ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Кроме того, на прогноз ТЭЛА влияет быстрота распознавания и начала терапии. Так, Без лечения смертность от ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь в связи с рецидивирующими эмболиями. Однако постановка диагноза с проведением эффективной терапии антикоагулянтами сопровождается снижением смертности до 2-8%. Хотя даже при своевременно установленном диагнозе спасти жизнь пациента удаётся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в случаях, когда ТЭЛА нераспознана. Таким образом, быстрая и точная диагностика ТЭЛА поистине спасает жизнь. Учитывая, что течение ТЭЛА, в том числе рецидивирование, непредсказуемо, каждый случай ТЭЛА необходимо рассматривать как серьёзную проблему. Даже небольшие тромбоэмболы являются маркерами существования скрытой опасности и могут быть предвестниками ТЭЛА в будущем. Чтобы подчеркнуть значимость тромбоэмболий без нарушения функции сердца и лёгких, предложен термин «сигнальная эмболия» [20]. ПРОФИЛАКТИКА
Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившемся флеботромбозе или легочной эмболии. Она является неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания [33]. В большинстве случаев с этой целью назначают антагонисты витамина К (АВК). Безопасной и эффективной альтернативой им у онкологических больных могут служить низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозу антагонистов витамина К (АВК) подбирают так, чтобы МНО поддерживалось в пределах 2.0-3.0. На основании ряда исследований сделаны следующие выводы:
Кроме риска рецидива при определении длительности антикоагулянтной терапии следует также учитывать и риск развития кровотечений. К факторам риска больших кровотечений относятся:
Антагонисты витамина К эффективно предотвращают повторные эпизоды ВТЭ во время лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянтной терапии для каждого пациента определяется соотношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его продолжении. Лечение антагонистами витамина К требует постоянного контроля МНО, что связано с определенными неудобствами.  Для длительного лечения ТЭЛА в идеале необходимы пероральные антикоагулянты, прием которых не требует контроля и подбора доз. В настоящее время проходят испытание селективный ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха — ривароксабан и апиксабан [41]. В качестве средств вторичной профилактики могут применяться и механические методы (см. раздел « первичная профилактика ВТЭ »). В Кокрановском обзоре 2004 года указано, что использование компрессионных чулок значительно снижает распространенность постфлебитического синдрома у больных с тромбозом проксимальных глубоких вен через 2 года после эпизода.
У больных раком частота рецидивов ВТЭ в течение года после первого эпизода составляет 20%. Среди факторов риска развития рецидивов рак находится на первом месте. Поэтому первый эпизод ТЭЛА у пациентов с онкологическими заболеваниями является показанием к проведению антикоагулянтной терапии неограниченной продолжительности. В рандомизированном исследовании пациентам с тромбозом глубоких вен и раком назначали низкомолекулярный гепарин (дальтепарин) в дозе 200 ЕД/кг один раз в сутки в течение 4–6 недель с последующим ежедневным введением 75% стартовой дозы в течение 6 месяцев. Такой подход к профилактике рецидивов дал лучшие результаты, чем длительный приём варфарина . Таким образом, после перенесённого эпизода ВТЭ больным злокачественными новообразованиями рекомендуется терапия НМГ в течение 6 месяцев с последующим продолжением или переходом на АВК до тех пор, пока не вылечено онкологическое заболевание.
В исследовании пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, вызванной устранимыми факторами риска, частота рецидивов после прекращения лечения составила 2,5%, у больных с идиопатической ТЭЛА – 4,5%. Такие же результаты были получены при исследовании пациентов с тромбозом глубоких вен. К устранимым факторам риска венозного тромбоэмболизма относятся хирургические вмешательства, травмы, прием эстрогенов и беременность. При ТЭЛА, связанной с преходящими факторами риска, лечение антагонистами витамина К следует продолжать не менее 3 месяцев (в случаях тромбоза дистальных притоков глубоких вен возможна меньшая продолжительность). Не рекомендуется применять антагонисты витамина К более 3 месяцев, если фактор риска устранен.
У пациентов с идиопатической ТЭЛА стратификация риска остается неопределенной. К факторам высокого риска рецидива ВТЭ (относительный риск 1.5–2.0) относятся:
Дополнительным фактором риска рецидивирования ВТЭ у больных ТЭЛА является сохраняющаяся дисфункция правого желудочка по данным ЭХО-КГ при выписке из стационара. С другой стороны, отрицательный результат анализа по определению уровня D-димера через месяц после отмены АВК является благоприятным фактором (относительный риск рецидива 0,4) [41]. О наследственных тромбофилиях должен знать каждый врач (см. табл.12 и раздел «первичные ТЭЛА» ). К настоящему времени описаны дефект антитромбина III (частота встречаемости гетерозиготного дефекта антитромбина III у здоровых лиц составляет 0,2%); дефект протеинат C (си) (гетерозиготный дефицит протеина С встречается в 0,2–0,4% у здоровых доноров), дефицит протеина S (распространенность дефицита протеина S в здоровой популяции неизвестна), резистентность к активированному протеину С – фактор V Лейдена (встречается у 2–15% здоровых доноров белой расы); наличие протромбина G20210А (распространенность среди больных ВТЭ составляет 2,3–6,2%), гипергомоцистеинемия (встречается в 5–10% случаев) и наличие антифосфолипидного синдрома (распространенность его в популяции составляет 1%). Вероятность формирования ВТЭ зависит от формы тромбофилии, типа ее носительства, а также от нередкого сочетания тромбофилий (как наследственных, так и приобретённых) друг с другом. Наличие тромбофилий можно заподозриить уже при тщательном сборе анамнеза. Важными признаками являются:
Выявление этих фактов обязывает предполагать наличие наследственной тромбофилии и проводить ее поиски [46]. ДНК-диагностика (методом ПЦР) используется для выявления Лейденской мутации фактора V, мутации протромбина G20210А и мутаций, лежащих в основе гипергомоцистеинемии. Для таких наследственных тромбофилий, как дефицит антитромбина III, протеинов С и S описано по несколько десятков (для дефицита протеина С более 160) мутаций, поэтому ДНК-диагностика этих форм тромбофилии практически невозможна. Для их диагностики используют иммуноферментный (выявляет I тип дефицита - количественный) анализ и коагулологические тесты (позволяют судить о снижении функциональной активности указанных факторов – II тип дефицита, качественный) [94]. Кандидатами на проведение неограниченного сроками антикоагулянтного лечения после первого эпизода неспровоцированного ВТЭ (в отсутствии явных факторов риска, характерных для вторичной ТЭЛА) являются больные с подтверждённым дефицитом протеинов С или S, наличием волчаночного антикоагулянта, гомозиготные по V-фактору Лейдена или по гену протромбина G20210А. В настоящее время нет данных, подтверждающих целесообразность длительной терапии у гетерозиготных по двум последним мутациям больных [41]. В отдельных случаях целесообразно обследовать больного на наличие более редких тромбофилий. Если диагностирована тромбофилия, может потребоваться пожизненный профилактический приём антикоагулянтов. Учитывая, что риск ВТЭ на фоне приёма оральных контрацептивов у женщин, страдающих тромбофилиями, увеличивается в 9-19 раз, им следует рекомендовать другие методы контрацепции [20, 22, 26, 48]. Таким образом, больные неспровоцированной ТЭЛА должны получать АВК на протяжении как минимум 3 месяцев. При решении вопроса о неопределённо длительном приёме антикоагулянтов в каждом конкретном случае нужно взвесить все «за» и «против». Такое лечение показано во всех случаях после второго эпизода идиопатического ВТЭ. Также неопределённо долгое лечение антикоагулянтами может назначаться больным идиопатическим ВТЭ после первого эпизода ТГВ или ТЭЛА с низким риском кровотечений при совпадении данной рекомендации с желанием больного. Применение уменьшенных доз АВК при идиопатическом ВТЭ эффективнее плацебо, но уступает стандартным схемам. Данный подход приемлем только в особых случаях. Эффективность длительной антикоагулянтной терапии разной продолжительности в предотвращении развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии не изучена [41].
В таблице 32 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК (2008) по вторичной профилактике ТЭЛА (после острого события) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41]. Таблица 32. Рекомендации ЕОК (2008) по вторичной профилактике ТЭЛА (длительной антикоагулянтной терапии) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].
| |||||||||||||||||||||||||||||