ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Нужно отметить, что АЧТВ не является идеальным маркером степени антикоагулянтного действия гепарина. Поэтому нет необходимости повышать скорость инфузии более 1667 Ед/час (что соответствует 40 тыс. Ед/сутки), так как при этой дозе создаётся плазменная концентрация гепарина не менее 0,35 МЕ/мл (измеряется как анти-фактор Xa активность), даже если АЧТВ ниже терапевтического значения [41].
В таблице 28 перечислены низкомолекулярные гепарины, одобренные для применения при острой форме ТЭЛА. Другие препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ), разрешённые для лечения ТГВ, также иногда используются и при ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины мало влияют на АЧТВ , их антикоагулянтная активность оценивается по анти-фактор Xa активности плазмы. Однако обычно контроль терапии не требуется. Мониторинг анти-фактор Xa активности плазмы показан только больным с тяжёлой почечной недостаточностью, беременным женщинам [41, 93] и при выраженном ожирении (масса тела более 150 кг, индекс массы тела более 50 кг/м2) [93]. Измерения проводят через 4 часа после утреннего введения препарата на пике его действия. Целевой уровень анти-фактор Xa активности плазмы составляет 0.6-1 МЕ/мл при введении НМГ дважды в день и 1-2 МЕ/мл – при однократном введении, хотя жёстких рекомендаций на этот счёт нет. Достойную альтернативу НМГ представляет фондапаринукс (селективный ингибитор фактора Xa). Он вводится подкожно 1 раз в сутки (период полураспада 15-20 часов; табл. 28). Частота рецидивов ВТЭ и геморрагических осложнений при лечении фондапаринуксом (фиксированная доза с расчетом по массе тела) сопоставима с аналогичными показателями в группе терапии НФГ внутривенно. В связи с тем, что не было зафиксировано ни одного случая тромбоцитопении, спровоцированной фондапаринуксом, при лечении им нет необходимости в контроле числа тромбоцитов. Введение фондапаринукса противопоказано при тяжёлой почечной недостаточности с клиренсом креатинина < 20 мл/мин [41]. Таблица 28. Режимы п/к введения НМГ и фондапаринукса при ТЭЛА [41]. 
Антагонисты витамина К (АВК) необходимо назначать как можно раньше, желательно – в тот же день, что гепарин или фондапаринукс. Стартовая доза варфарина не должна превышать 5.0-7.5 мг. Дальнейшая коррекция дозы направлена на поддержание целевого уровня МНО 2.5 (в пределах 2.0-3.0). Продолжительность такого лечения определяется подходами ко вторичной профилактике ТЭЛА .
В настоящее время испытываются быстро действующие пероральные антикоагулянты (в частности, ингибиторы факторов Ха и IIа), которые не требуют контроля терапии. В будущем они могут заменить парентеральные препараты при лечении ВТЭ [41].
На рисунке 66 приведён алгоритм лечебных мероприятий в остром периоде ТЭЛА [22]. Тактика лечения отличается в зависимости от стратификации риска. Рисунок 66. Алгоритм лечебных мероприятий в остром периоде ТЭЛА [22]. 
При ТЭЛА у пациентов в шоковом состоянии или с артериальной гипотензией (что соответствует используемому ранее понятию «клинически массивная ТЭЛА») риск летального исхода очень высок, особенно в первые часы после поступления. Фондапаринукс и низкомолекулярный гепарин (НМГ) в этой группе больных не испытывались, поэтому в качестве первого антикоагулянта следует выбрать нефракционированный гепарин (НФГ) (внутривенное введение). В ряде испытаний показано, что у больных ТЭЛА высокого риска тромболизис существенно снижает смертность и частоту рецидивов ТЭЛА. Поэтому тромболитическая терапия показана всем больным этой категории, если нет абсолютных противопоказаний. Имеются данные о том, что тромболизис может представлять безопасную и эффективную альтернативу хирургическому вмешательству при флотирующих тромбах в правых отделах сердца. У пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса, а также если последний не дал улучшения гемодинамики, манипуляцией выбора является эмболэктомия. Если ее в данный момент нельзя осуществить, проводят катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромба.
У больных с нормальным АД при ТЭЛА невысокого риска краткосрочный прогноз благоприятен. В отсутствие тяжёлой почечной недостаточности антикоагулянтами выбора будут НМГ или фондапаринукс (вводятся подкожно в соответствующих массе тела дозировках, не требуют контроля степени гипокоагуляции). Согласно данным 6 исследований, в этой группе больных проведение тромболизиса не дает клинических преимуществ. К группе ТЭЛА среднего риска относятся больные со стабильной гемодинамикой, но с признаками развития дисфункции правого желудочка и/или повреждения миокарда. Согласно имеющимся данным, в известном проценте таких случаев польза от проведения тромболизиса может превышать риск. В настоящее время проводится крупное исследование, результаты которого разрешат имеющиеся противоречия относительно стратегии лечения этой категории больных. Диагноз ТЭЛА низкого риска устанавливают при отсутствии не только шока и гипотонии, но и признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда. Такой вариант ТЭЛА не требует длительной госпитализации: больных можно довольно быстро выписать, если на дому будут обеспечены надлежащий уход и антикоагулянтная терапия. Разумеется, подобное решение должно приниматься с учётом риска кровотечений и всего комплекса факторов в каждом конкретном случае [41].
В таблице 29 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК по лечению ТЭЛА в остром периоде с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41]. Таблица 29. Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].
ПРОГНОЗ
В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Поэтому рекомендовано отказаться от использовавшихся ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые характеризуют только анатомический объём обструкции и могут неверно отражать прогноз, и заменить их на оценку риска ранней обусловленной ТЭЛА смерти [41]. Исходя из этих позиций, «большим» ТЭЛА будут соответствовать комбинации размера эмболов и функционального состояния сердца и лёгких, приводящие к значимому нарушению гемодинамики [20]. Предлагается использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска [41]. Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА (см. « диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА », « алгоритм лечения ТЭЛА »). Критерии стратификации риска приведены в таблице 30, в таблице 4 – алгоритм стратификации риска и соответствующей тактики ведения больных ТЭЛА. Таблица 30. Основные критерии стратификации риска при ТЭЛА [41].
Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА [41].
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||