Основы кризисной психологии. ЭУМК Основы кризисной психологии. Учебная программа по дисциплине Основы кризисной психологии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Тема 3 Теория посттравматического стрессового расстройства 1 История создания теории 2 Этиология 3 Симптоматика 4 Психологические последствия продолжительного жестокого обращения Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 80-м годам XX века, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, было сделано в 1867 г. английским хирургом Д.Е. Эриксоном в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы», где он описал ряд симптомов психического расстройства, которые наблюдал у лиц, пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. В течение многих недель после события эти больные испытывали постоянное ощущение «душевного дискомфорта», страдали расстройством сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастным случаем. Объективно у них отмечались нарушения памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Эриксон пытался объяснить результатом «молекулярного поражения спинного мозга». Однако такой вывод не нашел в дальнейшем поддержки у ученых и практиков. В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Последствия Первой мировой войны дали дополнительные материалы для развития представлений о психологических последствиях военной травмы. Так, С. Майер в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» ввел понятие «снарядный шок» — психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции на участие в боевых действиях у разных авторов назывались по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз». А. Кардинер в 1941 г. провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Э. Крепелин использовал термин «невроз пожара» для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Он же впервые обратил внимание на то, что в его психопатологической картине существенную роль играют истерическое реагирование и рентные установки больных. Ученый считал обязательным при их реабилитации использовать парадоксальный подход, заключающийся в ограничении пенсий и пособий и скорейшем возвращении пострадавших к привычной работе. Благодаря работам 3. Фрейда в 20—30-е годы XX века в Европе произошло психоаналитическое осознание травматических неврозов. Начиная с 40-х годов центр изучения данной проблемы переместился в США. Так, Е. Линдеман предложил для определения расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, использовать понятие «патологическое горе». Данный синдром, по мнению автора, может развиваться непосредственно после несчастья или спустя некоторое время, может быть преувеличенно выражен или, наоборот, мало заметен. В дальнейшем исследования таких ученых, как Р. С. Леопольд, Н. Диллон, В. Г. Нидерлэнд, Р. И. Лифтон, обнаружили следующие психологические расстройства: навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, которые были определены как «синдром выживших». Ученые вводят понятие «синдром изнасилованных», определяя его как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию. К концу 70-х годов был накоплен значительный материал, который показал, что у пострадавших, несмотря на различный характер событий, вызвавших психическую травму, наблюдается целый ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств. Так как ни одной из нозологических форм в целом эти расстройства не соответствовали, М. Горовиц предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием «посттравматическое стрессовое расстройство». С 1980 г. посттравматическое стрессовое расстройство включено Американской психиатрической ассоциацией в диагностическую номенклатуру. Этиология. В основе этиологии ПТСР, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы, — экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Посттравматический стресс — это реакция организма на событие, которое выходит за границы нормального человеческого опыта. Более кратко это определение звучит следующим образом: Посттравматический стресс есть нормальная реакция на ненормальную ситуацию (ненормальные обстоятельства). Существует список ситуаций, приводящих к ПТСР. Природные: а) климатические (ураганы, смерчи, наводнения); б) сейсмические (землетрясения, извержения вулканов). Вызванные человеком: - несчастные случаи: а) на транспорте (дорожном, железнодорожном, водном, авиа); б) в промышленности; в) взрывы (химические, на шахтах, военных складах); г) пожары (ожоги, удушение дымом); д) биологические (вирусные, бактериологические, токсемии); е) химические (токсические газы, жидкости, твердые вещества); ж) ядерные (радиация, радиоактивное загрязнение); - умышленные действия: а) терроризм; б) бунты, мятежи, социальные волнения; в) войны. Травматическая ситуация становится событием, травмой в зависимости от диспозиционных факторов, в первую очередь от характера восприятия и оценки события самим человеком. Опасность совершенно необязательно должна быть реальной, она может существовать в воображении человека. Например, радиация как реальная опасность и радиофобия. Характер их воздействия на психику человека может быть практически одинаково болезнен, и психологическая помощь необходима как в одном, так и в другом случае. Усиливает травмирующее воздействие ситуации психическая и физическая слабость жертвы. В развитии посттравматических стрессовых расстройств важную роль играют следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса (взрывы, катастрофы, стихийные бедствия); жестокость происходящего (при военных действиях или нападениях террористов); недостаточная социальная поддержка. Число людей с психическим расстройством может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших, так как стрессу подвергаются члены семей, свидетели, спасатели и т.д. Симптоматика Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены в классификации болезней DSM-III-R и DSM-IY (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder). Событие. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы. В основе психической травмы лежит ситуация, выходящая за рамки жизненного опыта, а потому не имеющая индивидуальных аналогов переработки. Таким образом, данная ситуация становится кризисным событием, из которого личность не видит выхода и попадает в состояние тяжелого стресса. Кризисная ситуация связана с угрозой жизни, здоровью, психическому равновесию как самого субъекта, так и его родственников, близких. Группа повторного переживания. Психическая травма, вызвавшая ПТСР, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее одной): повторные угнетающие мысли, связанные с «событием»; постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме; у детей это могут быть повторяющиеся игры, в которых присутствует «событие»; внезапное ощущение, что «событие» и то, что ему предшествовало, повторяется вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды «flashbacks»); 4) психологическое угнетение в случаях, когда текущие события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты (годовщины) и т.д. Группа избегания. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с «событием» или напоминать о нем, а также общая психическая заторможенность (не менее трех пунктов): стремление уйти от мыслей или чувств, ассоциирующихся с психической травмой; стремление избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психической травме; невозможность восстановить важные подробности, связанные с психической травмой; значительная потеря интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей — утрата навыков речи и самообслуживания); чувство отчуждения и безразличия к другим; заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытывать чувство любви, радости); неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) — эффект укороченного будущего. Группа общей психической возбудимости / заторможенности. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствующие до психической травмы (не менее двух из следующих): трудности с засыпанием или сном; раздражительность или вспышки гнева; снижение концентрации внимания, рассеянность; 4) повышенная осторожность, гипертрофированная бдительность; 5) повышенная пугливость (повышенная стартовая ре- акция на внезапный стук и т.п.). Распространенность травматического стресса зависит от ряда факторов: частоты травматических событий, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, политических режимов. Методики диагностики Основным инструментом дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств по критериям DSMTITR, в том числе ПТСР, является метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID—Structured Clinical Interview for DSM-III-R). СКИД был опубликован в 1987 г. и с тех пор широко применяется врачами и психологами, как в клинической практике, так и в исследовательских целях. СКИД включает ряд диагностических модулей (блоки вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям, содержащимся в DSM-III-R. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом этапе исследования. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. Кроме основного инструмента (SCID) при диагностике ПТСР применяются следующие методики: Миссисипская шкала (Missisippi Scale), позволяющая определить наличие PTSD-синдрома (Post-traumatic Stress Disorder) в 93% случаев и в 89% случаев — отсутствие этого синдрома. Субшкала PTSD-синдрома, разработанная на базе MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD. Опросник депрессии Бека. Тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности. Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impect of Event Scale — IOES) Горовица, позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Шотландский психолог В. Юл представил свой опыт применения шкалы Горовица для 8-летних детей (1993). Локус контроля. Шкала Дж. Роттера. Для определения уровня развития способности к воображению обычно используется опросник QMI (Questionnaire Upon Mental imagery). Кроме способности к воображению он фиксирует выраженность стремления к поиску «острых» впечатлений («sensation seeking»). Психологические последствия продолжительного жестокого обращения Симптоматика последствий продолжительного жестокого обращения. Жестокое обращение, особенно в детстве, по-видимому, является одним из основных факторов, приводящих к тому, что человек становится психиатрическим пациентом. Большая доля (40—70%) взрослых психиатрических пациентов — это люди, пережившие жестокое обращение в детстве. В. Брайер (1988), изучивший психиатрических пациентов, сообщает, что у людей, переживших жестокое обращение в детстве, значительно чаще наблюдаются бессонница, сексуальные дисфункции, рассеянность, гнев, склонность к суициду, самоистязанию, употреблению наркотиков и алкоголизму, чем у других пациентов. Физиологические симптомы (соматизация). Повторная травма усиливает и способствует распространению физиологических симптомов ПТСР. Хронически травмированные люди находятся в тревожном и возбужденном состоянии без каких-либо признаков базисного состояния спокойствия и комфорта. Они начинают жаловаться на бессонницу, реакции испуга и возбуждения, у них появляются многочисленные соматические симптомы. Чаще всего это головная боль, желудочно-кишечные нарушения, боли в брюшной полости, спине и почках. Перенесшие жестокое обращение часто жалуются также на дрожь, ощущение тошноты и рвоты. В клинических исследованиях лиц, переживших Холокост, было зафиксировано, что психосоматические реакции встречаются практически во всех случаях. В клинической литературе также прослеживается связь между нарушениями соматики и травмами, полученными в детстве. Диссоциация. Во время длительного заключения и изоляции некоторые узники развивают у себя способность к вхождению в состояние транса (обычно бывает только у людей, подверженных гипнозу), включая способность вызывать у себя положительные и отрицательные галлюцинации и диссоциировать личность, что проявляется в нарушении ощущения времени, памяти и концентрации внимания. Изменения в ощущении времени начинаются с облитерации будущего, но затем, постепенно, прогрессируют в облитерацию прошлого. Разрыв непрерывности между прошлым и будущим часто сохраняется даже после освобождения человека из заключения. Внешне у него все выглядит нормально, и, кажется, что он вернулся в обычное время, но психологически он продолжает оставаться связанным с тем безвременьем, которое он ощущал во время пребывания в заключении. У людей, переживших жестокое обращение в детстве, такие диссоциативные способности развиваются в самом экстремальном виде. Ученые зафиксировали операции фрагментарного разума, тщательно разработанные детьми, которые подвергались истязаниям, для того, чтобы сохранить иллюзию хороших родителей. Он отмечает установление изолированного разделенного разума, в котором находящиеся в противоречии изображения самого ребенка и его родителей никогда не соединяются. Триада выжившего. Есть люди с сильной и безопасной системой веры, которые могут выдержать все тяготы длительного жестокого обращения и выйти из них целыми и невредимыми, с непоколебимыми убеждениями. Однако таких людей очень мало. В большинстве случаев у человека остается горечь ощущения, что он забыт и Богом, и людьми. Такие разрушительные психологические потери чаще всего приводят к состоянию устойчивой депрессии. Опыт продолжительной травмы образует то, что Нидерлэнд называет «триада выжившего»: бессонница, ночные кошмары и психосоматические жалобы. Диссоционные симптомы ПТСР сливаются с трудностями концентрации, вызванными депрессией. Паралич инициативы, являющийся следствием повторной травмы, соединяется с апатией и беспомощностью депрессии. Разрывы межличностных контактов, связанные с травмой, усиливают ощущение изоляции и удаленности (одиночества), ощущение вины и безнадежности. Патологические изменения во взаимоотношениях. Методы установления контроля над другими людьми базируются на систематическом, повторяющемся нанесении психической травмы. Эти методы спланированы так, чтобы исподволь постепенно внушать человеку чувство страха и беспомощности, разрушать его самосознание и связи с другими людьми, а также воспитывать патологическую преданность преступнику. Хотя насилие является универсальным методом внушения страха, угроза смерти или серьезной травмы либо для самой жертвы, либо для кого-то из близких ей людей используется гораздо чаще, чем фактическое применение насилия. Страх усиливается из-за непредсказуемости вспышек насилия и из-за непоследовательного принуждения к использованию многочисленных тривиальных требований и мелких правил. Кроме того, преступник ищет способ разрушить у жертвы ощущение автономии. Это достигается за счет контроля тела жертвы и его функций. Обычно в этих случаях человек лишается пищи, сна, приюта, у него нет возможности заняться личной гигиеной или найти себе уединение. После того как преступник устанавливает такую степень контроля, он становится потенциальным источником утешения и в равной степени унижения. В такой ситуации выдача «мелких индульгенций» может разрушить психологическое сопротивление жертвы значительно более эффективно, чем это сделают принуждение и страх. Если жертва находится в изоляции, то ее зависимость от преступника постоянно возрастает. Это связано не только с выживанием и удовлетворением основных потребностей через преступника, но с информацией и даже с эмоциональной поддержкой. Длительное пребывание в страхе смерти и в изоляции создает надежную связь между преступником и жертвой. Это «травматическая связь», наблюдаемая у заложников, которые приходят к тому, что смотрят на захватчиков как на спасителей и боятся и ненавидят своих освободителей. Этот процесс можно описать как усиленную регрессию к «психологическому инфантилизму», которая «заставляет жертвы цепляться за каждого человека, подвергающего опасности их жизнь». Такая травматическая связь может наблюдаться между истязаемой женщиной и ее обидчиком или между детьми, подвергающимися жестокому обращению, и их родителями. Аналогичные сведения сообщаются о людях, которые вовлекаются в различные религиозные секты. Ограничение возможности активного взаимодействия с внешним миром приводит к росту пассивности и беспомощности. К истязаемым женщинам и другим, хронически травмированным людям фактически можно применить концепцию «привитой беспомощности». Продолжительный плен разрушает привычное ощущение сравнительно безопасной области инициативы, в которой есть место для проб и ошибок. Для хронически травмированного человека любое независимое действие является нарушением субординации, что влечет за собой риск сурового наказания. Вынужденная взаимосвязь (жертва — преступник) монополизирует внимание жертвы, становится частью ее внутреннего мира и продолжает поглощать ее внимание и по освобождении. После обретения свободы трудно восстановить контакты с внешним миром в таком виде, какими они были до освобождения. Все взаимоотношения рассматриваются сквозь призму крайней нужды. Так как исчезают ограничения на вовлечение во взаимоотношения или риск такого вовлечения, выживший относится к любому общению так, как будто на карту поставлены вопросы жизни и смерти. Он постоянно колеблется между крепкими контактами и полным удалением от окружающих. У людей, переживших в детстве жестокое обращение, нарушения во взаимоотношениях с окружающими усиливаются. Наблюдаются колебания в контактах, формируются неустойчивые, напряженные взаимоотношения. У людей, перенесших жестокое обращение в детстве, развиваются еще более сложные деформации индивидуальности. Чаще всего человек ощущает себя загрязненным, виноватым, ему кажется, что в нем есть что-то дьявольское. Кроме того, часто наблюдается фрагментация в ощущении самого себя, которая достигает крайней степени при множественном расстройстве личности. С. Ференци (1933) описывает этот процесс как «атоматизацию» личности ребенка, испытавшего жестокое обращение. Пострадавшие в результате продолжительного жестокого обращения подвергаются риску повторного повреждения либо путем самоистязания, саморазрушения, либо от рук других людей. Было установлено, что нанесение увечий самому себе и другие пароксизмальные формы воздействия на тело чаще наблюдаются у тех жертв, которые испытывали жестокое обращение в раннем детстве. Человек, переживший жестокое обращение в детстве, может также выступать в роли обидчика других, в роли пассивного наблюдателя или, что случается гораздо реже, в роли преступника. Жестокое обращение в детстве, по-видимому, является фактором риска и способствует тому, что человек становится безжалостным по отношению к другим. Особенно это касается мужчин. Предполагается, что женщины, которые в детстве были свидетелями грубых отношений в быту или сексуального насилия, подвержены повышенному риску испытать суровое обращение в замужестве. Однако следует отметить, что в противоположность популярному замечанию о «возобновляющемся цикле жестокого обращения» большинство людей, переживших жестокое обращение в детстве, не испытывают желания издеваться над другими людьми. Как правило, эти люди мобилизуют все свои возможности, чтобы обеспечить своим детям заботу и защиту, которых не имели в детстве. Психологические последствия терроризма Ввиду отсутствия в литературе научных данных о феномене «терроризм», рассмотрим содержание данного понятия посредством выделения его основных признаков. Отсутствие предупреждения. Предупреждение позволяет человеку предпринять защитные психологические или физические действия. Серьезная угроза личной безопасности. Известно, что когда личное здоровье подвергается риску, возможно появление психических симптомов в будущем. Возможность оказаться в опасной ситуации. Риску психологического нездоровья подвержены не только участники события, но и те, кто реагировал на них. Психологическая уязвимость, которая ухудшает общее состояние здоровья. Люди, чье здоровье ухудшилось во время террористического акта, находятся в зоне повышенной психологической опасности. Вероятность повторения. Террористические акты вызывают чувство незащищенности от повторения подобных событий: это может случиться еще раз, это может случиться повсюду. Неизвестные возможные последствия для здоровья, беспокойство, вызванное длительным негативным воздействием на здоровье людей. Символичность выбора цели террористами. Террористы не выбирают жертвы случайно: основной критерий — символическая значимость цели. Общественные здания, например, символизируют власть, стабильность, величие. Психологические последствия терроризма. Установлено, что у 40 % жертв террористов ухудшается психическое здоровье. Психологическая помощь требуется также 20% спасателей. Последствия терроризма отличаются тем, что может пройти несколько лет, прежде чем жертва осознает наличие у себя психической травмы как следствия террористического акта и обратится за помощью. Степень воздействия на здоровье определяется близостью человека к месту опасности. Если это воздействие является прямым и непосредственным, вероятность развития клинических симптомов более ощутима. Значимость утраты и ее последствия. Последствия травматических событий зависят не только от самого события, но и от характера его восприятия. Утрата может пониматься по-разному. Обычно считается, что люди, потерявшие самое дорогое и чье горе очевидно, это те, у кого погибли члены семьи, близкие друзья и т.п. Внешние потери можно подразделить на утрату физической работоспособности в результате травмы, потерю работы из-за разрушения предприятий, лишение экономического и социального положения. Особенности переживаний жертв терроризма: - уникальность переживания: существует мало ситуаций в жизни, в которых человек переживает то же самое; - человек понимает, что исполняет роль пешки в игре, находящейся вне его контроля; - жертва ощущает себя униженной, не имеющей никакой ценности; - между жертвой и террористом иногда устанавливается связь, и жертва видит в террористе своего защитника. Примером может служить так называемый «стокгольмский синдром» (получил это название после инцидента с захватом заложников, произошедшего в Стокгольме, во время которого террорист и заложница стали любовниками). Для жертвы такая связь выполняет защитную функцию, облегчая чувство страха и беспомощности. Тем не менее, после инцидента эта зависимость может превратиться в источник вины, что может свести на нет все попытки лечения; - ситуация включает в себя элемент полной неожиданности, что не может не вызывать сильное чувство беспомощности и беспокойства; - человек получает двойную травму в связи с полным замешательством от непомерных требований террористов, для которых жертва не имеет никакой ценности, кроме того, что она является залогом достижения их цели. Жертва чувствует свою ненужность, как террористам, так и властям. Вероятность того, что власти прекратят переговоры и перейдут к вооруженному насильственному вмешательству, создает ощущение двойной опасности, надвигающейся со стороны террористов и со стороны властей. В то же время жизнь жертвы в такой момент зависит от террористов, а окончательное спасение — от властей. Ситуация двойной зависимости жертвы часто и есть тот редкий патологический фактор, который ставится во главу угла при дальнейшем лечении. Контрольные вопросы: История создания теории посттравматического стресса. Происхождение и симптоматика посттравматического стресса. Анализ методов диагностики. Симптоматика последствий продолжительного жестокого обращения. Патологические изменения во взаимоотношениях и в индивидуальности личности. Повторные повреждения, которые следуют за продолжительным жестоким обращением. Психологические последствия терроризма. |