ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)

• Название: Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
• Анкор: ТЭЛА.doc
• Дата: 12.12.2017
• Размер: 4.9 Mb.
• Имя файла: ТЭЛА.doc
• Тип: Документы; #10942
• страница: 31 из 33

 

При почечной недостаточности нарушается элиминация НМГ и фондапаринукса, в результате чего они могут накапливаться и повышать риск геморрагических осложнений. При этом различные препараты из группы НМГ по-разному выводятся почками. Так, при назначении далтепарина в дозе 5000 ЕД один раз в сутки больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин аккумуляции препарата не было (судя по мониторингу анти-фактор Xa активности плазмы). Тем не менее, при решении вопроса о профилактическом назначении НМГ, фондапаринукса или других препаратов, выводящихся почками, необходимо оценить функцию почек, особенно у пожилых людей, больных, страдающих сахарным диабетом, и при высоком риске кровотечений. Препаратом выбора для профилактики ВТЭ у больных с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) является НФГ. При выявлении почечной недостаточности возможно три подхода: отказ от назначения склонных к аккумуляции при почечной недостаточности препаратов (НМГ, фондапаринукса), уменьшение их дозы, мониторинг уровня препаратов в крови или антикоагулянтной активности [96, 97].

При наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе препаратами выбора для профилактики ВТЭ являются фондапаринукс и данапароид (низкомолекулярный гепариноид, используемый для лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении) [97].

 

• 
  Подходы к первичной профилактике ВТЭ у разных категорий больных
  
  • 
    Первичная профилактика ВТЭ в хирургии
    

При выполнении больших открытых операций в общей хирургии, гинекологии, урологии, торакальной хирургии, в травматологии и ортопедии показано рутинное применение антикоагулянтной тромбопрофилактики (табл. 35).

Антикоагулянты назначаются за 2-12 часов до операции. Продолжительность антикоагулянтной профилактики определяется объёмом операции, наличием дополнительных факторов риска. При неосложнённом течении послеоперационного периода после неонкологических операций антикоагулянтная тромбопрофилактика обычно продолжается до выписки пациента из стационара (когда больной активно подвижен). После операций по поводу рака, а также при наличии эпизодов ВТЭ в анамнезе тромбопрофилактика продолжается до 28 дней.

При больших ортопедических операциях (протезирование тазобедренного и коленного суставов, операции по поводу перелома бедренной кости) антикоагулянты назначаются непосредственно перед операцией (НМГ) или после операции (НМГ и фондапаринукс через 6-8 часов или на следующий день). Продолжительность антикоагулянтной профилактики составляет 10-35 дней (АВК с поддержкой МНО на уровне 2-3 или НМГ или фондапаринукс).

После нейрохирургических операций показано применение механических методов профилактики ВТЭ или антикоагулянтов, а также их сочетание при наличии дополнительных факторов риска ВТЭ.

Антикоагулянтная профилактика показана после больших травм, в особенности при повреждении спинного мозга; при распространённых ожогах, особенно у больных с дополнительными факторами риска ВТЭ.

При высоком риске кровотечений у больных, которым показана тромбопрофилактика, назначаются механические методы профилактики. Антикоагулянты назначаются, как только появляется такая возможность.

Сосудистая хирургия – единственная область хирургии, в которой при больших операциях рутинная антикоагулянтная профилактика не применяется. Это связано с тем, что: 1) риск развития ВТЭ во время таких операций невысок; 2) в большинстве случаев во время операций на сосудах больным вводятся антикоагулянты, а в послеоперационном периоде назначаются антиагреганты; 3) согласно данным небольшого количества исследований польза от профилактического назначения антикоагулянтов в этой группе больных не оправдывает риск кровотечений. Показана ранняя настойчивая активизация больных. Решение о проведении антикоагулянтной профилактике ВТЭ у этих больных принимается лечащим врачом на основании анализа индивидуальных факторов риска больного и локальных инструкций данного стационара [21, 55, 96].

 

• 
  Первичная профилактика ВТЭ в терапии и неврологии
  

От 50 до 70% клинически явных эпизодов ВТЭ и 70-80% летальных ТЭЛА приходится на нехирургических больных. Согласно рекомендациями ACCP 2008 по профилактике ВТЭ антикоагулянтную тромбопрофилактику (НМГ, низкие дозы НФГ, фондапаринукс) должны получать все госпитализированные больные с застойной сердечной недостаточностью, тяжёлыми заболеваниями дыхательной системы, нуждающиеся в длительном постельном режиме, а также при наличии одного или нескольких дополнительных факторов риска: имеющееся онкологическое заболевание, сепсис, воспалительные заболевания кишечника, острое неврологическое заболевание, эпизоды ВТЭ в анамнезе (см. таблицу 36). При наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов (таблица 37) используются механические методы профилактики ВТЭ [96]. В таблице 38 приводятся режимы дозирования антикоагулянтов для первичной профилактики ВТЭ у больных нехирургического профиля (см. также табл. 35).

Относительно продолжительности профилактики у больных нехирургического профиля нет единого мнения. Обычно антикоагулянты назначаются на 7-10 дней. В недавно проведённом исследовании эноксапарин по 40 мг один раз в сутки с профилактической целью вводился в течение 5 недель (группа сравнении – 10 дней), при этом существенно снижалась частота ВТЭ, однако возрастал риск больших кровотечений (0.6% в основной группе против 0.15% в группе сравнения) [97].

Таблица 36. Показания к проведению первичной антикоагулянтной профилактики ВТЭ у госпитализированных больных нехирургического профиля [97 с изменениями по 96]. 

Показания к проведению первичной профилактики ВТЭ	Комментарии
Уменьшенная подвижность	Унифицированного определения «уменьшенной подвижности» нет
	Профилактика ВТЭ показана больных при строгом постельном режиме (даже если разрешено посещение ванны и туалета), а также в случаях, когда больной не встаёт с постели в течение дня более 50% времени
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе	Большие факторы риска развития ВТЭ в стационаре
Недавняя госпитализация	Большой фактор риска развития ВТЭ в стационаре
Ишемический инсульт	В отсутствии профилактики риск развития ТГВ при парезах и параличах нижних конечностей составляет 40-60%
Застойная сердечная недостаточность	Большинство госпитализированных больных с этой патологией имеет III-IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA
ХОБЛ и интерстициальные заболевания лёгких	Большинство госпитализированных больных страдает тяжёлыми формами указанных заболеваний
Тяжёлые воспалительные заболевания	Например, обострения воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, системной красной волчанки
Тяжёлые инфекционные заболевания	Например, пневмония, пиелонефрит, целлюлит, менингит, сепсис

Таблица 37. Противопоказания к проведению антикоагулянтной профилактики ВТЭ у госпитализированных больных нехирургического профиля [97]. 

Противопоказания	Комментарии
Активное кровотечение	Например, больные, поступившие с желудочно-кишечным кровотечением или внутримозговым кровоизлиянием
Высокий риск кровотечения	Субъективная оценка (например, больные, которые в течение последнего месяца госпитализировались по поводу кровотечения)
Нарушенный гемостаз	Например, МНО > 1.5, АЧТВ > 40 секунд, тромбоциты < 75x10 9 /л

Таблица 38. Антикоагулянтные методы профилактики ВТЭ у больных нехирургического профиля [97]. 

Антикоагулянт	Режим дозирования	Комментарий
Нефракционированный гепарин (НФГ)	5000 ЕД п/к 2 раза/сутки	Обычный режим для больных нехирургического профиля
	5000 ЕД п/к 3 раза/сутки	Режим, который может назначаться при очень высоком риске ВТЭ, а также у больных с выраженным ожирением (ИМТ более 35 кг/м 2 )
		Препарат выбора при почечной недостаточности
Эноксапарин	40 мг п/к 1 раз/сутки	Не изучался у больных с почечной недостаточностью
	30 мг п/к 2 раза/сутки	Повышенная доза; эффективно предотвращает ВТЭ у хирургических больных и может назначаться при выраженном ожирении
		Единственный на данный момент препарат, который с профилактической целью назначался в исследованиях на длительный срок (около 5 недель)
Далтепарин	5000 ЕД п/к 1 раз/сутки	Альтернатива НФГ у больных с почечной недостаточностью
Тинзапарин	75 МЕ/кг п/к 1 раз/сутки или 4500 МЕ п/к 1 раз/сутки	Эффективная доза в плане предотвращения ВТЭ у больных после больших операций, однако эта схема не изучалась в исследованиях по профилактике ВТЭ у больных нехирургического профиля
Фондапаринукс	2.5 мг 1 раз/сутки	Не изучался у больных с почечной недостаточностью
		Более длительный период полувыведения (17 часов) по сравнению с НМГ (4-6 часов)
		Используется для профилактики у больных, с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе.

 

• 
  Первичная профилактика ВТЭ у онкологических больных
  

Согласно рекомендациями ACCP 2008 при онкологических заболеваниях первичная профилактика ВТЭ должна проводиться в соответствии с программами для хирургических или нехирургических больных. Если у больного раком не планируется оперативное вмешательство и нет тяжёлого терапевтического или неврологического заболевания, рутинное назначение антикоагулянтов в качестве первичной профилактики ВТЭ не оправдано, даже если установлен центральный венозный катетер, проводится химиотерапия или лечение гормонами [96].

 

• 
  Первичная профилактика ВТЭ при длительных перелётах
  

Согласно рекомендациям ACCP 2008 люди, совершающие перелёты длительностью более 8 часов, должны соблюдать следующие правила, предотвращающие развитие ВТЭ: не надевать на время путешествия одежду, сдавливающую талию или ноги, потреблять достаточное количество воды, периодически вставать и ходить по салону (активация мышечной венозной помпы). Если путешественник относится к группе высокого риска развития ВТЭ, ему следует рекомендовать на время полёта надевать эластичные чулки ниже колен, создающие градиент давления от 15 до 30 мм рт. ст., или однократную инъекцию профилактической дозы НМГ до полёта. Применение аспирина с целью профилактики ВТЭ не рекомендуется [16, 96].

 

• 
   
  

 

• 
  Список литературы
  
  1. 
     1. Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л., Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ 2003 г, том 11, № 9.
     

http://www.rmj.ru/articles_623.htm

2. 
   2. Матюшенко А.А. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедицинская проблема. РМЖ, 1999 г, том 7, № 13.
   

http://www.rmj.ru/articles_1925.htm

3. 
   3. Simpson V.M.A., Pescott M., Peebles D., Cohen H. Anti-Xa monitoring is required in pregnant women on low molecular weight heparin (LMWH). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009; Volume 7, Supplement 2: abstract number PP-TH-384.
   

http://www.blackwellpublishing.com/isth2009/abstract.asp?id=79021

4. 
   4. В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика. Consilium medicum, том 07/N 6/2005.
   

http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/493.shtml

5. 
   5. А.Л.Верткин, В.Л.Бараташвили, С.А.Беляева. Тромбоэмболия легочной артерии. Consilium medicum, том 08/N 12/2006.
   

http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/06_12/30.shtml

6. 
   6. Kostadima E, Zakynthinos E. Pulmonary embolism: pathophysiology, diagnosis, treatment. Hellenic J Cardiol. 2007 Mar-Apr;48(2):94-107.
   

http://www.hellenicjcardiol.org/archive/full_text/2007/2/2007_2_94.pdf

7. 
   7. Carlbom DJ, Davidson BL. Pulmonary embolism in the critically ill. Chest. 2007 Jul;132(1):313-24.
   

http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/1/313

8. 
   8. Cloutier LM. Diagnosis of pulmonary embolism. Clin J Oncol Nurs. 2007 Jun;11(3):343-8.
   
9. 
   9. Patel SH, Patel R. Inferior vena cava filters for recurrent thrombosis: current evidence. Tex Heart Inst J. 2007;34(2):187-94.
   

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17622366

10. 
    10. Scarsbrook AF, Gleeson FV. Investigating suspected pulmonary embolism in pregnancy. BMJ. 2007 Feb 24;334(7590):418-9.
    

http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7590/418

11. 
    11. Snow V, Qaseem A, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal J, Bass E, Weiss KB, Green L, Owens DK; The Joint American College Of Physicians/american Academy Of Family Physicians Panel On Deep Venous Thrombosis/pulmonary Embolism. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):74-80.
    

http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/1/74

12. 
    12. Summaries for patients. Treatment of venous thromboembolism: recommendations from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2007 Feb 6;146(3):I43. Epub 2007 Jan 29.
    

http://www.annals.org/cgi/content/full/146/3/I-43

13. 
    13. Blann AD, Lip GY. Venous thromboembolism. BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):215-9.
    

http://www.bmj.com/cgi/content/full/332/7535/215

14. 
    14. Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):63-73.
    

http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/1/63