|
|
ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
В настоящее время степень риска ВТЭ большинством клиницистов определяется эмпирически. 
Согласно рекомендациям ведущих специалистов ее величина представляется следующим образом:
Минимальный риск развития ВТЭ имеют лица моложе 40 лет, подвергаемые малой хирургической операции (длительность до 30 мин) или имеющие непродолжительную иммобилизацию (до 3 дней), или переносящие легкое заболевание, не требующее госпитализации, при отсутствии иных факторов риска.
Средний риск развития ВТЭ имеют лица, переносящие любую хирургическую операцию в возрасте от 40 до 60 лет при отсутствии иных факторов риска или подвергающиеся большой хирургической операции, длящейся больше 30 мин, или страдающие нефротическим синдромом, либо воспалительным заболеванием кишечника, имеющие недостаточность кровообращения, тяжелую пневмонию , хроническую гемолитическую анемию, хроническую аутоиммунную болезнь соединительной ткани, беременность в возрасте старше 40 лет или иммобилизацию дольше 3 дней.
Высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 60 лет, переносящие хирургическое вмешательство, продолжающееся дольше 30 мин, при отсутствии иных факторов риска, лица в возрасте от 40 до 60 лет, подвергающиеся аналогичному хирургическому вмешательству, но имеющие дополнительный фактор риска, беременные женщины, имеющие тромбофилию или ВТЭ в анамнезе, лица с инфарктом миокарда, инсультом или дегидратацией или же имеющие любое неврологическое заболевание и ВТЭ в анамнезе, лица с тяжелым хроническим заболеванием и тромбофилией, а также лица старше 70 лет.
Очень высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 40 лет, имеющие тромбофилию или неоплазму, или ТГВ и подвергающиеся операции, длительность которой превышает 30 мин, лица, подвергающиеся большой ортопедической операции на крупных суставах, лица с обширной травмой и лица, имеющие повреждения спинного мозга.
К сожалению, все попытки оценки степени риска для пациента не совершенны. Множество факторов риска развития ВТЭ сочетается, и каждый пациент имеет свой риск в каждой конкретной ситуации. В большинстве случаев учитываются такие факторы риска ВТЭ, как возраст, наследственность, наличие операции и онкологических заболеваний и т. д. Но возможны ситуации, когда сочетание менее значительных факторов риска также может привести к тромбообразованию [46].
Профилактика ВТЭ производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными, в том числе хирургическими, методами и путем назначения антикоагулянтной терапии. Основные принципы профилактики ВТЭ заключаются в следующем:
Каждый больной должен быть оценен по степени риска развития ВТЭ.
Всем больным с риском развития ВТЭ необходимо проводить профилактику в зависимости от степени этого риска.
Профилактическое лечение ТЭЛА должно проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений [46].
Общие рекомендации (в частности ACCP 2008) не претендуют на универсальность, они призваны помочь в индивидуальном подборе оптимальной схемы профилактических мероприятий для конкретного больного с учётом оценки функционального состояния органов, имеющихся факторов риска ВТЭ и кровотечений, противопоказаний к тем или иным методам профилактики [96].
Немедикаментозные способы первичной профилактики ВТЭ включают раннюю активизацию больных после перенесенной операции, инфаркта миокарда и инсульта, а также применение механических методов, которые улучшают венозный отток и уменьшают венозный застой: использование градуированного компрессионного лечебного трикотажа, а также проведение перемежающейся пневматической компрессии манжетами, наложенными на голени. Их обычно используют в дополнение к антикоагулянтам, а также у пациентов с высоким риском кровотечений. Для профилактического медикаментозного лечения ТГВ и ТЭЛА применяются оральные антикоагулянты – АВК, гепарины (НФГ и НМГ), фондапаринукс. Применение антиагрегантов, в частности аспирина , признано неэффективным [46].
Механические методы профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)
К механическим методам профилактики относятся перемежающаяся пневматическая компрессия ног, венозные помпы стопы и ношение эластичных чулок с градиентом давления (его уменьшением) от стопы к бедру. Эти методы направлены на ускорение венозного кровотока [63, 96].
Для эластичного массажа применяется бинтование эластичным бинтом, ношение эластичных чулок или гольфов. Они обеспечивают максимальное сдавление ног на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении.
Перемежающаяся пневматическая компрессия ног проводится при помощи специального компрессора и манжет, разделённых на несколько камер, в которые попеременно подаётся воздух (существуют аппараты различной конструкции, в том числе однокамерные). Этот метод имитирует работу мышц нижних конечностей, стимулирует фибринолитическую активность крови. Данный метод ускорения кровотока особенно предпочтителен у больных с параличами и парезами нижних конечностей, так как они не могут двигаться самостоятельно [63].
Как и другим способам профилактики, механическим методам присущи определённые достоинства и недостатки. Достоинства состоят в том, что механические методы:
Не повышают риск кровотечений.
Могут применяться у больных с высоким риском кровотечений.
Эффективны у ряда категорий больных.
Могут усиливать эффект антикоагулянтной профилактики.
Способны уменьшать выраженность отёков.
Несмотря на перечисленные преимущества, отношение к механическим методам профилактики ВТЭ довольно сдержанное. Это объясняется следующими особенностями механических методов профилактики:
Доказательная база по их эффективности значительно слабее, чем для фармакологических методов профилактики.
Нет общепринятых стандартов по размерам устройств, режимам работы, оказываемому давлению.
Многие относящиеся к этой группе аппараты вообще не испытывались в клинических исследованиях.
Практически все исследования, посвящённые изучению механических методов профилактики ВТЭ, не были «слепыми», что может влиять на интерпретацию их результатов.
У больных с высоким риском развития ВТЭ механические методы профилактики менее эффективны, чем антикоагулянты.
Механические методы в большей степени препятствуют развитию тромбоза вен голеней, чем проксимального тромбоза.
Их влияние на развитие ТЭЛА и смертность неизвестно.
Переоценка их роли в профилактике ВТЭ может уменьшить использование более эффективных методов антикоагулянтной профилактики.
Низкая приверженность к их использованию как со стороны пациента, так и со стороны медицинского персонала.
Стоимость, которая определяется затратами на покупку, хранение, очистку.
Согласно рекомендациям ACCP по первичной профилактике ВТЭ механические методы профилактики должны применяться главным образом у больных с высоким риском кровотечений либо как дополнение к профилактике антикоагулянтами; при выборе механических способов профилактики очень важны соблюдение методики их применения и приверженность лечению [96].
Профилактическое применение антиагрегантов при ВТЭ неэффективно
По данным ряда исследований аспирин и другие антиагреганты либо вовсе неэффективны в профилактике ВТЭ, либо существенно уступают в этом антикоагулянтам. Аспирин не должен применяться в качестве самостоятельного метода профилактики ВТЭ [46, 96].
Профилактическое применение антикоагулянтов
Для медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА применяются гепарины (нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярный гепарин (НМГ)), фондапаринукс, АВК [46]. В таблице 35 представлены современные схемы профилактического назначения антикоагулянтов при различных состояниях. В руководстве по профилактике ВТЭ ACCP 2008 г. при указании на применение тех или иных препаратов предполагаются режимы введения и дозировки, приводимые в аннотациях производителя [96].
Безусловно, любое фармакологическое вмешательство для пациента небезопасно. Прежде чем применить какой-либо препарат необходимо тщательно оценить как его пользу, так и вред, который он может нанести. В данном случае речь идёт об антикоагулянтной терапии, наиболее грозным осложнением которой является кровотечение. В ряде случаев трудно оценить вероятность развития кровотечения. Так бывает при хронических заболеваниях почек, наличии в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения или при сопутствующей антитромбоцитарной терапии [63].
К факторам риска больших кровотечений относятся:
Пожилой возраст (особенно старше 75 лет).
Предшествующие желудочно-кишечные кровотечения.
Инсульт в анамнезе, не связанный с эмболией в сосуды головного мозга.
Хронические заболевания печени или почек.
Одновременное лечение антиагрегантами (избегать, если отказ от антикоагулянтов не повлечёт за собой высокий риск осложнений; например, после стентирования коронарных артерий отменять антиагреганты нельзя).
Тяжелые острые или хронические заболевания.
Неадекватная степень гипокоагуляции.
Невозможность обеспечения надлежащего мониторинга антикоагулянтной терапии [41].
Рекомендуемые режимы первичной профилактики ВТЭ
Таблица 35. Рекомендуемые режимы первичной профилактики ВТЭ [48 с изменениями по материалам 96].
Состояния
|
Профилактика
|
Общехирургические операции
|
НФГ 5000 ЕД п/к 3 раза в сутки или
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки или
|
Далтепарин 2500 или 5000 ЕД п/к1 раз в сутки или
|
Фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз в сутки.
|
Ортопедические операции
|
Варфарин с достижением целевого МНО 2.0-3.0 или
|
Эноксапарин 30 мг п/к 2 раза в сутки или
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки или
|
Далтепарин 2500 или 5000 ЕД п/к1 раз в сутки или
|
Фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз в сутки.
|
Нейрохирургия
|
НФГ 5000 ЕД п/к 2 раза в сутки или
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки и
|
Эластическая компрессия (чулки, бинтование) с градиентом давления (его уменьшением) от стопы к бедру/перемежающаяся пневмокомпрессия ног.
|
Периодически УЗДГ вен нижних конечностей с целью ранней диагностики тромбоза.
|
Онкохирургия
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки.
|
Торакальная хирургия
|
НФГ 5000 ЕД п/к 2 раза в сутки или
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки или
|
Далтепарин 2500 или 5000 ЕД п/к 1 раз в сутки или
|
Фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз в сутки.
|
Эластическая компрессия (чулки, бинтование) с градиентом давления (его уменьшением) от стопы к бедру/перемежающаяся пневмокомпрессия ног.
|
Нехирургическая (терапевтическая, неврологическая) патология
|
НФГ 5000 ЕД п/к 2 раза в сутки или
|
Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки или
|
Далтепарин 5000 ЕД п/к 1 раз в сутки или
|
Фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз в сутки или
|
Эластическая компрессия (чулки, бинтование) с градиентом давления (его уменьшением) от стопы к бедру/перемежающаяся пневмокомпрессия ног при наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов.
|
Сочетание механических методов профилактики с назначением антикоагулянтов у больных очень высокого риска.
|
У больных в отделениях интенсивной терапии целесообразно периодически выполнять УЗДГ вен нижних конечностей с целью ранней диагностики тромбоза.
| |
|
|
Скачать 4.9 Mb.