История Болезни нейрохирургия. Травма и опухоли позвоночника и спинного мозга. Остеохондроз
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Межпозвонковый диск - сложное анатомическое образование, которое размещено между обращенными друг к другу поверхностями тел позвонков, которые называются замыкательными пластинами. По периферии губчатой кости расположен слой компактной ткани, образующий краевой кант, или лимб, возвышающийся над замыкательной пластинкой и охватывающий ее. Межпозвонковые диски отсутствуют между I и II шейными позвонками, а также между крестцовыми позвонками. Сам диск состоит внаружи из фиброзного кольца, а в центре имеется желеобразное (студенистое) ядро и двух хрящевых пластинок, которые плотно прилегают к запирательным пластинкам тел позвонков. Края межпозвонкового диска спереди и по бокам слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка, которая проходит по вентральной поверхности позвоночника, покрывает переднюю поверхность диска, НЕ срастаясь с ней, тогда как задняя продольная связка тесно соединяется с задней поверхностью внешнего кольца. Межпозвонковый диск лишен сосудов. Питание тканей диска осуществляется с тел позвонков за счет диффузии и осмоса. Патогенез В основе патогенеза остеохондроза лежат изменения структуры и физико-химических свойств компонентов основного вещества соединительной ткани межпозвонковых дисков. В дальнейшем ведущую роль играют аутоиммунные процессы. Дегенеративно-дистрофические процессы в тканях дисков усиливаются с возрастом и при постоянной физической нагрузке. В дальнейшем, при прогрессирующем течении заболевания, появляются трещины в фиброзном кольце, которые распространяются радиально (от центра к периферии, главным образом кзади по направлению к межпозвонковому отверстию). В отдельных случаях это приводит к нарушению прочности соединения позвонков, происходит смещение последних друг относительно друга - спондилолистез. Когда массы студенистого ядра проникают в тело позвонка, в дальнейшем они превращаются в хрящ и формирую во хрящевые узлы - грыжа Шморля, которая преимущественно клинически не проявляется, лишь свидетельствует о неполноценности межпозвоночного диска. Элементы диска могут также смещаться вперед, в сторону или назад. Так как задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, смещение диска чаще происходит назад и латерально в направлении межпозвонкового отверстия, реже - по средней линии.  Рисунок: сжатие нервного корешка латеральной грыжей диска  Рисунок: сжатие корешков конского хвоста медиальной грыжей диска Смещение диска без прорыва фиброзного кольца обозначают термином протрузия диска. В случаях, когда наступает прорыв фиброзного кольца с выходом за его пределы части дегенеративное измененного студенистого ядра, речь идет о выпадении диска. Поскольку наиболее интенсивная статико-динамическая нагрузка приходится на L IV -L V и L V -S I диски, то чаще всего дисковая патология наблюдается именно на этом уровне, реже встречается смещение дисков в шейном отделе, еще реже - в грудном  Рисунок: а - протрузия диска, b - дисковая грыжа; c - секвестр диск в; d - секвестр диск с миграцией Клиническая картина выпадения межпозвонковых дисков Клиническая картина при патологии межпозвонковых дисков состоит из совокупности влияния элементов диска на спинной мозг и корешки спинальных нервов, сосуды, сопровождающие эти корешки, а также сложных изменений, вызванных венозным застоем с отеком корешков и прилегающих мягких тканей. Начало заболевания может быть острым, с выраженным болевым синдромом, однако почти у половины больных клинические проявления заболевания появляются постепенно. Наиболее частыми причинами появления начальных проявлений остеохондроза являются: 1) механический фактор (подъем груза, неудобные движения, резкий поворот тела, резкий наклон, перенос груза, физические усилия и т.п.); 2) последствия перенесенных инфекционных заболеваний или переохлаждения; 3) ослабление брюшного пресса после операций на органах брюшной полости, состояние после родов; 4) нарушение статики позвоночника на фоне беременности, в результате заболевания крупных суставов или ампутации нижней конечности. В шейном отделе смещения дисков встречаются редко, преимущественно здесь образуются остеофиты и протрузии дисков, которые могут сдавливать спинной мозг, корешки, позвоночные артерии, симпатический ствол. При сдавливании сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (передняя спинномозговая, реже передняя корешковая артерия), развивается синдром поражения спинного мозга, который определяют термином - миелопатия. Клинически дискогеннаяшейная миелопатия проявляется легким парезом верхних конечностей смешанного типа и спастическим нижним парапарезом. Синдром вертебро-базилярной недостаточности проявляется головокружениями, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми расстройствами и слабостью в конечностях. Раздражение сосудистого симпатического сплетения вызывает спазм сосудов вертебро-базилярной системы, который может приводить даже к образованию очагов ишемического характера в мозжечке и стволе мозга и является смертельно опасным. В грудном отделе патология межпозвонковых дисков встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. При сдавливании корешков на уровне верхних грудных позвонков развивается плече-лопаточный синдром, проявляющийся болями по ходу межреберных нервов, под лопаткой и в области сердца с иррадиацией в плечо и левую руку, что может симулировать картину болевого синдрома, встречающегося при ишемической болезни сердца. При поражении средних и нижних грудных сегментов часто клиническая картина напоминает острые приступы холецистита или панкреатита, нередко приводит даже к ошибочным оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Наиболее часто патология межпозвонковых дисков встречается в пояснично-крестцовом отделе, в 90% случаев на уровне L IV -L V , L V -S Iдисков, поскольку им свойственна наибольшая подвижность и износ по сравнению с другими дисками. Поэтому чаще повреждаются корешки L V и S I , которые выходят на уровне упомянутых дисков. В сдавленном корешке возникает отек, венозный застой, что может приводить к развитию явлений асептического воспаления. Для поражения L IV корешка характерна иррадиация боли с поясничной области в ягодицу с последующим распространением по передней поверхности бедра. Реже в эту зону включается и участок по передне-наружной поверхности бедра. Боль по передне-внутренней поверхности бедра встречается чаще. В дальнейшем боль распространяется на передне-внутреннюю часть голени и внутреннюю лодыжку, захватывая медиальную поверхность ступни (ишиалгия). Постепенно в этой зоне наблюдаются расстройства чувствительности. Характерно наличие гипестезии с гиперпатией на бедре. Довольно часто развивается гипотония, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, коленный рефлекс сначала снижается, а затем выпадает. При поражении Lv корешка боль локализуется в верхне-ягодичной области, распространяясь на наружную поверхность бедра и голени, иногда с распространением на тыльную поверхность ступни и II-III пальцы. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, могут быть парестезии, развивается слабость перонеальной группы мышц, что часто переходит в атрофий и выпадению функций упомянутых мышц. Заметно ослабевает тыльная флексия I пальца ступни. Коленный и ахилловый рефлексы сохраняются. При поражении SIкорешка боль локализуется в средней ягодичной области, по задне-наружной поверхности бедра, голени, внешней стороне пятки, с переходом на внешний край ступни с привлечением V, а иногда IV, пальцев. Расстройства чувствительности могут захватывать среднюю часть ягодичной области, задне-наружной поверхность бедра, голени, части ступни. Клиника Большое диагностическое значение при пояснично-крестцовом радикулите имеет симптом Ласега (у больного, лежащего на спине, поднимают ногу, выпрямленную в колене, удерживая ее за ступню - при этом появляется боль по всей ноге, стихающая при сгибании ноги в колене).  Рисунок: проверка симптома Ласега Боль несколько стихает в лежачем положении на здоровом боку с согнутой больной ногой. При сгибании тела наблюдают рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног (симптом посадки). То же самое можно отметить при наклоне головы к груди (симптом Нери). Как правило, наблюдается рефлекторное искривление позвоночника (сколиоз) в сторону здоровой или больной ноги (гомо- или гетеролатерально) с одновременным напряжением мышц ступни с одной стороны или с обеих. Изредка больной меняет направление сколиоза (альтернирующий сколиоз). Характерно также уменьшение поясничного лордоза, вплоть до его исчезновения (симптом плоской спины). Чаще затруднено сгибание и разгибание корпуса, боковые наклоны ограничены больше в сторону боли. При пальпации обнаруживают болезненность остистых отростков позвонков L IV -L V -S И , а также паравертебральных точек на стороне поражения. В тех случаях, когда конус спинного мозга снабжается кровью НЕ спинномозговой артерии (артерия Адамкевича), а артерией корешка L IV или L V (Депрож-Геттерона), наблюдается синдром радикуломиелоишемии названием того же автора. При этом могут наблюдаться некоторые предвестники этой патологии в виде транзиторных двигательных, чувствительных или тазовых расстройств, которые могут переходить в устойчивый периферический паралич с нарушением функции тазовых органов. ДИАГНОСТИКА Рентгенография позвоночника проводится, как правило, в двух проекциях. Различают прямые и косвенные симптомы поражения дисков. К первым относятся разрыв фиброзного кольца и обызвествления части студенистого ядра, которая выпала в результате этого разрыва. Это проявляется линейными просветлениями диска. Косвенными признаками являются задние и задньобокови остеофиты тел позвонков, уменьшение высоты дисков, сглаженность, удлинение и обострение краев, клювовидные и скобообразные костные разрастания на передней, боковой, изредка на задней поверхностях тел позвонков, неравенство, приплел щ ения и склероз замыкающих пластин, обызвествление н 'обязательного аппарата и фиброзного кольца, нарушение соотношений тел позвонков при функциональных пробах, изменения статики позвоночника, выпрямление физиологического лордоза, кифоз, сужение межпозвонковых отверстий, внутришньохребцеви хрящевые узлы, деформирующий артроз межпозвонковых суставов. Диагностическая люмбальная пункция. При ликворологических обследовании иногда при грыжах диска проявляется незначительная белково-клеточная диссоциация. При заднебоковом смещении с синдромом сжатия конского хвоста проявляется в той или иной степени нарушения проходимости субарахноидальных пространств и белково-клеточная диссоциация. Миелография - метод, основанный на проведении рентгенографии позвоночника после искусственного контрастирования подпаутинных пространств газом (воздух, кислород, гелий) или контрастным веществом (майодил, омнипак). Метод позволяет выявить уровень компрессы спинного мозга и его корешков. Компьютерная томография иногда позволяет визуализировать грыжу и стеноз позвоночного канала непосредственно, однако чаще с этой целью используют метод магнитно-резонансной томографии, с помощью которого можно обнаружить мельчайшие изменения в тканях диска и степень компрессии не только спинного мозга, но и конского хвоста.  Рисунок : МРТ - грыжа диска L 4 -L 5 , формируется секвестр диска ЛЕЧЕНИЕ При всех болевых формах патологии межпозвонковых дисков следует начинать с консервативных методов, включающих применение обезболивающих, противоотечных и противовоспалительных средств, физиотерапевтических процедур, специальной лечебной гимнастики, механической разгрузки, рефлексотерапии, массажа и санаторно-курортного лечения. На первых этапах важнейшей задачей является разгрузка пораженных сегментов позвоночника. Назначают постельный режим. Физиологическое положение позвоночника обеспечивается за счет длительного пребывания больного на ровной жесткой поверхности, что достигается подкладкой деревянного щита. На начальных этапах заболевания разгрузки позвоночного столба достигают также применением процедуры вытяжения позвоночника, что обеспечивает увеличение расстояния между соседними позвонками. Благодаря этому уменьшается компрессия пораженного корешка, при этом заметно ослабевают болевые раздражения. На более поздних этапах заболевания уже при грубых морфологических изменениях в диске такая процедура может вызвать дополнительную травму межпозвоночного диска. Вытяжение проводят на приспособленной постели, плечи больного фиксируют, а к ногам подвешивают груз. Предпочтение отдают курсу вытяжения небольшими грузами (1-6 кг на каждую ногу) в течение 2 недель. Процедуру повторяют дважды в день в течение 20-30 минут. Усиление боли в поясничном отделе в результате сокращения мышц спины является ориентиром для уменьшения массы груза. Вытяжение можно проводить в бассейне в вертикальном или горизонтальном положении. После уменьшения выраженности болевого синдрома все виды вытяжения прекращают, поскольку, в противном случае дальнейшее расширение межпозвонковой щели может привести к повторному смещению диска. В основе мануальной терапии лежит тракция позвоночника и комплекс изгибо-ротационных движений с механическим воздействием на позвоночник, что способствует «вправлению» диска. Лечебная физкультура направлена на укрепление «мышечного корсета», снижение патологической проприоцептивной импульсации, улучшение кровообращения, уменьшение явлений ирритации. Важным компонентом в лечебных мероприятиях являются обезболивающие процедуры путем проведения паравертебральной блокады по ходу корешков с введением 0,5% раствора новокаина или лидокаина (30-40 мл) в сочетании с дипроспаном. Довольно неплохой обезболивающий эффект дают такие нестероидные противовоспалительные препараты как вольтарен, диклофенак, олфен, бруфен и т.п. Одновременно назначают противоотечные, спазмолитики и десенсибилизирующие средства: фуросемид трижды в день по 0,02 г, эуфиллин - 2,4% раствора 10 мл внутривенно, разведенного в 20 мл 40% глюкозы, глицерин по 1 столовой ложке три раза в день, димедрол, пипольфен, холинолитики (спазмолитин) и ганглиоблокаторы (пахикарпин). Назначают также тканевую терапию - плазмол, стекловидное тело, алоэ, витаминотерапию - преимущественно витамины группы В, Е, фитопрепараты. Для улучшения кровообращения, трофики и обменных процессов применяют физиотерапевтические процедуры (диодинамические и синусоидальные токи, массаж), для рассасывания рубцов и уменьшения отека используют электрофорез с раствором новокаина, калия йодида, лидазой, гормональными препаратами. При случае также следует использовать воздействие радоновых, сероводородных, хлоридно-натриевых или йодо-бромистых ванн. Ощутимый лечебный эффект достигается применением грязевых аппликаций, однако использовать их следует очень осторожно, в «холодный» период заболевания, поскольку можно вызвать резкое обострение процесса. Хирургическое лечение Абсолютным показанием к операции удаления грыжи диска является компрессия конского хвоста или спинного мозга. Во всех других случаях показания к операции относительные. К ним относится наличие выраженного болевого синдрома: 1) при отсутствии лечебного эффекта от применения медикаментозной и мануальной терапии; 2) у больных с сопутствующим спондилоартрозом и спондилолистезом; 3) у больных с суженным позвоночным каналом; 4) в случаях явно выраженных признаков эпидурального и спаечного процесса, 5) при наличии грыжи диска в течение более 6 месяцев и снижении высоты межпозвоночной щели более чем на 1/3. У больных с патологией межпозвонковых дисков шейного отдела показано хирургическое вмешательство методом переднего доступа с корпородезом (возможной заменой пораженного диска аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости или с использованием специальных протезов).  Рисунок: этапы операции удаления диска с фиксацией позвонков и корпородезом. В тех случаях, когда остеофиты распространяются в межпозвонковое отверстие и сдавливают корешок, производят расширение отверстия - фораминотомия. В случаях сдавления позвоночной артерии и симпатического сплетения применяют декомпрессию артерии путем удаления передней и боковой стенок вокруг отверстия поперечного отростка с последующим удалением остеофитов. Во всех случаях следует завершать операцию иммобилизацией позвонков путем переднего спондилодеза. При выраженной миелопатии чаще выполняют заднюю ламинектомию, цель которой - декомпрессия спинного мозга. Для удаления смещенного диска в грудном и пояснично-крестцовом отделах существует несколько подходов: путем ламинэктомии, гемиламинектомии и интерламинектомии. Разрез длиной 8-10 см проводят по линии остистых отростков, после рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают люмбодорзальну фасцию, которую рассекают, отступив на 2 3 см от линии остистых отростков. Затем распатором отслаивают мышцы от остистых отростков и дужек позвонков. Рану расширяют с помощью автоматических ранорасширителей. При узком междужковом промежутке выполняют краевую резекцию одной или обеих прилегающих половин дужек. При узком спинномозговом канале, значительном грыжевом выпячивании, иногда при его срединно-боковом или срединном расположении целесообразно сразу же выполнять гемиламинектомию. После удаления желтой связки в ране виден дуральный мешок, который отделяют от эпидуральной клетчатки. Дуральный мешок отводят зондом, корешок, лежащий на нем, осторожно смещают медиальное и лишь изредка - латеральнее. Крестообразно рассекают капсулу диска. После этого сразу же выпячивается измененная ткань студенистого ядра диска. Удаляют свободные секвестры и выполняют кюретаж межпозвонкового промежутка для удаления остатков студенистого ядра. Радикальное удаление диска создает лучшие условия для формирования фиброзного анкилоза между позвонками. Неудаленные части диска мешают формированию анкилоза и могут стать причиной рецидива заболевания. В случаях, когда смещенный диск расположен срединно и его трудно удалить экстрадурально, показан трансдуральний подход. При этом раскрывают заднюю стенку терминального желудочка, корешки конского хвоста разводят в стороны, над грыжей диска вскрывают передний листок желудочка и удаляют диск. Микрохирургические операции при грыжах межпозвонковых дисков Использование микрохирургической техники дает возможность детально осмотреть корешок, уточнить его взаимоотношения с диском, оценить состояние сосудов, наличие периневральных спаечного изменений. Микрохирургия позволяет осторожно отделить влагалище корешка от окружающих сращений, сместить его с грыжи диска, отделить от секвестра, оберегая как артерии, сопровождающие корешок, так и эпидуральные вены. Нетравматичная методика микрохирургических операций позволяет значительно сократить пребывание больного на больничной койке. Во многих клиниках больному разрешают ходить уже в день операции. Больные преимущественно выписываются из стационара на 5-6 сутки после операции. Количество осложнений минимально. Короткий послеоперационный период, отсутствие выраженного болевого ощущения в зоне хирургического вмешательства имеют значительный благоприятный психологический эффект. В последние годы с большим успехом стали применять перкутанную лазерную дискэктомию. Данный метод в современной модификации разработан и усовершенствован австрийским нейрохирургом Петером Ашером. Суть метода заключается в испарении пульпозного ядра диска пульсирующим лазерным облучением определенной разовой и суммарной мощности, что приводит к декомпрессии корешка и снятию болевого синдрома. |