ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Рутинное использование тромболитиков в группе больных невысокого риска (см. раздел «стратификация риска и прогноз» ) нецелесообразно, но может применяться в отдельных случаях у больных ТЭЛА среднего риска (то есть при наличии признаков дисфункции правого желудочка и/или маркеров повреждения миокарда) при взвешенной оценке риска кровотечений. В настоящее время проводятся исследования, призванные уточнить подход к тромболитической терапии в этой группе пациентов. Больным ТЭЛА низкого риска тромболитическая терапия не показана. Тромболитики ( стрептокиназа или урокиназа или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) вводятся внутривенно. Способ введения через катетер в лёгочную артерию не имеет преимуществ. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней. В таблице 26 приведены разрешённые к применению режимы тромболитической терапии стрептокиназой, урокиназой и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (альтеплазой). Гепарин не следует вводить одновременно со стрептокиназой или урокиназой, однако при инфузии альтеплазы такое сочетание возможно. Лечение тромболитиками сопряжено с высоким риском кровотечений, особенно при наличии сопутствующих предрасполагающих заболеваний. По обобщённым данным ряда рандомизированных исследований, частота больших кровотечений – внутричерепных кровоизлияний и фатальных кровотечений - составляет 13% и 1,8%. При использовании неинвазивных методов диагностики ТЭЛА частота тромболитик-ассоциированных кровотечений снижается. По-видимому, именно с этим связано снижение частоты данного осложнения по результатам исследований за последние 10 лет [11, 13, 41, 54]. Таблица 26. Утвержденные режимы тромболитической терапии ТЭЛА [41]. 
Подробнее. В ряде рандомизированных исследований показано, что тромболитическая терапия способствует быстрому разрешению тромбоэмболической обструкции и существенно улучшает гемодинамические показатели. Через 72 часа после введения стрептокиназы отмечалось повышение сердечного индекса на 80% и 40% снижение давления в лёгочной артерии. В крупном исследовании (Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2) в конце двухчасового введения 100 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) на серии ангиограмм отмечалось уменьшение обструкции сосудов на 12% (в группе монотерапии гепарином за тот же период времени изменений не было). Одновременно на 30% снижалось среднее давление в лёгочной артерии и на 15% возрастал сердечный индекс. В одном из крупнейших исследований продемонстрировано существенное умньшение площади правого желудочка в конце диастолы через 3 часа после введения rtPA. Что касается сравнения разных тромболитиков, то в исследовании USPET инфузии стрептокиназы или урокиназы в течение 12-24 часов были равноэффективны. Введение 100 мг rtPA в течение 2 часов значительно быстрее улучшало гемодинамику и ангиографическую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводили со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 часов, хотя по окончании инфузии урокиназы разница нивелировалась. Точно так же введение rtPA в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние пациента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие двух режимов введения rtPA: 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг за 15 минут. Наблюдались незначительные расхождения в результатах, и частота кровотечений была немного выше в первом случае. Эффект при прямом введении rtPA с помощью катетера в легочную артерию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Введение тромболитиков непосредственно в лёгочную артерию применять не рекомендуется, так как он повышает риск кровотечения в месте прокола. Неплохие результаты получены также при введении ретеплазы (две инфузии по 10 ЕД в течение 30 минут каждая). Имеются предварительные данные об эффективности тенектеплазы при острой ТЭЛА. Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% пациентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней. Несмотря на быстрое наступление эффекта, преимущество лечения тромболитиками перед монотерапией гепарином сохраняется только в течение нескольких дней. Спустя неделю ни выраженность обструкции лёгочной артерии, ни степень разрешения правожелудочковой недостаточности при указанных схемах лечения не отличались. Однако лизис тромбоэмбола сохраняет жизнь больным ТЭЛА с развитием гипотонии и шока ( ТЭЛА высокого риска ). На самом деле оценить общий эффект тромболизиса на исходы ТЭЛА достаточно сложно. За единственным исключением, в дизайне исследований по оценке эффективности тромболитиков не брались в расчёт клинические конечные точки. При оценке соотношения риск кровотечения/возможная польза от применения тромболитиков необходимо помнить о прогнозе и естественном течении ТЭЛА высокого, среднего и низкого риска. Так, противопоказания к тромболизису, которые считаются абсолютными при инфаркте миокарда (например, оперативные вмешательства в течение 3-х последних недель или желудочно-кишечное кровотечение давностью менее месяца), для больных жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются как относительные (табл. 24, 25).
Первая успешная эмболэктомия из лёгочных артерий была выполнена в 1924 году, за несколько десятилетий до появления медикаментозных методов лечения. Считается, что эмболэктомия показана больным ТЭЛА:
Есть сообщения о проведении эмболэктомии у больных без гипотензии. В критических случаях выиграть время для диагностики и в ожидании хирургического лечения могут помочь методы поддержки сердечно-лёгочной деятельности: аппараты для вспомогательного кровообращения и экстракорпоральная мембранная оксигенация. В случаях острой ТЭЛА, когда в анамнезе имеются указания на длительную одышку и лёгочную гипертензию, нужно думать о хронической посттромбоэмболической лёгочной гипертензии. Этим больным выполнение эмболэктомии не показано, они нуждаются в проведении эндартериэктомии из лёгочной артерии [41]. Подробнее. В кардиохирургических центрах эмболэктомия из лёгочной артерии не представляет сложностей. После быстрой индукции наркоза выполняется срединная стернотомия, и налаживается искусственное кровообращение в условиях нормотермии. Если нет внутрисердечных тромбов и открытого овального окна, то пережатия аорты и кардиоплегии следует избегать. Обычно эмболэктомию удаётся выполнить с помощью тупых инструментов через два разреза – главного ствола лёгочной артерии и правой лёгочной артерии. Необходимость в продолжении искусственного кровообращения может сохраняться до восстановления функции правого желудочка. При проведении эмболэктомии после тромболизиса в периоперационном периоде повышен риск кровотечения. Однако выполненный тромболизис не является противопоказанием к эмболэктомии. Однозначного мнения относительно периоперационной установки кава-фильтров (в нижнюю полую вену) нет. До недавнего времени результаты эмболэктомии из лёгочной артерии нельзя было назвать удовлетворительными – ранняя послеоперационная летальность была высокой. С расширением показаний (операции стали выполняться больным с дисфункцией правого желудочка без признаков шока, т.е. больным ТЭЛА среднего риска) ранняя летальность снизилась до 6-8%.
У больных ТЭЛА высокого риска катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный хирургическому вмешательству метод лечения при наличии абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса или неэффективности последнего. Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей легочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то, что информация о данной технике ограничена, чрескожную катетерную эмболэктомию можно использовать как альтернативу тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирургическому лечению, если невозможно осуществить немедленный доступ. Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфилда был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Для фрагментации и измельчения тромбов применяют также сердечные катетеры или специально сконструированные катетеры с ротационными или режущими приспособлениями. При использовании современных инструментов отмечаются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились. Некоторые инструменты вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 6–11 F по шкале Шаррьера (1F = 1/3 мм), что требует определенной ловкости, особенно если нужно попасть в правую легочную артерию. Катетеры можно использовать для фрагментации тромбов только в магистральных сосудах: в лёгочном стволе, правой и левой главных лёгочных артериях. Введение катетера в более мелкие ветви чревато их повреждением и перфорацией при малой эффективности. При успешной фрагментации тромбоэмбола весьма скромные положительные сдвиги на ангиограмме могут проявляться разительным улучшением гемодинамики. Как только отмечаются положительные гемодинамические сдвиги, манипуляцию следует прекратить, невзирая на ангиографические данные. К осложнениям чрескожных манипуляций относятся: повреждения в месте прокола (обычно доступ осуществляется через бедренную вену), перфорация структур сердца, тампонада и аллергические реакции на контрастное вещество. Кровоток в подвздошных и нижней полой венах можно оценить с помощью ангиографии, эмболия оставшимися тромбами встречается редко [29, 41].
Необходимость в назначении больным ТЭЛА антикоагулянтов не вызывает сомнений с 1960-х годов, когда было показано, что введение нефракционированного гепарина (НФГ) улучшает прогноз. Антикоагулянтную терапию (нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом) следует начинать незамедлительно у пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА или при высокой клинической вероятности диагноза (до завершения всех диагностические процедур). Цель такого лечения - предотвращение летальных исходов и рецидивирования при допустимом риске геморрагических осложнений. Быстрое наступление эффекта обеспечивает только парентеральное введение антикоагулянтов: в/в – для нефракционированного гепарина, п/к – для низкомолекулярного гепарина (НМГ) и фондапаринукса. Предпочтение нефракционированному гепарину (НФГ) следует отдавать у больных с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин), так как почки не участвуют в выведении НФГ, а также при высоком риске кровотечений (антикоагулянтный эффект НФГ быстро обратим). Не рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов больным ТЭЛА высокого риска с нестабильной гемодинамикой, так как эта группа пациентов не принимала участия в рандомизированных исследованиях безопасности и эффективности данных препаратов. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить на НМГ или фондапаринукс в соответствующей массе тела дозировке без мониторинга выраженности гипокоагуляции. При назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина следует постоянно контролировать количество тромбоцитов в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться не менее 5 суток. Согласно данным двух рандомизированных исследований эффективность 5-7 дневного курса терапии НФГ не отличается от 10-14-дневного. Лечение венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) требует длительной антикоагулянтной терапии. Обычно по завершении курса прямых антикоагулянтов лечение продолжают пероральными антагонистами витамина K (АВК). Согласно данным рандомизированного исследования, частота рецидивов ВТЭ при исходной монотерапии АВК в 3-4 раза превышает аналогичный показатель в группе сочетанного лечения (АВК + гепарин). Антагонисты витамина К (АВК) необходимо назначать как можно раньше, желательно – в тот же день, что гепарин или фондапаринукс. Если на протяжении двух последовательных дней значение МНО находится в пределах 2.0-3.0, парентеральное введение антикоагулянтов следует прекратить [6, 7, 32, 41].
При лечении нефракционированным гепарином режим дозирования по массе тела (80 ЕД/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 18 ЕД/кг/час) предпочтительнее режима болюсных инъекций в фиксированных дозировках. Дозировка НФГ регулируется по значению АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени). Цель лечения – быстрое достижение удлинения АЧТВ до уровня, в 1.5-2.5 раза превышающего норматив конкретной лаборатории. Разработаны специальные алгоритмы-номограммы лечения НФГ (табл. 27). Первый раз АЧТВ следует определить через 4-6 часов после начала гепаринотерапии. В зависимости от результата производится коррекция скорости инфузии. Затем анализ на АЧТВ повторяют каждые 3 часа. Если в двух последовательных измерениях АЧТВ находится в «терапевтических» пределах, последующие определения можно выполнять 1 раз в сутки. Таблица 27. Алгоритм-номограмма коррекции дозы в/в введения НФГ в зависимости от уровня АЧТВ [41].
|