ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
Перевязку нижней полой вены, как метод предотвращения ТЭЛА, впервые предложил Труссо в 1868 году. Кава-фильтр изобретён в 1960 году, его трансвенозная имплантация выполняется уже более 30 лет. Кава-фильтры устанавливают непосредственно ниже устьев почечных вен (табл. 33). Если тромб заходит за почечные вены, возможна более проксимальная позиция фильтра. Постоянные кава-фильтры могут обеспечить длительную защиту от ТЭЛА, однако их наличие часто сопряжено с такими осложнениями, как посттромботический синдром и рецидивирование ТГВ. Тем не менее, эти осложнения в присутствии кава-фильтра редко приводят к летальному исходу. Ранние осложнения (тромбоз в месте введения фильтра) возникают в 10% случаев, поздние – чаще: рецидив тромбоза глубоких вен встречается в 20% случаев, посттромботический синдром – в 40%. Несмотря на продолжительное лечение антикоагулянтами, окклюзия нижней полой вены возникает у 22% пациентов в течение 5 лет и у 33% больных – в течение 9 лет [41]. Существуют также съёмные кава-фильтры. Их устанавливают на срок не более 2 недель при острой угрозе отрыва флотирующего тромба [46, 63]. Однако на практике временные устройства нередко оставляют на более продолжительный период, что в 10% случаев приводит к развитию поздних осложнений, включая тромбоз и миграцию фильтра. Отношение риск/польза установки кава-фильтра определить нелегко, так как в большинстве исследований проспективные наблюдения надлежащим образом не выполнялись, а рецидивы ТЭЛА не объективизировались. На данный момент есть данные только по одному рандомизированному исследованию (начато в 1998 году), посвящённому проспективной оценке эффективности и безопасности применения кава-фильтров. Больных (400 пациентов) разделили на две группы: изолированной антикоагулянтной терапии или лечения антикоагулянтами в сочетании с установкой постоянного кава-фильтра. В течение первых 12 дней частота развития ТЭЛА составила 1,1% у больных с кава-фильтром и 4,8% - в группе сравнения. При наблюдении в течение 2 лет разница стала незначительной. Хотя летальность в этих группах за первые 12 дней не отличались (по 5 смертей, 2.5%), ТЭЛА выступила причиной 4 смертей в группе изолированной терапии антикоагулянтами и ни одной – в группе больных с установленным кава-фильтром. По обобщённым данным на 2005 год (наблюдение в течение 8 лет) установка постоянного кава-фильтра обеспечивает снижение частоты ТЭЛА ценой учащения рецидивов ТГВ и не влияет на выживаемость больных.  Рутинное использование кава-фильтров при ВТЭ не рекомендуется. В то же время их можно устанавливать при наличии абсолютных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском рецидива ВТЭ (например, в первые дни после нейрохирургических или других больших операций). Вопрос об установке кава-фильтра следует рассмотреть также при развитии тромбоза у беременных женщин за несколько недель до родов. Как только появится возможность применения антикоагулянтов, временный фильтр должен быть удалён. Однако данных относительно оптимальной продолжительности его использования нет. Нет также доказательств целесообразности рутинного применения кава-фильтров у больных с флотирующими тромбами в проксимальных глубоких венах. Согласно материалам исследования Pacouret G. с соавт. (1997 г.) частота рецидивов ТЭЛА у таких пациентов без установки кава-фильтра при назначении адекватной антикоагулянтной терапии составила 3,3%. Планируемый тромболизис не является показанием для профилактической установки кава-фильтра [9, 41]. Таблица 33. Рекомендации ЕОК (2008) по установке кава-фильтров с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].
Необходимость первичной профилактики ВТЭ обоснована следующими положениями:
В отсутствие острого венозного тромбоза профилактика ВТЭ и ТЭЛА должна организовываться и производиться следующим образом. В первую очередь врач должен оценить риск развития ВТЭ у своего пациента. Определение величины этого риска основывается на наличии, степени выраженности или отсутствии отдельных факторов риска. К ним относятся (см. также табл. 11 , раздел "Первичный, вторичный и идиопатический ВТЭ" ):
В соответствии с рекомендациями по профилактике ВТЭ Американской Коллегии Специалистов По Заболеваниям Органов Грудной Клетки (American College of Chest Physicians (ACCP), 8-й пересмотр, 2008 г.) [96] выделяются группы риска развития ВТЭ. Разделение на группы риска лежит в основе выбора тактики профилактических мероприятий (таблица 34). Таблица 34. Степень риска развития ВТЭ и рекомендации по его профилактике (первичной) у госпитализированных больных*[96].
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||