Главная страница
Навигация по странице:

  • Рисунок 2 - Алгоритм диагностики для пациентов с подозрением на легочную эмболию без гемодинамической нестабильности

  • Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Таблица 10 - Дифференциальный диагноз ТЭЛА

  • Диагноз

  • Кардиогенный отек легких

  • Лечение (амбулатория) Тактика лечения

  • Немедикаментозное лечение

  • Таблица 11 – Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

  • Фарм. группа

  • Хирургическое лечение

  • Таблица 12 – Стратификация факторов риска венозной тромбоэмболии на основе риска рецидива в течение длительного времени.

  • Риск рецидива

  • Таблица 13 – Рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА у пациентов, не страдающих раком

  • Рекомендации К У

  • Таблица 14 - Рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА у пациентов, страдающих раком в активной фазе

    		•

    ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоэмболия легочной артерии (2019) тэла


    Скачать 0.67 Mb.
    НазваниеТромбоэмболия легочной артерии (2019) тэла
    Дата06.04.2021
    Размер0.67 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.docx
    ТипДокументы
    #191935
    страница3 из 6
    1   2   3   4   5   6

    Диагностический алгоритм:



    Рисунок 1 - Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью

    а - смотри таблицу 3 для определения гемодинамической нестабильности и ТЭЛА высокого риска.

    b - вспомогательные тесты у постели больного могут включать в себя ЧП-ЭхоКГ (при сохранении клинических проявлений ТЭЛА и плохой визуализаци методом ТТЭхоКГ рекомендуется проводить ЧПЭхо-КГ), которая может обнаружить эмболию в легочной артерии и ее основных ветвях; и двустороннюю венознуюкомпрессионнуюультрасонографию, которая может подтвердить тромбоз глубоких вен, и следовательно венозную эмболию.

    c- вэкстренной ситуации при подозрении на ТЭЛА высокого риска соотношение диаметров ПЖ / ЛЖ > 1,0 является главным критерием; эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ в соответствующих позициях графически представлены в приложении 1.

    d - включает случаи, когда состояние пациента является настолько критическим, что допускаются диагностические тесты только у постели больного. В таких случаях эхокардиографические данные о дисфункции ПЖ подтверждают наличие ТЭЛА высокого риска и рекомендуется экстренная реперфузионная терапия.


    Рисунок 2 - Алгоритм диагностики для пациентов с подозрением на легочную эмболию без гемодинамической нестабильности

    a- стратегия для беременных женщин с подозрением на острую ТЭЛА обсуждается в отдельном протоколе

    b - для оценки клинической вероятности могут использоваться две альтернативные схемы классификации, т. е. трехуровневая схема (клиническая вероятность определяется как низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневая схема (маловероятная или вероятная ТЭЛА). При использовании умеренно чувствительных проб, измерение D-димера должно быть ограничено у пациентов с низкой клинической вероятностью или маловероятной для ТЭЛА; в то время как высокочувствительные пробы могут использоваться у пациентов с промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА. Обратите внимание, что измерение D-димера в плазме имеет ограниченное применение при подозрении на ТЭЛА, возникающую у госпитализированных пациентов.

    c- лечение относится к антикоагулянтному лечению ТЭЛА.

    d- данные КТА будут считаться диагностически значимыми при ТЭЛА, если она показывает ТЭЛА на сегментарном или более проксимальном уровне.

    e- в случае отрицательных результатов КТА у пациентов с высокой клинической вероятностью, может быть рассмотрено исследование с помощью дополнительных визуализирующих тестов, прежде чем отказываться от специфического лечения ТЭЛА.
    Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

    Таблица 10 - Дифференциальный диагноз ТЭЛА

    Диагноз
    Обоснование для диф. диагностики
    Обследования
    Критерии исключения диагноза

    Пневмония

    • Одышка
    1. Оценка вероятности ТЭЛА

    2. ЭКГ

    3. Рентген легких 

    4. ТТЭхоКГ

    5. К-УЗИ вен н/к

    6. КТА

    7.Д-димер, Тропонин
    1.Высокая вероятность ТЭЛА

    2. ЭКГ-характерные признаки ТЭЛА

    3. Наличие характерных признаков ТЭЛА

    4.ТТЭхоКГ -наличие тромбов в правых отделах сердца или стволе и ветвях ЛА

    5. Признаки тромбоза вен нижних конечностей

    6. КТА –МДКТ

    7.Д-димер, Тропонин

    Инфаркт миокарда

    1.Внезапная нарастающая одышка, напоминающая астматический вариант ОИМ
    2.Болевой синдром в грудной клетке, напоминающий клинику ОИМ с инфарктоподобными изменениями на ЭКГ по типу QIII и S I
    1. Оценка вероятности ТЭЛА согласно шкалам Wells и Genova

    2. ЭКГ

    3. Рентген легких

    4.ТТЭхоКГ

    5. К-УЗИ вен н/к

    6. КТА

    7. Д-димер, Тропонин
    1. Высокая вероятность ТЭЛА согласно шкалам Wells и Genova

    2. Отсутствие характерных для ОИМ изменений на ЭКГ

    3. Наличие специфических признаков ТЭЛА при ренгенологическом исследовании

    4. ТТЭхоКГ-наличие тромбов в правых отделах сердца или стволе и ветвях ЛА

    5. Признаки тромбоза вен нижних конечностей

    6. КТА -тромбозы коронарных артерий

    Кардиогенный отек легких

    • Одышка

    • УЗИ легких
    Отсутствие характерных ультразвуковых признаков отека легких

    Спонтанный пневмоторакс

    • Одышка

    • Боль в груди

    • УЗИ легких
    Отсутствие характерных ультразвуковых признаков спонтанного пневмоторакса

    Расслоение аорты

    • Боль в груди

    • ТТЭхоКГ

    • ЧП-ЭхоКГ

    • Аортография
    Отсутствие характерных признаков диссекции


    Лечение (амбулатория)

    Тактика лечения: амбулаторное лечение возможно у пациентов с ТЭЛА низкого риска.   Пациенты с ТЭЛА высокого и промежуточного риска   начинают лечение в стационаре и продолжают в амбулаторных условиях после выписки из стационара.  Необходимость продолжения и длительность антикоагулянтной терапии представлены в таблицах   12, 13, 14.

    Немедикаментозное лечение:

    В острой фазе ТЭЛА   у пациентов высокого риска необходима респираторная и гемодинамическая поддержка.  Кислородотерапия показана при SaO2 <90%. Если сохраняется тяжелая ДН необходимо исключить ООО или ДМПП с рассмотрением вопроса о применении высокопоточного кислорода (т.е. носовые канюли с высоким потоком газа) и механической вентиляции легких (неинвазивная и инвазивная).

    Медикаментозное лечение:

    При подозрении на ТЭЛА необходимо начать антикоагулянтную терапию (см. рис. 3, 4), при SaO2 <90%- кислородотерапию.

    При наличии симптомов гемодинамической нестабильности необходимы мероприятия по гемодинамической поддержке (см. рис. 3,4).
    Таблица 11 – Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

    Фарм. группа
    МНН ЛС
    Способ применения, доза, кратность, длительность
    УД

    Оральные антикоагулянты
    Апиксабан
    10мг и 5 мг.

    10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг два раза в сутки перорально. Продолжительность терапии подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
    I А

    Дабигатран
    150 мг. 2 раза в сутки перорально. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

    Эдоксабан
    60 мг в сутки; 30 мг в сутки если клиренс креатинина 30-50 мл/мин или вес ˂ 60 кг.1 раз в сутки перорально. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

    Ривароксабан
    15 мг в течении 3 недель с переходом на 20 мг. 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки, перорально. Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

    Антагонист витамина К
    Варфарин
    В комбинации с НМГ или фондапаринуксом 1 раз в сутки перорально под контролем МНО (≥2). Длительность применения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.
    I А

    Низкомолекулярные гепарины
    Эноксапарин
    Подкожно. Пациентам без осложнений с низким риском рецидива венозной тромбоэмболии 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) 1 раз в сутки; остальная категория пациентов, а также пациенты с ожирением, с симптоматической ТЭЛА, злокачественным новообразованием, рецидивирующей венозной тромбоэмболией или проксимальным тромбозом (тромбозом подвздошной вены) 100 МЕ/кг (1 мг/кг) два раза в сутки. Не более 10 дней
    I А

    Фондапаринукс
    Подкожно. 5 мг (масса тела не более 50 кг) – 1 раз в сутки

    7,5 мг (масса тела 50-100 кг) – 1 раз в сутки

    10 мг (масса тела более 100 кг) – 1 раз в сутки

    Не менее 5 дней

    Надропарин кальция
    Подкожно. 0,1 мл/10 кг каждые 12 часов не более 10 дней.


    Пациентам, которые отказываются принимать или не переносят пероральные антикоагулянты для длительной профилактики ВТЭ можно рассмотреть ацетилсалициловую кислоту или сулодексид(УД – IIbB).
    Характеристика основных антикоагулянтных препаратов представлены в Приложении 4.

    Хирургическое лечение: нет.

    Дальнейшее ведение:

      1. Рутинные лабораторные исследования (ОАК, биохимические показатели) показаны всем пациентам в первые 3 – 6 месяцев после ТЭЛА.

      2. Если через 3 месяца после ТЭЛА у пациентов сохраняются клинические проявления и имеется несоответствие перфузии легких по данным сцинтиграфии необходимо провести эхокардиографию, определить уровень NT-proBNP и направить пациента в экспертный центр хронической тромбоэмболической легочной гипертензии для дальнейшего наблюдения.

      3. У каждого пациента должен быть оценен риск рецидива (см. табл. 12) и в зависимости от этого индивидуально определена целесообразность продолжения антикоагулянтной терапии (см. табл. 13).

      4. У пациентов с   онкопатологией длительность антикоагулянтной терапии  должна быть определена в соответствии с рекомендациями, изложенными в таблицах 14 и 15.

      5. У пациентов, продолжающих получать антикоагулянтную терапию, должна проводиться оценка печеночной и почечной функции регулярно в зависимости от потребности.

      6. У пациентов, продолжающих получать антикоагулянтную терапию, регулярно должен переоцениваться риск кровотечения (шкалы оценки риска представлены в Приложении 3).


    Таблица 12 – Стратификация факторов риска венозной тромбоэмболии на основе риска рецидива в течение длительного времени.

    Риск рецидива
    Категория факторов риска по индексу ТЭЛА
    Пример

    Низкий (˂3% в год)
    Основные преходящие или обратимые факторы, связанные с> 10-кратным повышением риска развития ВТЭ (в сравнении с пациентами без фактора риска)

    Средний (3-8% в год)
    преходящие или обратимые факторы, связанные с ≤10-кратным повышением риска развития ВТЭ

    • незначительная операция (общая анестезия в течение <30 мин);

    • поступление в больницу на срок<3 дней с острым заболеванием;

    • эстрогенная терапия / контрацепция;

    • беременность или послеродовой период;

    • постельный режим вне больницы ≥3 дней с острым заболеванием;

    • травма ноги (без перелома), связанная ограничением подвижности более 3 дней;

    • длительные полеты

    Стойкие незлокачественные факторы риска

    • воспалительное заболевание кишечника;

    • аутоимунное заболевание в активной фазе

    Неидентифицированные ФР
     

    Высокий (˃8% в год)
     

    • рак в активной фазе;

    • один или несколько предыдущих эпизодов ВТЭ на фоне отсутствия основного преходящего или обратимого фактора риска;

    • антифосфолипидный синдром


    Таблица 13 – Рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА у пациентов, не страдающих раком

    Рекомендации

    К
    У

    Пациенты, перенесшие ТЭЛА должны принимать антикоагулянтную терапию более 3 месяцев
    I
    A

    Пациентам с впервые возникшим ТЭЛА/ВТЭ на фоне основного преходящего/обратимого фактора риска, прекращение терапевтической пероральной антикоагуляции рекомендовано через 3 месяца
    I
    B

    Неопределенно долгое пероральное антикоагулянтное лечение рекомендуется пациентам с рецидивирующим ВТЭ (хотя бы с одним предыдущим эпизодом ТЭЛА или ТГВ), не связанным с основным преходящим/обратимым фактором риска
    I
    В

    Пероральное лечение антагонистами витамина К в течение неопределенного периода времени рекомендуется для пациентов с антифосфолипидным синдромом
    I
    В

    Неопределенно долгую пероральную антикоагуляцию следует рассмотреть у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА и без определенного фактора риска
    IIa
    A

    Неопределенно долгую пероральную антикоагуляцию следует рассмотреть у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА и наличием постоянного фактора риска, кроме синдрома антифосфолипидных антител
    IIa
    C

    Неопределенно долгую пероральную антикоагуляцию следует рассмотреть у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, связанным с незначительным преходящим или обратимым фактором риска
    IIa
    C

    Если рассматривается вопрос о продлении пероральной антикоагуляции у пациентов после ТЭЛА, снижение дозы апиксабана (2,5 мг два раза в день) или ривароксабана (10 мг один раз в день) следует рассмотреть через 6 месяцев от начала антикоагулянтной терапии
    IIa
    A

    Пациентам, которые отказываются принимать или не переносят пероральные антикоагулянты для длительной профилактики ВТЭ можно рассмотреть ацетилсалициловую кислоту или сулодексид
    IIb
    B

    Оценка печеночной и почечной функции, а также риск кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию должны оцениваться регулярно
    I
    C


    Таблица 14 - Рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА у пациентов, страдающих раком в активной фазе

    Рекомендации

    К
    У

    Для пациентов с ТЭЛА и раком, в первые 6 месяцев преимущественно должно рассматриваться назначение подкожного НМГ нежели антагонистов витамина К
    IIa
    A

    Эдоксабан следует рассматривать как альтернативу подкожным НМГ с поправкой на вес у пациентов без рака желудочно-кишечного тракта
    IIa
    B

    Ривароксабан следует рассматривать в качестве альтернативы подкожным НМГ с поправкой на вес у пациентов без рака желудочно-кишечного тракта
    IIa
    C

    Рассмотреть возможность продления антикоагулянтной терапии (более 6 месяцев)ᵃ у пациентов с ТЭЛА и раком на неопределенный период или пока рак не вылечен
    IIa
    B

    У пациентов с онкологическим заболеванием следует рассматривать лечение случайной ТЭЛА так же, как и при симптоматической ТЭЛА, если поражены сегментарные или более проксимальные ветви, несколько субсегментарных сосудов или один субсегментарный сосуд, ассоциированный ТГВ
    IIa
    B

    а – если рак в активной фазе: продолжить антикоагулянтную терапию  НМГ или альтернативно, эдоксабаном(эноксапарин или НФГ для ≥ 5 дней с последующим переходом на эдоксабан (60 мг в сутки; 30 мг в сутки если клиренс креатинина 30-50 мл/мин или вес тела <60 кг). Если рак в ремиссии: продолжить пероральную антикоагуляцию (НОАК или антагонисты витамина К); в качестве альтернативы, рассмотрите возможность прекращения, если риск кровотечения высок; в любом случае периодически переоценивайте соотношение риска и пользы.
    1   2   3   4   5   6

    написать администратору сайта