ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоэмболия легочной артерии (2019) тэла
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Системная тромболитическая терапия. Всем пациентам с высоким риском развития ТЭЛА показано проведение системного тромболизиса (УД – IB). При ухудшении гемодинамики всем пациентам со средним и низким риском развития ТЭЛА рекомендуется экстренная тромболитическая терапия (УД – IB). Таблица 20 - Тромболитические схемы, дозы и противопоказания.
а - ускоренный режим введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при ТЭЛА; данная схема введения официально не одобрена, но иногда используется при крайней гемодинамической нестабильности, такой как остановка сердца. Хирургическое вмешательство: Вено-артериальная ЭКМО/экстракорпоральная поддержка жизнеобеспечения: Показания: - ТЭЛА высокого риска с коллапсом кровообращения или остановкой сердца; Противопоказания: - коагулопатии и тромбоцитопении; - тяжелые поражения ЦНС; - неконтролируемый метаболический ацидоз; - пациенты в терминальном состоянии. Хирургическая эмболэктомия: Показания: - абсолютные противопоказания к ТЛТ у пациентов высокого риска (УД – IC); - неэффективность ТЛТ у пациентов высокого риска (УД – IC); - ухудшение гемодинамики на фоне антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА низкого и среднего риска (УД – IIaC). Абсолютных противопоказаний нет. Установка кава-фильтров: Показания: - абсолютные противопоказания к ТЛТ (УД – IIaC); - отсутствие эффекта от ТЛТ (УД – IIaC); - рутинная установка кава-фильтров не рекомендуется (УД – IIIA). Абсолютных противопоказаний нет. Дальнейшее ведение: После стационарного лечения пациент переводится на амбулаторный этап ведения, однако необходимо учесть возможности лечения в амбулаторных условиях. В таблице 21 представлены критерии невозможности продолжения лечения в амбулаторных условиях. Таблица 21- Критерии исключения Хестии для дальнейшего перевода пациента на амбулаторный этап лечения.
Если один или более ответов на вопрос «Да», то пациент не может лечиться в домашних условиях а - включает следующие критерии, но оставьте их на усмотрение обследующего: систолическое Ад ˂ 100 мм.рт.ст с ЧСС ˃ 100 уд/мин; состояние, требующее госпитализации в палату интенсивной терапии. b - гастроинтестинальное кровотечение в предшествующие 14 дней, недавнее ОНМК (˂4 недель назад), недавняя операция (˂2 недель назад), нарушения свертываемости крови или тромбоцитопения (тромбоцитов ˂75х109/л), или неконтролируемая гипертензия (систолическое АД ˃180 мм рт.ст или диастолическое АД ˃110 мм рт.ст). c - подсчет клиренса креатинина производить в соответствии с формулой Кокрофта-Голта d - оставьте их на усмотрение терапевта Индикаторы эффективности лечения: количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска; клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ТТЭхоКГ); отсутствие осложнений после хирургических вмешательств; отсутствие осложнений после транскатетерной тромбэктомии. Особенности ведения ТЭЛА при COVID-19 представлены в Приложении 6. Госпитализация Показания для плановой госпитализации: нет. Показания для экстренной госпитализации: все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска. Приложение 1 Оценка правых отделов сердца при трансторакальной эхокардиографии Остро развившаяся ТЭЛА может привести к перегрузке и повышению давления в ПЖ, что может быть обнаружено с помощью ТТЭхоКГ. Учитывая своеобразную геометрию ПЖ, нет отдельного эхокардиографического параметра, который бы обеспечивал быструю и надежную информацию о размере или функции ПЖ. В 40-50% может быть получен отрицательный результат, что не может исключать ТЭЛА. С другой стороны, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут быть обнаружены в отсутствие острой ТЭЛА и быть связаны с сопутствующей сердечной или респираторной патологией.  Рис.1 -Графическое изображение оценки правых отделов сердца методом ТТЭхоКГ Эхокардиографические признаки перегрузки и/или дисфункции ПЖ графически представлены на рисунке. Дилатация ПЖ выявляется у 25% и более пациентов с ТЭЛА при трансторакальной ТТЭхоКГ и является полезным для стратификации риска заболевания. Имеются более специфические параметры для диагностики ТЭЛА даже при наличии ранее существовавшего кардиореспираторного заболевания. Таким параметром может быть комбинация укорочения времени легочного выброса, измеренного в выходном тракте ПЖ < 60 сек. и уровня пика систолического градиента на трикуспидальном клапане < 60 мм рт. ст. (синдром 60/60), что нередко сочетается с синдромом Макконнелла (снижение сократимости свободной стенки ПЖ). Однако эти признаки наблюдаются лишь у 12% и 20% больных соответственно. Обнаружение признаков легочной гипертензии при ТТЭхоКГ помогает отличить острую ТЭЛА от гипокинезии свободных стенокилиакинезии, обусловленных инфарктом ПЖ (может имитировать синдром Макконнелла). Снижение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) может также присутствовать у пациентов с ТЭЛА. Эхокардиографические параметры функции ПЖ, полученные при тканевой допплерографииимеют более низкую чувствительность, тем не менее они могут влиять на диагностику ТЭЛА. ТТЭхоКГ не является обязательным в качестве рутинной диагностики у гемодинамически стабильных пациентов с подозрением ТЭЛА, хотя это может быть полезно при дифференциальной диагностике острой одышки. В отличие от этого при подозрении ТЭЛА высокого риска, отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает ТЭЛА как причину гемодинамической нестабильности. В таких случаях эхокардиография может помочь в выявлении причины шока, обусловленной тампонадой перикарда, острой клапанной дисфункцией, тяжелой глобальной или сегментарной дисфункцией ЛЖ, расслоением аорты или гиповолемией. У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА однозначные признаки перегрузки ПЖ давлением, особенно при наличии специфических признаков (синдром 60/60, синдром Макконнелла или наличие тромба в ПЖ), обосновывают экстренное реперфузионное лечение, если немедленная КТ-ангиография невозможна у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА и нет никаких других очевидных причин легочной гипертензии. Мобильные правосторонние тромбы обнаруживаются при трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиографии или КТ-ангиографии у <4% при всех ТЭЛА. Их распространенность может достигать 18% среди пациентов с ТЭЛА находящихся в отделениях интенсивной терапии. Мобильные тромбы правых отделов сердца, по существу, подтверждают диагноз ТЭЛА и связаны с высокой ранней смертностью, особенно у пациентов с дисфункцией ПЖ. У некоторых пациентов с подозрением на острую ТЭЛА эхокардиография может обнаружить увеличение толщины стенки ПЖ или скорости струи трикуспидальной регургитации выше значений, совместимых с острой перегрузкой давлением ПЖ (> 3,8м / с или пика систолического градиента на трикуспидальном клапане> 60 мм рт. ст.) . В таких случаях диагностика хронической тромбоэмболии должна быть включена в дифференциальный диагноз. Приложение 2. Шкала предварительной стратификации риска
Приложение 3. Модель предсказания объема кровотечения
а – индекс кровотечения амбулаторных пациентов; b -компьютеризированный реестр венозных тромбоэмболических заболеваний; c – гипертензия, дисфункция печени/почек, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему, лабильный МНО,возраст ˃65 лет, сопутствующие препараты или алкоголь d - активный рак, мужчины с бесконтрольной гипертензией, анемия, кровотечение в анамнезе, возраст ≥ 60лет, почечная дисфункция ( клиренс креатинина 30-60 мл/мин) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||