фарм. Фармакология 3 часть. Учебник Д. А. Харкевич. 12е изд., испр и доп. К кредиту 3
 Скачать 4.44 Mb.
|
Глава 31 ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА 10 ч). Вводится только внутрь. Характеризуется раздражающим действием. Менее токсичен, чем хинин. Возможны диспепсические явления, кожная сыпь, головная боль, головокружение. При использовании препарата в больших дозах могут возникать неврологические нарушения, судороги.Гематошизотропной активностью обладают также сульфаниламиды и сульфоны. Их эффективность связана со способностью нарушать утилизацию малярийным плазмодием пара-аминобензойной кислоты. Из сульфаниламидов применяют сульфазин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, сульфадоксин. Из группы сульфонов, известных в качестве противолепрозных средств, при лечении и профилактике малярии используют в основном диафенилсульфон (дапсон). Гематошизотропная активность сульфаниламидов и сульфонов относительно невелика. Действие их развивается медленно. Отдельно эти препараты, как правило, не используют. Их назначают обычно в сочетании с другими противомалярийными средствами, например с хинином, ингибиторами дигидрофолатредуктазы (хлоридином, триметопримом и др.). Нередко используют комбинированные препараты, например фансидар (хлоридин + сульфадоксин). При устойчивости к хингамину иногда применяют антибиотик тетрациклинового ряда доксициклин. 31.1.2. ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА К препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодиев, относится уже рассмотренный хлоридин (см. рис. 31.1). На параэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное влияние производное 8-аминохинолина примахин. Он действует также на половые формы плазмодиев (гамонтоцидное действие). Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. В организме препарат быстро подвергается химическим превращениям. Выделяется почками, преимущественно в виде метаболитов (в течение 1-х суток). Основным показанием к применению являются предупреждение отдаленных рецидивов трехдневной малярии, а также распространения малярии через переносчика (вследствие гамонтотропного действия). Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, метгемоглобинурия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. Улиц с определенным видом генетической энзимопатии (с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов) наступают острый гемолиз и гемоглобинурия. Примахин можно сочетать с другими препаратами (одновременно и последовательно). 31.1.3. ГАМОНТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцидное (примахин), так и гамонтостатическое (хлоридин) действие. При воздействии гамонтоцидных средств половые клетки плазмодиев гибнут в организме человека. Гамонтостатические средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии (на разных стадиях). 31.1.4. ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ СРЕДСТВ Противомалярийные средства применяют с целью профилактики и лечения малярии. Личная химиопрофилактика имеет в виду предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в опасном по заболеваемости малярией районе. Идеальное средство должно было бы оказывать спорозоитоцидное действие. Однако таких препаратов нет, поэтому используют вещества, влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы. Из таких препаратов был отмечен хлоридин. Кроме того, с целью личной химиопрофилактики используют гематошизотропные средства хингамин, мефлохин и другие, которые предупреждают наступление приступов лихорадки. Лечение малярии обычно проводят с помощью вводимых внутрь гематошизотропных веществ, влияющих на эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин и др.). При лечении малярии, устойчивой к хингамину и аналогичным препаратам, во многих случаях хороший эффект дает применение хинина, хлоридина, сульфаниламидов и сульфонов. Нередко назначают комбинации противомалярийных средств с разным механизмом действия. При быстро развивающейся малярии, особенно при малярийной коме (осложнение тропической малярии), гематошизотропные вещества (например, хинин, хингамин) обычно вводят парентерально в больших дозах. Радикального излечения только гематошизотропные средства при трех- и четырехдневной малярии не дают, поскольку в связи с развитием параэритроцитарных форм возможны рецидивы заболевания. Поэтому с целью профилактики отдаленных рецидивов (межсезонная, или предэпидемическая, химиопрофилактика) необходимо дополнительно назначать препараты, имеющие тропность к параэритроцитарным формам (примахин). Исключением является тропическая малярия, плазмодии которой, как уже отмечалось, не имеют в цикле своего развития параэритроцитарных форм. Исходя из этого, тропическую малярию можно радикально вылечить одним хлоридином. Основная задача общественной химиопрофилактики (коллективная эпидемическая химиопрофилактика) — предупреждение передачи малярии от больного человека. С этой целью назначают гамонтотропные средства (примахин, хлоридин). В этом случае в теле комара не образуются спорозоиты. Таким образом, спектр противомалярийного действия препаратов в значительной степени определяет показания к их применению. 31.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМЕБИАЗА Возбудителем амебиаза, имеющего очень широкое распространение в странах с жарким климатом, является Entamoeba histolytica. Амебиаз чаще всего поражает толстую кишку (амебная дизентерия). При этом амебы находятся как в просвете кишечника, так и в его стенке. Однако возможен и системный амебиаз с внекишечными очагами поражения. Распространяясь из кишечника по системе воротной вены, амебы могут вызывать гепатит и абсцессы печени. Иногда отмечаются абсцессы легких и других органов. В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные противоамебные средства. Они могут быть представлены следующими основными группами. Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени Хингамин См. химические структуры. Как отмечено в классификации, универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метронидазол (см. подробно раздел 4 данной главы). Наименее эффективен он в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. Поэтому при амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоном или йодохинолом. На цисты метронидазол не действует. Большое значение для радикального излечения амебиаза, предупреждения рецидивов и реинфекции имеют амебициды, активно влияющие на амеб, находящихся в просвете кишечника. Такой направленностью действия обладает производное 8-оксихинолина хиниофон (табл. 31.1).
Хиниофон (ятрен) всасывается из желудочно-кишечного тракта лишь на 10-15%, поэтому в кишечнике создаются высокие концентрации вещества, необходимые для амебицидного действия. Препарат малотоксичен. Из побочных эффектов типична диарея. Возможен неврит зрительного нерва. Аналогичным хиниофону по структуре и направленности действия препаратом является йодохинол. Довольно широкое распространение при лечении амебиаза получил алкалоид корня ипекакуаны (Cephaelis ipecacuanha) эметин. В качестве лекарственного препарата используют эметина гидрохлорид. Вводят его внутримышечно, так как при приеме внутрь он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (при этом нередко возникает рвота рефлекторного происхождения). Действует эметин на амеб, локализованных как внекишечно (например, в печени, где вещество накапливается в высоких концентрациях), так и в стенке кишечника. На амеб, находящихся в просвете кишечника, препарат не влияет. Выделяется эметин почками в течение длительного времени (более 1 мес). В связи с этим он кумулирует, что является основной причиной передозировки и развития токсических эффектов. Побочные эффекты касаются сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердечные аритмии, боли в области сердца, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), нервно-мышечной системы (мышечная слабость, тремор, невралгия). Возможны нарушения со стороны почек и печени, поэтому во время лечения эметином обязателен периодический контроль функций сердца, почек и печени. При органических заболеваниях сердца и почек препарат противопоказан. С целью воздействия на амебы, локализованные в печени, с успехом используют хингамин (см. раздел 1 данной главы), который накапливается в ткани печени в высоких концентрациях. Все перечисленные препараты относятся к амебицидам, оказывающим прямое влияние на возбудителя амебиаза. Вместе с тем при лечении кишечного амебиаза можно воспользоваться тетрациклинами, практически не оказывающими прямого действия на амеб. Как известно, Entamoeba histolytica является анаэробом. Необходимые условия ее существования в кишечнике обеспечивают бактерии, поглощающие кислород. При использовании тетрациклинов кишечная флора подавляется, и это опосредованно неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб, находящихся в просвете и стенке кишечника. Такие препараты могут быть обозначены как противоамебные средства непрямого действия. По эффективности при амебиазе тетрациклины уступают амебицидам прямого действия. При лечении острого амебиаза кишечника иногда применяют мономицин (вводят внутрь). Во многих случаях при лечении амебиаза можно ограничиться применением метронидазола. Вместе с тем нередко используют комбинации веществ. Так, при амебной дизентерии целесообразно сочетать препараты, действующие в просвете кишечника, в его стенке, а также предохраняющие печень от попадания в нее амеб (например, метронидазол + хиниофон; эметина гидрохлорид + тетрациклин + хиниофон). 31.3. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗА Возбудителем лямблиоза является Giardia (lamblia) intestinalis. При наличии лямблий в кишечнике наблюдается его дисфункция (дуоденит, энтерит). Для лечения лямблиоза применяют метронидазол, аминохинол и уразолидон (рис. 31.2; табл. 31.2). О метронидазоле см. в этой главе раздел 4, о фуразолидоне — главу 29.3. Аминохинол является производным хинолина. Он эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев препарат переносится хорошо. Может вызывать диспепсические нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции. 31.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗА При трихомонозе, вызываемом Trichomonas vaginalis (проявляется кольпитом и вульвовагинитом у женщин, уретритом у мужчин), препаратом выбора является метронидазол. 
Метронидазол (флагил, клион, трихопол, вагимид) — производное нитроимидазола (см. структуру). Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий. Кроме того, метронидазол эффективен в отношении неспорообразующих анаэробов. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. В организме в значительной степени подвергается химическим превращениям. Выводятся метронидазол, его метаболиты и конъюгаты в основном почками. Небольшие количества препарата выделяются слюнными железами, кишечником, а в период лактации — молочными железами. Назначают метронидазол внутрь, местно (интравагинально) и внутривенно. Переносится препарат обычно хорошо. Из побочных эффектов чаще всего отмечаются диспепсические явления (нарушение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, диарея). Описаны нарушения со стороны ЦНС (тремор, нарушение координации), при появлении которых препарат отменяют. Возможны поражения кожи, слизистых оболочек.  К группе нитроимидазолов, помимо метронидазола, относится также тинидазол (фасижин). Он обладает высокой эффективностью при трихомонозе, амебиазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. При применении тинидазола в плазме крови создаются более высокие концентрации, чем при применении метронидазола. Действует тинидазол продолжительнее последнего. К препаратам, применяемым при трихомонозе, относится и трихомонацид. Является производным аминохинолина. Применяют его внутрь и местно. Оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки. При трихомонозе эффективны также нитазол и фуразолидон. 31.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОКСОПЛАЗМОЗА Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii. Имеются разные формы заболевания, которые сопровождаются поражением лимфатических узлов, кишечника, легких и других внутренних органов, глаз, ЦНС. Заражение токсоплазмами может быть причиной преждевременных родов, самопроизвольных абортов, уродств. Основными препаратами, которые применяют при этом заболевании, являются хлоридин (подробнее см. раздел 1) и сульфаниламиды (см. главу 29.2). Следует учитывать, что хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине беременности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этой ситуации с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды. При токсоплазмозе применяют также пентамидин. 31.6. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАЛАНТИДИАЗА Возбудителем балантидиаза является инфузория Balantidium coli, поражающая толстую кишку. Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина (см. главу 29.1), тетрациклинов (см. главу 29.1), хиниофона (см. главу 31.1). 31.7. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙШМАНИОЗОВ Различают кожный лейшманиоз (один из возбудителей — Leishmania tropica) и висцеральный лейшманиоз (возбудитель — Leishmania donovani). При лечении висцерального лейшманиоза (калаазар) в нашей стране наиболее широко применяют препарат пятивалентной сурьмы солюсурьмин. Вводят препарат парентерально. Большинство больных переносят его хорошо. Из побочных эффектов возможны тошнота, головная боль, кожные высыпания, редко агранулоцитоз. При передозировке солюсурьмина в качестве его антидота может быть использован унитиол. Из препаратов пятивалентной сурьмы при лейшманиозе применяют также натрия стибоглюконат. Вводят его внутримышечно и внутривенно. Из отрицательных эффектов могут возникать рвота, нарушение аппетита, брадикардиа, гипотензия, загрудинные боли. Следует учитывать развитие устойчивости лейшманий к препаратам сурьмы. Оба препарата сурьмы эффективны и при кожном лейшманиозе. Местное лечение при кожном лейшманиозе заключается в пропитывании инфильтратов раствором акрихина. Для резорбтивного действия используют антибиотик группы аминогликозидов мономицин, обладающий высокой противолейшманиозной активностью. Наряду с эффективностью при кожном лейшманиозе он характеризуется довольно широким спектром антибактериального действия. Оказывает отрицательное влияние на почки, иногда вызывает неврит слухового нерва. Менее токсичен, чем неомицин. При этой форме лейшманиоза применяют также метронидазол. 31.8. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИПАНОСОМОЗА Возбудителями трипаносомоза являются Tripanosoma gambiense и Tripanosoma rhodesiense, вызывающие сонную болезнь, а также Tripanosoma cruzi, с которой связана болезнь Чагаса. Из органических препаратов мышьяка при сонной болезни (распространена в Южной Африке) применяют меларсопрол, который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и является препаратом выбора при лечении этого заболевания. Кроме того, используют ароматический диамидин пентамидин и полианионное соединение сурамин. Однако последние два препарата не проникают в мозг, и поэтому их применяют на ранних стадиях болезни, когда в процесс еще не вовлечена ЦНС. Препараты довольно токсичны и вызывают много побочных эффектов. При болезни Чагаса (Южная Америка) применяют примахин (см. противомалярийные средства), антибиотик пуромицин и ряд других препаратов.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
