Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
 Скачать 133.9 Kb.
|
|
6)Компрессионно-дистракционный метод остиосинтеза. Остеосинтез представляет собой операцию, при которой хирург восстанавливает целостность кости (соединяет отломки). Существует два вида подобной операции: погружной и наружный чрескостный остиесинтез. При наружном остиосинтезе соединение происходит с помощью специальных аппаратов, при погружном – для удержания отломков костей используют различные фиксаторы (винты, штифты, гвозди). Целью данного хирургического метода является обеспечение неподвижности отломков костей до их полного сращения. Чрескостный остеосинтез по Илизарову В 1950 году Гавриил Абрамович Илизаров изобрел компрессионно-дистракционный аппарат, состоящий из стержней, колец и спиц и предназначенный для фиксации отломков костей. 4 стержня соединенные 2 кольцами, в которые туго натянуты перекрещенные спицы, не только надежно фиксируют кости, но и управляют сложным биологическим процессом развития костной ткани – сжатием и растяжением (компрессия и дистракция). Аппарат Илизарова позволяет сохранить в некоторой степени работоспособность мышц и подвижность смежных суставов, что в целом обеспечивает скорейшее сращение отломков кости. Чрескостный остиосинтез может проводиться при переломах голени, большеберцовой кости, но чаще всего его проводят при закрытых оскольчатых переломах (особенно при множественных осколках). При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. (рис. 11-13). Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности. Показания Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости. Достоинства и недостатки метода Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют: * прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза); * точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения; * осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов; * удлинять кость при необходимости; * наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов; * в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение. Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже. * Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. * Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит) 7) К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе- наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов. Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами. Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют т специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков. Лечение внутрисуставных переломов В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязкучаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур. В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли. Околосуставные и внутрисуставные переломы костей верхних конечностей Околосуставные переломы Для околосуставных повреждений в области плечевого сустава характерными являются сочетания переломов хирургической шейки плеча, шейки и отростков (акромиального и клювовидного) лопатки, акромиального конца ключицы. Механизм образования этих повреждений связан с непрямой травмой (падение на плечо). Его можно представить двояко: 1) возникновение переломов отростков и шейки лопатки вследствие непосредственного давления головки плеча, хирургическая шейка которого ломается вслед за ними; 2) возникновение перелома акромиального конца ключицы и перелома шейки плеча от общего прямого действия силы на плечевой пояс. Операция требуется только при переломовывихе головки плеча и переломе клювовидного отростка. Хорошие результаты дает лечение гипсовыми лонгетами на отводящей шине. Консолидация сопутствующих переломов лопатки и ключицы отмечена в сроки от 4 до 6 нед. На фоне перелома хирургической шейки плеча клинические симптомы повреждений соседних костей почти не проявляются. Внутрисуставные переломы Внутрисуставные переломы костей плеча и предплечья нередки. Механизм травмы заключается в падении и сильном ударе локтем о твердую поверхность; наиболее сложный перелом трех костей, образующих локтевой сустав, возникает при падении на разогнутую руку. Перелом Локтевого отростка в этом случае, видимо, происходит в результате переразгибания в суставе и упора его верхушки в дно локтевой ямки плечевой кости. Лечение Прогрессивным методом лечения переломов этой локализации является чрескостная фиксация отломков в шарнирных наружных аппаратах. Сочетанный перелом внутреннего мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости возникает в результате форсированного отклонения кнаружи разогнутого предплечья. Характерно отсутствие вывихов при переломах костей, образующих локтевой сустав, так как при этом травмирующий фактор не оказывает воздействия на связочный аппарат. Лечение этих повреждений при наличии значительного смещения отломков должно быть оперативным, при консервативном лечении применяются гипсовые лонгеты в течение 1-1,5 мес. Изучение отдаленных результатов показало, что даже спустя многие годы после травмы сохраняется ограничение разгибания в локтевом суставе (до 150-165 °) и реже (при повреждении головки и шейки лучевой кости) - пронации и супинации. 8) При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розера – Нелатона). Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135°, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии. Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные. В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно- диафизарного угла. Абдукционные переломы шейки бедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков. Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхождения отломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с грузом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. Аддукционные переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу. Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедра. Клинически определяется ротация бедра кнаружи, наружный край стопы лежит на плоскости кровати, конечность относительно укорачивается на 2—З см, нарушается линия Розера – Нелатона, отмечаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпации под пупартовой связкой. Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем с помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова. Репозиция отломков осуществляется на ортопедическом столе перед операцией. Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, локализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Возникают они при падении на большой вертел. Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массивным повреждением и большой кровопотерей. Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий (хорошее обезболивание, переливание крови и кровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. 9)Повреждение связочного аппарата коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. Повреждение связок коленного сустава – распространенная травма, которая чаще наблюдается у активных молодых людей и обычно возникает в быту или во время занятий спортом. Причиной повреждения связок коленного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень. Пациенты с повреждением связок коленного сустава жалуются на боли, ограничение подвижности и отечность в районе сустава. Диагноз устанавливается по данным анамнеза и клинического осмотра, для исключения перелома возможно проведение рентгенографии. Дополнительно назначается МРТ коленного сустава, диагностическая пункция или артроскопия. * Классификация * Повреждение боковых связок коленного сустава * Повреждение крестообразных связок коленного сустава * Повреждения связок коленного сустава - лечение в Москве * Повреждения связок коленного сустава - иллюстрации Повреждения связок коленного сустава Повреждение связок коленного сустава – распространенная травма, которая чаще наблюдается у активных молодых людей и обычно возникает в быту или во время занятий спортом. Причиной повреждения связокколенного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень. Классификация Выделяют следующие степени повреждения связок коленного сустава: * I степень. Частичный разрыв связок коленного сустава (рвутся отдельные волокна). Такое повреждение нередко называют растяжением связок коленного сустава, хотя на самом деле связки не эластичны и растягиваться не могут; * II степень. Неполный разрыв связок (надрыв связок коленного сустава); * III степень. Полный разрыв связок коленного сустава. Как правило, сочетается с повреждением других элементов сустава (капсулы, менисков, хрящей и т.д.). С учетом локализации травмы в травматологии выделяют повреждения боковых (наружной и внутренней) и крестообразных (передней и задней) связок. Повреждение боковых связок коленного сустава Анатомия Две коллатеральные (боковые) связки расположены по боковым поверхностям коленного сустава. Коллатеральная малоберцовая (латеральная боковая) связка вверху укрепляет сустав снаружи. Вверху она прикрепляется к наружному мыщелку бедра, внизу – к головке малоберцовой кости. Коллатеральная большеберцовая (медиальная боковая) связка, соответственно, располагается по внутренней поверхности сустава. Вверху она крепится к внутреннему мыщелку бедра, внизу – к большеберцовой кости. Кроме того, часть ее волокон прикрепляется к капсуле сустава и внутреннему мениску, поэтому повреждения внутренней боковой связки нередко сочетаются с травмой внутреннего мениска. Повреждение наружной боковой связки коленного сустава Наружная боковая связка повреждается реже внутренней. Повреждение связок коленного сустава возникает при чрезмерном отклонении голени кнутри (например, при подворачивании ноги). Разрыв часто бывает полным, может сочетаться с отрывным переломом части головки малоберцовой кости. Симптомы Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность (избыточная подвижность) в суставе. Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава Внутренняя боковая связка травмируется чаще, однако, обычно ее повреждение бывает неполным. Травма возникает при чрезмерном отклонении голени кнаружи. Данное повреждение связок коленного сустава нередко сочетается с разрывом внутреннего мениска и повреждением капсулы сустава, что может быть диагностировано при проведении МРТ коленного сустава. мптомы Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе. Лечение повреждений боковых связок коленного сустава Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра. Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство, поскольку ее концы, как правило, отдаляются друг от друга, и самостоятельное сращение становится невозможным. В ходе операции выполняют лавсановый шов связки или ее сухожильную аутопластику. При расслоении связки используют трансплантаты. В случае отрывного перелома головки костный фрагмент винтом фиксируют к малоберцовой кости. При сращении связки ее длина нередко увеличивается за счет рубцовой ткани. В результате укрепляющая функция связки снижается, коленный сустав становится нестабильным. Если другие структуры сустава (капсула, крестообразные связки) не компенсируют эту нестабильность, проводится реконструктивная операция (перемещение места прикрепления связок или сухожильная пластика). Повреждение крестообразных связок коленного сустава Анатомия Крестообразные связки располагаются внутри коленного сустава и соединяют суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости. Передняя крестообразная связка вверху прикрепляется к задневерхней поверхности наружного мыщелка бедра, проходит через сустав кпереди и кнутри, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее передневнутренней части. Задняя крестообразная связка прикрепляется к передневерхней поверхности внутреннего мыщелка бедра, проходит в полости сустава кзади и кнаружи, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее задненаружной части. Передняя крестообразная связка не дает голени соскальзывать кпереди, а задняя крестообразная связка удерживает голень от соскальзывания кзади. Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени. Чаще встречается повреждение передней крестообразной связки. Нередко наблюдается триада Турнера («несчастная триада»): сочетание разрыва передней крестообразной связки с повреждением наружной боковой связки и разрывом внутреннего мениска. Симптомы Коленный сустав отечен, болезненен. Определяется жидкость (гемартроз). Основным клиническим признаком разрыва крестообразных связок является симптом выдвижного ящика (чрезмерная подвижность голени в переднезаднем направлении). Врач сгибает расслабленную ногу пациента под углом 90 градусов, после чего одной рукой придерживает бедро, а другой двигает голень кзади и кпереди. Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным. Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. Лечение При частичных разрывах проводится консервативное лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции. Восстановить целостность связок можно классическим методом (через открытый доступ) или эндоскопически (с использованием артроскопа). Менее травматичными являются артроскопические операции. При свежих повреждениях связок коленного сустава конец связки подшивают к кости, при застарелых разрывах производят лавсанопластику или замещение связки аутотрансплантатом из собственной связки надколенника. Операцию выполняют через 5-6 недель с момента травмы. Хирургическое вмешательство в более ранние сроки не проводят, так как оно может повлечь за собой развитие контрактуры (ограничения движений) в суставе. |