История Болезни нейрохирургия. Травма и опухоли позвоночника и спинного мозга. Остеохондроз
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Классификация. Закрытые и открытые повреждения позвоночника. Оказание неотложной помощи на этапах эвакуации. Транспортировка больных. Виды травматических повреждений спинного мозга. Современные методы диагностики. Показания к хирургическому лечению и его принципы. Ранние и поздние осложнения, их профилактика и лечение. Реабилитация и социальная реадаптація больных с повреждением позвоночника и спинного мозга КЛАССИФИКАЦИЯ Травматические поражения позвоночника и спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма) относятся к числу наиболее тяжелых травм человеческого организма, поскольку дают большую смертность, достигающую при некоторых формах повреждений 60-70% и приводят к выраженной инвалидизации пострадавших. КЛАССИФИКАЦИЯ По виду травмы: - изолированная - сочетанная - комбинированная По срокам: - острейший период (до 8 часов) - острый период (от 8 часов до 3 суток) - ранний период (от 3 суток до 4 недель) - промежуточный период (от 1 до 3 месяцев) - поздний период ( более 3 месяцев) По степени нарушения целостности покровов: - закрытая - открытая - проникающая По характеру повреждения позвоночника: - стабильные переломы (повреждение 1 столба) - нестабильные переломы (повреждение 2-3 столбов) По виду повреждения позвоночника: - ушибы позвонков - переломы позвонков - вывихи позвонков - самовправляющиеся вывихи позвонков - переломо-вывихи позвонков - спондилоптоз (полный сдвиг одного позвонка по отношению к другому) - частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента - разрыв межпозвонкового диска По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала: - неосложненная травма - осложненная травма По видам повреждения невральных структур: - сотрясение спинного мозга - ушиб спинного мозга - сдавление спинного мозга - частичный перерыв спинного мозга - полный анатомический перерыв спинного мозга По характеру компримирующего субстрата: - субдуральная гематома - эпидуральная гематома - внутримозговая гематома - кости или костные отломки - травматическая грыжа диска - инородные тела По локализации повреждения: - шейного отдела позвоночника - грудного отдела позвоночника - поясничного отдела позвоночника - крестцового отдела позвоночника - множественные повреждения позвоночника - многоуровневые повреждения позвоночника - множественные многоуровневые повреждения позвоночника По механизму повреждения: - компрессионный (тип А) - сгибательный (тип А, флексионный) - разгибательный (тип В, экстензионный, дистракционный) - вращательный (тип С, ротационный) Форма повреждения спинного мозга: - сотрясение спинного мозга (легкие неврологические расстройства регрессирующие в течение 3-7 суток) - ушиб спинного мозга (неврологические расстройства более 7 суток) - спинальный шок (отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3-30 дней) По отношению к спинному мозгу травмы делятся на три группы: 1) травматические поражения позвоночника без повреждения спинного мозга; 2) травматические поражения спинного мозга без повреждения позвоночника; 3) травматические поражения позвоночника с повреждением спинного мозга.  Рисунок: клиновидный перелом тела позвонка с деформацией позвоночного канала  Рисунок: переломо-подвывих позвонка КЛИНИКА СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Клиническая картина спинномозговой травмы складывается из симптомов травматических повреждений позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга, которые сочетаются в разных пропорциях. При этом отсутствует параллелизм между степенью повреждений позвоночника и тяжестью поражения спинного мозга. Повреждения связочного аппарата, вывихи позвонков характеризуются ограничением подвижности, резкой болезненностью при пальпации позвоночника, появлением вынужденного положения туловища. Они могут протекать без нарушения функций спинного мозга. При переломах позвонков наблюдают деформацию (искривление) позвоночника, выпячивание остистого отростка в месте перелома, локальную болезненность при надавливании на него, напряжение мышц в виде валиков с двух сторон от остистого отростка поврежденного позвонка. Тяжесть течения позвоночно-спинномозговой травмы, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени определяется развитием спинального шока. Спинальный шок в первые часы, дни, а иногда и недели после травмы, может обусловить клиническую картину так называемого «физиологического» поперечного перерыва спинного мозга. Спинальный шок - это патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушениями моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом отмечается потеря активных движений, снижение мышечного тонуса, нарушаются чувствительность, функции тазовых органов, отмечаются снижение температуры кожи, расстройства потоотделения. Наличие постоянных раздражителей (костные обломки, инородные тела, гематомы) может поддерживать явления спинального шока длительное время. При травматическом поражении спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (C I -C IV ) развивается тетраплегия по центральному типу с утратой всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, паралич мышц шеи по периферическому типу. Серьезным осложнением при повреждении на этом уровне является развитие восходящего отека ствола головного мозга с нарушением его функций (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При травматическом поражении средних шейных сегментов (C IV -C V ) на уровне отхождения диафрагмального нерва к вышеупомянутым симптомам присоединяются нарушения диафрагмального дыхания. При травматическом поражении нижних шейных сегментов (C V -C VIII ) и первого грудного, участвующих в иннервации верхней конечности, характерна симптоматика поражения плечевого сплетения. При этом (уровень C VIII -T I ) возможно поражение цилиарно-спинномозгового центра, при котором нарушается симпатическая иннервация глаза с развитием одно или двустороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Поражение поперечника спинного мозга характеризуется нижней спастической параплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу в соответствии с пораженным сегментом, и трофопаралитичним синдромом. Для травматического поражения грудного отдела спинного мозга характерны нижняя спастическая параплегия, поверхностный тип дыхания при атрофическом параличе мышц спины и грудной клетки, исчезновение брюшных рефлексов, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. По уровню нарушения чувствительности можно определить уровень повреждения спинного мозга: T IV - уровень сосков, T VIII - реберные дуги, Т Х - на уровне пупка, Т ХП - на уровне паховой связки. При повреждении на уровне поясничного утолщения (L И -S ИИ ) развивается паралич нижних конечностей по периферическому типу с отсутствием рефлексов и атонией мышц, теряются все виды чувствительности ниже пупартовой связи, нарушается функция тазовых органов. Поражение на уровне мозгового конуса (S III -S V ) характерно при травме I-II поясничных позвонков, при этом выпадают все виды чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), развивается атрофия ягодичных мышц. Характерно нарушение функции тазовых органов по периферическому типу - истинное недержание мочи и кала, половая слабость. Поражение конского хвоста возникает при переломах поясничных позвонков - III-IV-го. При повреждении всех элементов конского хвоста наступает периферический паралич нижних конечностей с чувствительными нарушениями в виде неравномерной гипестезии в области голени, стоп, задней поверхности бедра, ягодиц. При этом характерна интенсивная боль с каузалгическим оттенком. При травматическом повреждении крестцовых корешков (травмы на уровне III-V крестцовых позвонков) выпадает чувствительность с появлением болевого синдрома в области промежности, прямой кишки и половых органов, возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу. ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Больного с ПСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга. Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых и суставных отростков. Такая же (но не всегда) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.  Рисунок: клиновидный перелом тела 7 шейного позвонка без деформации позвоночного канала. Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, но даже небольшие очаги кровоизлияний в вещество спинного мозга. Всем больным с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, которым не проведено МРТ или КТ, показана люмбальная (спинномозговая) пункция с измерением ликворного давления и выполнением ликвородинамических проб, которые позволяют изучить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости свидетельствует о сжатии (компрессии) спинного мозга, что требует немедленного устранения этой компрессии. При травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной задней или передней компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств часто сохраняется. Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств имеет миелография (восходящая или нисходящая) с рентгеноконтрастными веществами (омнипак и др.), Что позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга. Веноспондилография позволяет выявить блок или «ампутацию» сосудов внутрипозвоночного венозного сплетения на уровне травматического поражения, независимо от наличия или отсутствия деформации позвоночного канала. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Принципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга следующие: 1) восстановление нарушений функций нервной системы; 2) сохранение стабильности позвоночника; 3) создание комфортных условий для спинного мозга; 4) создание условий для ранней реабилитации. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, поворачивают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности (это связано с тем, что при спинальном шоке может быть патологическое расширение сосудов нижних конечностей и депонирование в них крови, после чего благодаря снижению скорости течения крови также могут развиваться тромбозы сосудов). Необходимо раннее (до 8 ч после травмы) введение метилпреднизолона (солумедрола) внутривенно в больших дозах (по 30 мг / кг), а через 2-4 ч - еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов. Как антиоксидант эффективный витамин Е - по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапией эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум. Хирургическое лечение наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушения функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают со скелетного вытяжения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга. Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловым или межостистым или междужковымспондилодезом (фиксация между собой тел, дужек или отростков позвонков на соседних уровнях). Показания к ранней декомпрессии спинного мозга: 1 Деформация позвоночного канала, подтвержденнаяспондилографией, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более). 2 Наличие костных или мягкотканных фрагментов в позвоночном канале. 3 Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга. 4 Нарастание дисфункции спинного мозга. 5 Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга. 6 Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики. Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга: 1 Скелетное вытяжение. 2 Вправление и фиксация позвоночника без ламинектомии. 3 Ламинектомия, открытое вправление и фиксация позвоночника. 4 Передняя декомпрессия с корпородезом. Осложнения травматического поражения позвоночника и спинного мозга Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают: Нарушение функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров); Нарушение функции тазовых органов: - По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровия кавернозных тел полового члена может быть устойчивая эрекция; - При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушения по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость). Трофические нарушения развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем. Для профилактики пролежней больного поворачивают ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами. В местах физиологических выступов (под лопатки, крестец, пяти) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок. Ликворея часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурит, менингомиелит. Они могут быть также результатом заноса инфекции с пролежней и гнойных ран при закрытой травме. Клинически эти осложнения сопровождают высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови обнаруживается лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышена СОЭ. К поздним осложнениям травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурит, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. ПАТОЛОГИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ. ОСТЕОХОНДРОЗ Патогенез. Классификация. Клиника остеохондроза шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.Основные принципы диагностики. Показания к хирургическому лечению. Принципы хирургических вмешательств. Профилактика и консервативное лечение. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими синдромами, чаще встречается патология межпозвонковых дисков, которая является одним из проявлений остеохондроза позвоночника. В основе остеохондроза лежат дегенеративные поражения хряща, межпозвонкового диска и реактивные изменения тел позвонков. Упомянутое заболевание является чрезвычайно серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку приводит к значительной потере трудоспособности и инвалидизации населения. Экономические потери общества через временную и стойкую утрату трудоспособности десятков тысяч граждан, ежегодно составляют миллиарды долларов. И данная патология имеет тенденцию к неуклонному росту.  |