИЕ № 4. Предложить конкретное медикаментозное лечение или выбрать объём оперативного вмешательства. ЗАДАНИЕ № 5. Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам группы и преподавателю. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Студенты должны знать клиническую картину перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного стеноза и малигнизации язвы, а также особенности их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Во время доклада результатов микрокурации больного указать на дифференциальные отличия от других заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей клиникой. Уметь обосновать возможность консервативной терапии и показания к оперативному лечению, разбираться в операциях, выполняемых у этих пациентов. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1. Выберите симптомы, характерные для перфоративной язвы: а) ''кинжальная'' боль, б) опоясывающая боль, в) доскообразный живот, г) вздутый живот, д) мелена. 7.2.Вынужденное положение больного с пиведёнными к животу ногами и доскообразным напряжением мышц живота характерно для: а) геморрагического панкреонекроза, б) заворота кишок, в) прободной язвы, г) почечной колики, д) мезентериального тромбоза. 7.3.Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через спинномозговые нервы, б) поступлением воздуха в брюшную полость, в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал, г) развитием разлитого перитонита, д) висцеро-висцеральными связями червеобразного отростка. 7.4. Выберите симптомы, характерные для пациента со стенозом привратника желудка: а) мелена, б) одышка, в) рвота желчью, г) рвота пищей, съеденной накануне, д) икота. 7.5.У больного с декомпенсированным стенозом пилорического отдела желудка может наблюдаться: а) психоз, б) расстройство зрения, в) дизурия, г) мышечные спазмы, д) мелена. 7.6. Симптом ''серпа'' отмечается у больного с: а) пенетрацией язвы, б) прободением язвы, в) язвенным стенозом, г) раком желудка, осложнённым стенозом, д) обострением язвенной болезни. 7.7.Какой инструментальный способ обследования применяют для диагностики прободной язвы желудка: а) УЗИ брюшной полости, б) фиброгастродуоденоскопия, в) бронхография, г) рентгеноскопия брюшной полости, д) колоноскопия. 7.8.Какой из перечисленных методов исследования может подтвердить диагноз стеноза привратника: а) УЗИ брюшной полости, б) рентгеноскопия желудка, в) дуоденальное зондирование, г) лапароскопия, д) радиоизотопное исследование. 7.9. Крайне редким осложнением язв двенадцатиперстной кишки является: а) перфорация, б) кровотечение, в) малигнизация, г) пенетрация, д) стеноз. 7.10.Какой метод диагностики подтверждает малигнизацию язвы: а) лапароскопия, б) пальпация живота, в) фиброгастродуоденоскопия, г) рентгеноскопия брюшной полости, д) гистологическое исследование биоптата. 7.11.Тактика хирурга при прободной язве желудка: а) консервативная терапия, б) оперативное вмешательство в плановом порядке, в) экстренная операция с возможной предоперационной подготовкой, г) подготовка к операции, д) динамическое наблюдение. 7.12.Выберите тактику хирурга при декомпенсированном стенозе привратника желудка: а) консервативная терапия, б) экстренная операция, в) интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за больным, г) оперативное вмешательство после предоперационной подготовки, д) плановая операция через месяц. 7.13.Характер оперативного вмешательства при прободной язве определяет: а) локализация перфоративного отверстия, б) степень выраженности перитонита, в) срок с момента перфорации, г) всё перечисленное, д) ничего из перечисленного. 7.14.Возможный объём оперативного вмешательства при прободной язве двенадцатиперстной кишки: а) гастротомия, б) резекция двенадцатиперстной кишки, в) ушивание перфорации, г) дуоденопластика, д) гастрэктомия. 7.15.Операцией выбора у больного с декомпенсированным стенозом пилорического отдела желудка язвенной этиологии является: а) резекция двенадцатиперстной кишки, б) резекция 2/3 желудка, в) резекция 4/5 желудка, г) резекция двенадцатиперстной кишки, д) гастрэктомия. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1. У больного 28 лет два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,60С. Лейкоцитов в крови 10,7х109/л. Ваш диагноз и тактика? 8.2. Больной 68 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли по всему животу. Состояние тяжелое, положение вынужденное, пульс 100, артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, печеночная тупость отсутствует. Ваш диагноз и тактика лечения? 8.3. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется "шум плеска" натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика? 8.4. Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний год отметил изменение характера болей - они стали постоянными, тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит, слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности желудочного сока до 10, свободная соляная кислота - 0. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "нища" размерами 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика? 8.5. Больной 4 года назад перенес субтотальную резекцию желудка по поводу рака антрального отдела. Обратился с жалобами на слабость, утомляемость, плохой аппетит. Изредка бывают боли в эпигастрии, рвота. При осмотре обращает на себя внимание похудание, дефицит массы 25 кг, незначительные отеки на правой стопе и голени. Ваш предварительный диагноз и тактика? 8.6. Больной 55 лет страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет. При выявлении жалоб отмечены симптомы субкомпенсированного стеноза. Ваш план обследования и лечения? 8.7. Больной 18 лет заболел 6 часов назад, когда в верхних отделах живота появилась интенсивная режущая боль, которая затем значительно самостоятельно уменьшилась. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, по правому флангу, здесь же определяются положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щёткина – Блюмберга, незначительная болезненность в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Каков Ваш диагноз, план обследования и лечение? 8.8. Через 12 часов от начала заболевания у больного 40 лет на операции выявлено перфорационное отверстие на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с перифокальной инфильтрацией до 2,5 см, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперсной кишки, больших размеров желудок, во всех отделах брюшной полости серозно-фибринозный выпот. Ваш выбор операции? 8.9. У больного 28 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, болевой синдром резко усилился за последние 2 часа. При обследовании выявлено наличие печёночной тупости, болезненность в эпигастрии, сомнительные симптомы раздражения брюшины, пульс 74 в минуту. Ваш предположительный диагноз, план дальнейшего обследования? 8.10. Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний год отметил изменение характера болей - они стали постоянными, тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит, слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности желудочного сока, свободная соляная кислота - 0. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "нища" размерами 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-301, 307- 316, 332-350. 9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005, Т. 1, С. 222-231. Занятие № 9 1 .ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПЕРИТОНИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой в зависимости от фазы течения перитонита, современными методами хирургического и послеоперационного лечения перитонита. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомо-физиологических особенностях брюшины; Об ограниченных перитонитах (воспалительных инфильтратах и абсцессах брюшной полости). Студент должен знать Патогенез, патологическую физиологию перитонита, фазы развития перитонита; Классификации перитонита (по источнику и характеру микроорганизмов (А.П.Колесова), по распространенности процесса по брюшине (В.Д.Федорова), по характеру выпота (В.Д.Федорова, В.К.Гостищива), по клиническим стадиям перитонита (В.К.Гостищева), по течению (Симоняна); Клиническую картину перитонита (общие и местные признаки заболевания); Особенности предоперационной подготовки больных (основные принципы); Особенности оперативного лечения перитонита (этапы операции; особенности доступов; способы санации брюшной полости; способы завершения лапаротомии (виды дренирования брюшной полости); показания, противопоказания и способы лапаростомии; «метод программированных санаций»); Особенности ведения больных в послеоперационном периоде (антибактериальная терапия перитонита, способы дезинтоксикационной терапии, профилактика и борьба с атонией кишечника, мобилизация защитных сил и повышение иммуно-биологических свойств и т.д.). Студент должен уметь Проводить обследование живота у больного с подозрением на перитонит; Интерпретировать перитонеальные симптомы; 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ: ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с перитонитом. На основании жалоб больного, данных физикального обследования пациента установить фазу клинического течения перитонита. ЗАДАНИЕ № 2. Проверить перитонеальные симптомы и определить распространенность воспалительного процесса по брюшине. ЗАДАНИЕ № 3. Назначить адекватную предоперационную подготовку больному с перитонитом. ЗАДАНИЕ № 4. Обосновать показания к выбору оперативного доступа, способу санации, завершению лапаротомии (виду дренирования брюшной полости). ЗАДАНИЕ № 5. Назначить антибактериальную и дезинтоксикационную послеоперационную терапию больному с перитонитом. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Наиболее характерными признаками перитонита являются: болевой синдром, диспепсические расстройства, интоксикационный синдром, болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины. Эти симптомокомплексы имеют место, как при местном, так и при распространенном воспалительном процессе. В связи с чем, необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, обстоятельно провести физикальное исследование пациента с целью установить предполагаемый источник и длительность заболевания, степень заинтересованности брюшины, определить выраженность общих и местных признаков перитонита. Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 7.1.Перитонит может развиться как осложнение: а) острого панкреатита, б) хронического панкреатита, в) стеноза привратника, г) паховой грыжи, д) кишечной непроходимости. 7.2.Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит, б) прободная язва, в) сальпингит, г) странгуляция тонкой кишки, д) рак желудка. 7.3.В классификации К.С.Симоняна выделяют следующие стадии (фазы) перитонита: а) терминальная, б) отечная, в) токсическая, г) инфильтративная, д) реактивная. 7.4.Реактивная стадия перитонита продолжается: а) 4-6 часов, б) 24 часа, в) 48 часов, г) 72 часа, д) более 72 часов. 7.5.По распространенности различают следующие виды перитонита: а) местный, б) локальный, в) диффузный, г) общий, д) тотальный. 7.6.По характеру экссудата перитонит может быть: а) серозный, б) гнойный, в) инфильтративный, г) геморрагический, д) отечный. 7.7.Наиболее выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки характерно для … стадии перитонита: а) терминальной, б) токсической, в) реактивной. 7.8.К симптомам раздражения брюшины относятся: а) симптом Ровзинга, б) симптом Щеткина-Блюмберга, в) симптом Менделя, г) симптом Воскресенского (симптом «скольжения»), д) симптом Ортнера. 7.9.Симптом Щеткина-Блюмберга – это: а) усиление боли при быстром отнятии руки при пальпации передней брюшной стенки, б) поколачивание кончиками пальцев по передней брюшной стенке, в) резкое движение рукой по передней брюшной стенке, прикрытой бельем, г) болезненность в реберно-позвоночном углу слева, д) поколачивание ребром ладони по боковой поверхности живота. 7.10.Симптом Менделя – это: а) медленное надавливание на брюшную стенку кистью и быстрое отрывание руки, б) поколачивание кончиками пальцев по передней брюшной стенке, в) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, г) поколачивание ребром ладони по боковой поверхности живота, д) болезненность в точке проекции червеобразного отростка. 7.11.Как устанавливается диагноз: «Диффузный перитонит» до операции: а) рентгенологически, б) анамнестически, в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции, г) клинически, д) по уровню секреции пищеварительных соков. 7.12.Объем оперативного вмешательства при общем гнойном перитоните включает: а) устранение источника, б) санацию брюшной полости, в) введение микроирригаторов и дренажей в брюшную полость, г) лапаростомию по Макохе, д) введение сигарообразных тампонов. 7.13.Укажите правильную последовательность действий хирурга при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом: а) дренирование брюшной полости, б) аппендэктомия, в) санация брюшной полости. 7.14.В план послеоперационной терапии перитонита необходимо включить: а) антибиотики, б) иммунокорректоры, в) дезинтоксикационную инфузионную терапию, г) дегидратационную терапию. 7.15.Укажите самую частую причину смерти при перитоните: а) легочно-сердечная недостаточность, б) почечно-печеночная недостаточность, в) дыхательная недостаточность, г) метаболический ацидоз, д) полиорганная недостаточность. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 8.1.Больной 26 лет, оперирован по поводу острого перитонита через 17 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 150 мл гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной полости – без видимых патологических изменений. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде. 8.2.Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура – 38,1* С. Пульс – 92 ударов в мин. Живот – болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40,0*С, пульс – 120 ударов в мин. Живот – вздут, определяется разлитая болезненность и «+» симптом Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 до 25,0 (х 10-9/л). Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? 8.3.У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной – средней тяжести. Температура - 38,80С. Язык – влажный. Пульс – 100 ударов в мин. Живот – не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки – в правой подвздошной области определяется болезненность и резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные симптомы – отрицательны. При вагинальном исследовании – резкая болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить больную? 8.4.Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он – вялый, аппатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура – 39,2*С. Дыхание – поверхностное, ЧД – до 36 дыхательных движений в мин. Пульс – 132 удара в мин., слабого наполнения. Артериальное давление – 80 / 40 мм.рт.ст. Язык – сухой, обложен коричневым налетом. Живот – резко и диффузно вздут, при пальпации – умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить? 8.5.Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот-II. На 3-й день состояние пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 120 ударов в мин. Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот – несколько вздут, болезненный (особенно в эпигастральной области), напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга «+», перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости – притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика лечения больного? 8.6.Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным хирургом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от болей. Боли носят постоянный характер. Температура – 39,0*С. Дыхание – частое, поверхностное. Пульс – 122 удара в мин. Язык – сухой. Живот – напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. К больному вызван оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было. Макроскопически им был поставлен диагноз: «Флегмонозный аппендицит». Что происходит с больным? Какова Ваша тактика? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ОСНОВНАЯ 9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 9.2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992. 9.3. Аверьянов Ю.А., Романов Э.И., Сафонова А.Д. Острый перитонит. Хирургическая тактика и интенсивная терапия. Нижний Новгород, 1994. 9.4. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. Занятие № 10 |