Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
 Скачать 133.9 Kb.
|
|
17) Переломы костей локтевого сустава. Классификация, клиника, лечение. Переломы костей, образующих локтевой сустав, наблюдаются часто, относятся к тяжелым, сложным повреждениям. Различают внутри- и околосуставные переломы. Внутрисуставные переломы включают: чрезмыщелковые, межмыщелковые Т- и V-образные, изолированные наружного и внутреннего мыщелков, головки мыщелка плечевой кости, медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости. К околосуставным (внесуставным) переломам относят надмыщелковые переломы плечевой кости. Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости, переломы наружного и внутреннего мыщелков плеча клинически характеризуются отеком, кровоизлиянием в области локтевого сустава, резким ограничением движений и болезненностью при попытке их осуществить. Пальпация сустава резко болезненна, определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. В отличие от вывиха отсутствует симптом пружинящего сопротивления. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию поврежденной конечности. Первая врачебная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации. В стационаре при переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на срок до 3 нед. При переломах со смещением отломков, расстройствах иннервации и кровообращения, наличии свободных костных фрагментов в полости сустава проводят операцию — открытую репозицию отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и остеосинтез. Переломы головки мыщелка плечевой кости относятся к числу частых повреждений. Пострадавший испытывает резкую локальную боль в области наружного мыщелка плеча. Крупный отломок может пальпироваться в локтевом сгибе над проекцией головки лучевой кости. Ротационные движения предплечья, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе ограничены и болезненны. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение консервативное (одномоментная ручная репозиция), а если оно не эффективно, проводят открытое вправление головки мыщелка плечевой кости и трансартикулярную фиксацию или удаление небольшого костного фрагмента. При переломах со смещением внутреннего надмыщелка оторвавшийся костный фрагмент может ущемиться в суставе между локтевым отростком и блоком плечевой кости. Клинически отмечается локальная болезненность, нередко пальпируется подвижный отломок, возникает патологическая боковая подвижность, ограничиваются активные и пассивные движения в локтевом суставе. При переломах с небольшим смещением отломков лечение консервативное — репозиция и фиксация гипсовой лонгетой. При невозможности сопоставления закрытым путем или ущемлении отломка в полости сустава показана открытая репозиция с фиксацией оторванного надмыщелка к своему ложу спицами или винтом. Переломы локтевого отростка чаще возникают в результате действия прямой механической силы. Пальпация и давление на отросток вызывают усиление боли. При переломе с расхождением отломков между ними отчетливо пальпируется поперечно расположенная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободны и безболезненны. Пассивное разгибание предплечья происходит под тяжестью предплечья и кисти. Активное сгибание в локтевом суставе сопровождается усилением болей. Лечение при переломах с расхождением отломков оперативное. При переломах венечного отростка локтевой кости отмечаются локальная болезненность, припухлость и кровоизлияние в локтевом сгибе, ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе. Диагноз подтверждает рентгенография сустава в двух проекциях. Лечение консервативное — задняя гипсовая лонгета на 10—12 дней, затем ЛФК. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку. Различают переломы головки лучевой кости без смещения отломков, краевые или фрагментарные переломы, а также оскольчатые (раздробленные) переломы головки Наблюдаются переломы шейки лучевой кости без смещения головки, со смещением ее разной степени, вколоченные переломы. Клинически характеризуются отсутствием или резким ограничением ротационных движений предплечья, ограничением сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе, резкой локальной болезненностью при пальпации в области головки лучевой кости, иногда ощущением крепитации при попытке ротационных дви жений. Диагноз подтверждает рентгенография в двух проекциях. Певая помощь: транспортная иммобилизация лестничной шиной,обезболивание- введение 10-15 мл 1% раствора новокаина в область гематомы. Перелом локтевого отростка без смещениялечат путем наложения гипсовой повязки от верхней трети плеча, с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Гипс нужно носить 6 недель. Если перелом со смещением, то делают операцию и фиксируют отломок при помощи металлической проволоки и спиц. Вправление смещенного перелома редко приносит положительный результат, что связано с натяжением отломка трехглавой мышцей плеча. Далее накладывается гипсовая лангета на 4-6 недель. После снятия гипса приступают к реабилитации, общий срок лечения 2-3 месяца. Спицы удаляются спустя несколько месяцев после травмы. При переломе шейки и головки лучевой кости без смещения гипсовая иммобилизация длится 2-3 недели. Если имеется смещение, то его пытаются исправить, в случае неудачи делается операция по удалению отломанного фрагмента кости. Общий срок лечения 1-2 месяца. Перелом венечного отросткатребует гипсовой иммобилизации на срок от 3-х до 4-х недель. Общий срок лечения с реабилитацией 1-2 месяца. Реабилитация при переломе локтевого сустава С первых дней после травмы активно двигаем пальцами поврежденной руки и плечевым суставом. Через 7-10 дней приступаем к изотоническим сокращениям мышц (напряжение мышц без совершения движений) находящихся под гипсом. Спустя 2 недели после травмы назначается физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия. После снятия гипса спектр процедур расширяется, могут применяться озокерит, УВЧ, электрофорез, ванны с морской солью и грязелечение. 1) Переломы костей предплечья.клиника, диагностика и лечение. Сочленения лучевой и локтевой костей, образующих предплечье, в дистальном и проксимальном отделах входят в состав соответственно лучезапястного и локтевого суставов. 18) Переломы проксимального отдела костей предплечья: 1.2 Переломы локтевого отростка. Со смещением или без смещения.Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча, насильственное переразгибание. Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Диагноз уточняют после рентгенографии. Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной. Реабилитация - 3-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевого отростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевом суставе. При простом (без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восъмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу. При оскольчатых переломах -Восъмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами Большинство переломов локтевого отростка - это переломы со смещением, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей . При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 3-4 нед. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес. 1.2) Перелом венечного отростка локтевой кости: происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы. ризнаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции. Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накладывают гипсовую лонгету (от пястно- фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. Реабилитация - 31/2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении сгибания до 80-90°). Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1У2-2 мес. 1.3) Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку. Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес. При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами. При оскольчатых переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же. 19) Повреждение сухожилий кисти. Диагностика, клиника, лечение. Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Симптомы повреждения сухожилий кисти, тактика лечения Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения. В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируютгипсовой повязкой. При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т.д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны. Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги. Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану. Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей. Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти. Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель. 20) переломы костей таза. Обе тазовые кости, соединяясь одна с другой и крестцом, образуют костное кольцо — таз, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями и вместе с тем окружает полость, содержащую внутренности (защита органов таза) Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. З а д н е е п о л у к о л ь ц о располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово- подвздошные суставы со связками и задний отдел подвздошной кости. П е р е д н е е по лу к о л ь ц о расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лонных костей и симфиз. Главными силами, действующими на тазовое кольцо, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к переломам таза разных типов. Таз является «шокогенной зоной», т.к. богато инервируется и кровоснабжается. Классификация: Тип переломов Группа 1 Группа 2 Группа 3 А — краевые (стабильные) А1 — отрывы перед- ней.верхней шш передней нижней остей подвздошной кости,- седалишного бугра А2 — краевые переломы крыла подвздошной кости, переломы лонных или седалищных костей без нарушения целости тазового кольца АЗ — поперечные переломы крестца ниже крестцово- подвздошных суставов, переломы копчика В — вертикально стабильные, ротационно нестабильные (повреждения переднего и заднего полуколец) В1 — переломы типа «открытой книги», ротация кнаружи В2 — переломы типа «закрытой книги», ротация кнутри ВЗ — двусторонние переломы этого типа С— вертикально и ротационно нестабильные (повреждения переднего и заднего полуколец) С1 — односторонние повреждения переднего и заднего полуколец таза С2 и СЗ — двусторонние повреждения переднего и заднего полуколец таза, повреждения вертлужной впадины П е р е л о м ы в е р т л у ж н о й в п а д и ны подразделяют на: * переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом бедра; * переломы дна вертлужной впадины без смещения; * переломы дна вертлужной впадины со смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза(наиб.тяжелые). Переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы. Диагностика: В остром периоде часто тяжелое общее состояние Пострадавших не позволяет провести полноценное клиническое и инструментальное обследование. В таких случаях - с учетом клинических данных (в основном — осмотра и пальпации). Обращают внимание на асимметричность костных выступов газового кольца, наличие кровоизлияний .в_мягких тканях боль при попытке сдавливания или разведения крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» и «разводящей» нагрузки), ширину лобкового симфиза. псе в д о а б д о м ин ал ь н ы й с и н д р ом; д и а г н о с т и ч е с к ий у л а н а ро це н т е з . Общая клиническая картина определяется на основании совокупности признаков: • краевых повреждений; • повреждений переднего полукольца таза; • повреждений заднего полукольца таза; • сочетанных повреждений переднего и заднего полуколец таза; • переломов вертлужной впадины. О т р ы в п е р е д н е в е р х н е й о с ти - Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. О т р ы в п е р е д н е н и ж н е й ост'и. Жалобы на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы бедра болезненно. П е р е л о м ы б у г р и с т о с т и с е д а л ищ н о й к о с т и сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово- бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене" оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает. П е р е л о м п о д в з д о ш н о й кости с п е р е х о д о м на в е р х н и й о т д е л в е р т л у ж н о й в п а д и н ы вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера. П о п е р е ч н ы й п е р е л о м к р е с т ц а и к о п ч и к а . Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли JIрилюп ытке сесть. Пди осмотре припухлость в области повреждения, пальпаторно — локальная болезненность. При ректальном- исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц. И з о л и р о в а н н ы е п е р е л о м ы в е т в и л о н н о й и л и с е д а л ищ н ой кос т ей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное. Жалобы наболи в области лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину — сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении. I П о в р е ж д е н и я п е р е д н е г о ’п о л у к о л ь ц а т а з а с н а р уш е н и е м е го н е п р е р ы в н о с т и . Жалобы на боль в тазовой области, и промежности. Движение ног вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича).. При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающей и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей (усиливаются боли в области перелома). При разрыве симфиза с расхождением лонных костей иногда удается пропаль- пировать диастаз между ними. П о в р е ж д е н и я з а д н е г о п о л у к о л ь ц а можно заподозрить по положению пострадавшего: больной несколько развернут на здоровый бок. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. Отмечается локальная пальпаторная болезненность в области повреждения. При полных разрывах крестцово- подвздошного сочленения удается пропальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Т р а в м а т и ч е с к и й с и н д р о м кре с т ц о в о-п од в з д о ш н о гсГ сус т а в а ( « ф у н к ц и о н а л ь н а я б л о кад а» ), Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкоткан- ных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава, что сопровождается четкой клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза. П о в р е ж д е н и я с н а р уш е н и ем ц е л о с т н о с т и п е р е д н е г о и з а д н е г о п о л у к о л е ц т а з а — выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза со смещением одной из половин его вверх на 2—3 см. Радиологическая диагностика: о б з о р н о й р е н т г е н о г р а м мы т аза , выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами КТ, МРТ, сцентиграфия. Лечение: 1) Внутритазовая блокада по Школьникову—Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов. Инфузионно-трансфузионная терапия. Иммобилизация. Л е ч е н и е к р а е в ы х с т а б и л ь ных п е р е л о м о в т а з а ( тип А) преимущественно консервативное — местные новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру. Л е ч е н и е р о т а ц и о н н о н е с т а бил ьных п е р ел ом ов (тип В). Переломы типа В редко требуют применения оперативного лечения. перелом типа «открытой книги»- скелетное вытяжения, гамак или сп ец и а л ьн ый п о я с , а при безуспешности консервативной терапии проводят открытую репозицию и остеосинтез пластиной. «закрытая книга» выполняют обезболивание (внутритазовая и местные блокады), после чего осуществляют лечение «положением» (функциональный метод). Больного укладывают на щит в положении «лягушки», или Волковича — ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, стопы сближены. Лечение ротационно и вертикально нестабильных переломов (тип С): постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах Белера. Л е ч е н и е п е р е л о м о в в е р т лужн о й в п а ди н ы. Краевыеп ереломы и переломы дна вертлужной впадины без смещения фрагментов лечат скелетным вытяжением по оси бедра на шине Белера в течение 4—6 нед с |