Травматология. Травм атология 1 транспортная иммобилизация. Виды иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Правила наложения
 Скачать 133.9 Kb.
|
|
Вывихи бедра. Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние. Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера — Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра. Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный,— а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах. При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными. Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейко-пластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восстанавливается через Зх/2—4 мес. В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование. 23) Принципы и методы вправления вывиха плеча. Способы вправления вывиха плеча. Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов. Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента. Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 3, д, е). Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри. Способ Мухина—Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 3, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще -отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода. Способ Гиппократа—Купера (рис. 3, з). Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечну ю ямку больного и одновременно тянет конечность по оси. После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 4), перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик. Рис. 4. Задняя гипсовая лонгета по Турнеру Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед., реабилитации — 2 нед. Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5 —6 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого — только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости. Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (повреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих. 24) Роль Пирогова в развитии травматологии и ортопедии. Велика заслуга в развитии ортопедии и травматологии Н. И. Пирогова. В 1852 г. он детально разработал и ввел в клиническую практику бесподкладочную гипсовую повязку, ставшую важным звеном щадящего лечения, являющегося основным принципом современной ортопедии и травматологии. Н. И. Пироговым описаны процессы регенерации сухожильном ткани после тенотомии пяточного сухожилия, проведено изучение фасциальных и синовиальных влагалищ на конечностях, описаны характер и динамика движений в суставах. Все это способствовало развитию хирургии конечностей. Н. И. Пироговым предложен носящий ныне его имя костно-пластический метод ампутации стопы, а также протез после ампутации голении т. д. 25) Ампутация — усечение конечности на протяжении кости. Хирургическое вмешательство, когда конечность усечена на уровне сустава, без пересечения костей, называют экзартикуля- цией. Показания к ампутации, как и к любому оперативному вмешательству, могут быть абсолютными и относительными. К а б с о л ю т н ы м п о к а з а н и ям относят: • травматические отрывы конечности (связь с проксимальным сегментом лишь с помощью кожного мостика или сухожилий); • бесперспективность попыток восстановления функции поврежденной конечности (открытые повреждения с множественными переломами костей, размозжением мышц, повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, не подлежащие восстановлению); • наличие угрожающего жизни прогрессирующего инфекционного процесса конечности (анаэробная инфекция, сепсис); • нежизнеспособность конечности (гангрена разного происхождения: тромбоэмболия, диабет, облитериру- ющий эндартериит, ишемическая травма, тяжелые ожоги или отморожения, электротравма); • злокачественные новообразования. К о т н о с и т е л ь н ы м п о к а з а ниям относят: • длительно текущий инфекционный процесс, не поддающийся лечению (трофические язвы, хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов); • неисправимую функциональную неполноценность конечности (посттравматические костные обширные дефекты, врожденные или приобретенные деформации, недоразвитие конечностей). Различают первичные ампутации (в процессе проведения первичной хирургической обработки раны до развития инфекционных осложнений) и вторичные ампутации (при неэффективности проводимого лечения на фоне угрожающих жизни осложнений и, как правило, развившегося инфекционного процесса). Кроме того, выделяют повторные ампутации (реампутации) при неудовлетворительных результатах ранее проведенной операции (некрозы и нагноение культи, дальнейшее прогрессирование основного заболевания, а также необходимость формирования культи, удобной для протезирования). 26)Костно-пластичнские ампутации Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа -рассечение мягких тканей -обработка надкостницы и кости -туалет культи Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием. Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей. Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени. 1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней) 2ой, также от лодыжек кпереди. После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным. Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек. Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек. После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются. Протезирование в травматологии и в ортопедии Протезирование - это замещение отсутствующей конечности или лечение специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-двигательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество задач, решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего состояния больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной стороны, состояние культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы возможной реампутации - с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург- ортопед должен хорошо знать вопросы предоперационной подготовки больного, показания к ампутациям, владеть основами самой операции, формированием культи, а также способами обработки всех тканей и послеоперационного ведения больного. Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь. Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на активные, рабочие и косметические (рис. 343, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель протезирования - восстановление функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации (рис. 343, в). Это протез кисти на беспалую культю (рис. 343, в) и протез предплечья конструкции Руденко (ПР-2-45 - рис. 343, г). Противопоказаниями к назначению протезов являются боль в культе, незаживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи. Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектрические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет возвращения мышцам культи сократительной функции (рис. 343, е). Применяются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миото-нической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (рис. 343, ж). Рис. 343. Протезы: а - функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б - функционально-косметический протез кисти ПРО-15; в - протез кисти на беспалую культю; г - протез предплечья конструкции Руденко ПР-2-45; д - протез плеча с активным охватом ПР-4-38; е - протез предплечья с биоэлектрическим управлением; ж - протез предплечья с миотоническим управлением Рис. 344. Протезирование в травматологии и ортопедии: а - пациент на протезе бедра ПН-6-Э2; б - вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой; г - разновидности протеза ΠΗ9-07 для детей при аномалии развития голени; д - протез ΠΗ9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне бедра Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сократительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучшению кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движений протезированной конечности. Протезирование после ампутации нижней конечности является более сложной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностопного суставов. Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гильзу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При протезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охватывается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конечностью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 344, а представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируемый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полноконтактная приемная гильза, а современные технические решения уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании (рис. 344, б). При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укорочению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия движений), что, естественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности. Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 344, в, г). ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Ортез - техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, улучшения функции конечности больного при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть профилактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и функций конечности. По функции ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально- корригирующие. Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуществляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только механических свойств применяемого материала, но и одновременного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков Рис. 345. Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: а - пластмассовый головодержатель КРО-33; б - текстильный корсет "ленинградского" типа КРО-14; в - пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21; г - эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП; д - тутор на лучезапястный сустав ТРО-02; е - аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01; ж - ортез с гибкими шарнирами (рис. 345, а). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при повреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 345, б, в. При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 345, г), спинодержатели, ортезы различной конструкции. Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (тренировочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 345, д, е), при этом применяют различные материалы (металл, кожа, пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести поражения, результатов неоператив Рис. 345. (Окончание). Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: з - встречное расположение текстильных застежек "Велкро" на ортезе; и - конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов; к - туторы: 1 - на голеностопный сустав ТНО-01; 2 - на всю ногу ТН8-10; л - ортопедические шины при отвисающей стопе; м - шина для лечебно- профилактических укладок; н - тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца Рис. 346. Аппараты: а - на голеностопный сустав АНО-61; б - со "стременем" АНО-02; в - с двойным следом АНО-13; г - при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04 также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления результатов восстановительного лечения. Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта. Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоятельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врожденном укорочении конечности. |