Индикаторы эффективности лечения:
клиническое улучшение (стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ТТЭхоКГ);
полное купирование симптомов ТЭЛА и устранение причины (выздоровление) при наличии первичной патологии;
отсутствие рецидивов;
нормализация показателей правых отделов сердца;
отсутствие посттромботического синдрома;
отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
отсутствие кровотечения;
время нахождения больного в терапевтическом окне МНО в случае применения АВК.
Лечение (стационар)
Маршрутизация пациента:
Рисунок 3 - Стратегия ведения пациентов с ТЭЛА с учетом факторов риска
а - так же смотреть рис. 4;
b – смотреть таблицу 4 для определения риска ТЭЛА;
с – рак, сердечная недостаточность и заболевания легких включены в шкалу PESI и sPESI (таб. 5);
d – смотреть таб. 21;
е – результаты исследований пациентов с ТЭЛА (ТТЭхоКГ или КТА), представленные в приложении 1;
f – тропонины должны быть всегда определены во время проведений диагностических мероприятий;
g- смотреть таб. 21
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение:
Таблица 15 - Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Фарм. группа
|
МНН ЛС
|
Способ применения, доза, кратность, длительность
|
УД
|
Тромболитические препараты
|
Алтеплаза
|
Внутривенно. 100 мг в течение 2-х часов в/в струйно 10 мг в течение 1-2 мин, затем 90 мг в/в капельно в течение 2 ч.
|
I В
|
0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг)ᵃ, в/в
|
Стрептокиназа
|
Внутривенно. 250 000 МЕ как нагрузочная доза в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч, в/в капельно
|
Ускоренный режим: 1,5 млн МЕ в течении 2 ч; в/в
|
Ускоренный режим: 3,0 млн МЕ в течении 2 ч, в/в
|
Урокиназа
|
Внутривенно. Начальная доза урокиназы составляет 2000-4400 МЕ урокиназы/кг массы тела внутривенно в течение 10-20 минут. Поддерживающая доза составляет 2000 МЕ урокиназы/кг массы тела в течение 24 часов вместе с одновременным введением гепарина либо, 4400 МЕ урокиназы/кг массы тела в течение 12 часов без введения гепарина. Время начала и длительность инфузии гепарина зависит от АЧТВ
|
Антикоагулянты
|
Гепарин
|
Подкожно. В зависимости от риска тромбоза обычно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч (под контролем АЧТВ)
|
I С
|
Эноксапарин
|
Подкожно. Пациентам без осложнений с низким риском рецидива венозной тромбоэмболии 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) 1 раз в сутки; остальная категория пациентов, а также пациенты с ожирением, с симптоматической ТЭЛА, злокачественным новообразованием, рецидивирующей венозной тромбоэмболией или проксимальным тромбозом (тромбозом подвздошной вены) 100 МЕ/кг (1 мг/кг) два раза в сутки. Не более 10 дней
|
I А
|
Фондапаринукс
|
Подкожно. 5 мг (масса тела не более 50 кг) – 1 раз в сутки
7,5 мг (масса тела 50-100 кг) – 1 раз в сутки
10 мг (масса тела более 100 кг) – 1 раз в сутки
Не менее 5 дней
|
|
Надропарин кальция
|
Подкожно. 0,1 мл/10 кг каждые 12 часов не более 10 дней.
|
Антагонист витамина К
|
Варфарин
|
Перорально. В комбинации с НМГ или фондапаринуксом 1 раз в сутки под контролем МНО (≥2). Длительность применения подбирается индивидуально.
|
I А
|
Оральные антикоагулянты
|
Апиксабан
|
Перорально.10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев
|
I А
|
Дабигатран
|
Перорально. 150 мг. У больных > 80 лет или при сопутствующем лечении верапамилом 110 мг приблизительно после 10 дней лечения НМГ или Фондапаринуксом 2 раза в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально
|
Эдоксабан
|
Перорально. 60 мг в сутки; 30 мг в сутки если клиренс креатинина 30-50 мл/мин или вес ˂ 60 кг.1 раз в сутки. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
|
Ривароксабан
|
Перорально.15 мг в течении 3 недель с переходом на 20 мг. 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев
|
Таблица 16 - Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Фарм. группа
|
МНН ЛС
|
Способ применения, доза, кратность, длительность
|
УД
|
Альфа-адреномиметик
|
Норэпинефрин
|
0.2–1 мг/кг/мин
|
IIaC
|
Кардиотоническое средство негликозидной структуры
|
Добутамин
|
2-20 мг/кг/мин
|
IIaC
|
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС
|
Натрия хлорид 0,9%
|
200 мл в/в
|
IIaC
|
Одно- или многокомпонентные препараты в зависимости от уровня электролитов в плазме крови
|
500 мл в/в
|
IIaC
|
Антагонисты антикоагулянтов
|
Протамина сульфат*
|
Применяется при передозировке гепарина. В/в, медленно струйно или капельно. Скорость введения — не более 5 мг/мин, т.к. более быстрое введение может вызвать анафилактоидную реакцию. Доза зависит от способа введения гепарина
|
IIB
|
Менадиона натрия бисульфит
|
Применяется при передозировке антагонистов витамина К (варфарин и др.). Разовая доза – 10 мг, максимальная разовая доза – 15 мг, максимальная суточная доза – 30 мг. Продолжительность лечения – 3-4 дня, после 4-дневного перерыва курс при необходимости повторяют.
|
IIB
|
Идаруцизумаб
|
Специфический препарат обратного действия для дабигатранаэтексилат. Применяется при экстренном хирургическом вмешательстве / неотложной процедуре или жизнеугрожающем или неконтролируемом кровотечении.Препарат используется только в условиях стационара. Рекомендуемая доза составляет 5 г (2 x 2,5 г/50 мл), т.е. 2 флакона по 50 мл каждый.
|
IIB
|
Примечание: * не зарегистрирован в Республике Казахстан
Рисунок 4 - Неотложная помощь пациентам с подозрением ТЭЛА высокого риска
а - см. приложение 1
Таблица 17 -Медикаментозное лечение острой правожелудочковой недостаточности
Стратегия Свойство и использование Вероятность возникновения нежелательных последствий
|
Инфузионная терапия
|
С осторожностью начинать введение физиологического раствора или одно- или многокомпонентные препараты ≤ 500 мл в течении 15-30 мин
|
Применимо у пациентов с нормально – низким центральным венозным давлением (например, из-за сопутствующей гиповолемии)
|
Инфузионная терапия может перерастянуть ПЖ, ухудшить межжелудочковое взаимодействие и уменьшить сердечный выброс
|
Вазопрессоры и инотропные препараты
|
Норэпинефрин, 0.2–1мг/кг/мин ᵃ
|
Увеличивает инотропный эффект ПЖ и повышает системное АД, способствует улучшению межжелудочкового взаимодействия, восстанавливает коронарный перфузионный градиент
|
Чрезмерная вазоконстрикция может ухудшить тканевую перфузию
|
Добутамин, 2-20 мг/кг/мин
|
Увеличивает инотропный эффект ПЖ, снижает давление наполнения
|
Использование без вазопрессоров может усугубить артериальную гипотензию; может вызвать или усугубить аритмию
|
Механическая поддержка кровообращения
|
Вено-артериальная ЭКМО/экстракорпоральная поддержка жизнеобеспечения
|
Быстрая краткосрочная поддержка в сочетании с оксигенатором
|
Развитие осложнений при использовании в течение длительных периодов (> 5 - 10 дней), включая кровотечение и инфекции; нет клинической пользы, если не сочетается с хирургической эмболэктомией; осуществляется опытной командой врачей
|
а – эпинефрин используется при остановке сердца
Парентеральная антикоагулянтная терапия.
У пациентов с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна начаться незамедлительно с НФГ, включая болюсное введение с поправкой на вес (УД – IC).
Таблица 18– Режим дозирования гепарина у пациентов с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА
АЧТВ
|
Дозирование
|
˂35с (˂1,2*контроль)
|
80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4 ME/кг/ч
|
35-45с (1,2-1,5*контроль)
|
40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2 ME/кг/ч
|
46-70с (1,5-2,3*контроль)
|
Не меняется
|
71-90с (2,3-3,0*контроль)
|
Уменьшение в инфузии на 2 ME/кг/ч
|
˃90с (˃3,0*контроль)
|
Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в инфузии на 3 МЕ/кг/ч
|
Для пациентов умеренного и низкого риска- НМГ- IА, фондапаринукс - IА, НОАК: апиксабан- IА, дабигатран- IА, эдоксабан - IА или ривароксабан - IА, антагонист витамина К - IА с целевым уровнем МНО (2,0 – 3,0).
Таблица 19 - Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА у пациентов умеренного и низкого риска
Препараты
|
Разовая доза
|
Интервал. Длительность применения
|
Гепарин
|
в зависимости от риска тромбоза обычно вводят 5000 МЕ гепарина или 7500 МЕ (под контролем АЧТВ)
|
Каждые 8-12 часов (5000 МЕ)
12 ч (7500 МЕ)
|
НМГ (эноксапарин)
|
Пациентам без осложнений с низким риском рецидива венозной тромбоэмболии 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг); остальная категория пациентов, а также пациенты с ожирением, с симптоматической ТЭЛА, злокачественным новообразованием, рецидивирующей венозной тромбоэмболией или проксимальным тромбозом (тромбозом подвздошной вены) 100 МЕ/кг (1 мг/кг).
|
1,5 мг/кг – 1 раз в сутки
1 мг/кг – 2 раза в сутки
Не более 10 дней
|
Фондапаринукс
|
5 мг (масса тела не более 50 кг)
7,5 мг (масса тела 50-100 кг)
10 мг (масса тела более 100 кг)
|
1 раз в сутки
Не менее 5 дней
|
Надропарин кальция
|
Подкожно. 0,1 мл/10 кг
|
Каждые 12 часов не более 10 дней.
|
НОАК
|
Апиксабан
|
10мг и 5 мг
|
10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
|
Дабигатран
|
150 мг, у больных > 80 лет или при сопутствующем лечении верапамилом 110 мг приблизительно после 10 дней лечения НМГ или Фондаринуксом
|
2 раза в сутки
Продолжительность терапии подбирается индивидуально.
|
Эдоксабан
|
60 мг в сутки; 30 мг в сутки если клиренс креатинина 30-50 мл/мин или вес ˂ 60 кг
|
1 раз в сутки. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
|
Ривароксабан
|
15 мг в течении 3 недель с переходом на 20 мг
|
15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
|
Варфарин (АВК)
|
В комбинации с НМГ или фондапаринуксом
|
1 раз в сутки под контролем МНО (≥2.0). Длительность применения подбирается индивидуально.
| |
Скачать 0.67 Mb.