Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
Ответы на вопросы
ПРИЛОЖЕНИЕАЛГОРИТМЫ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РАЗЛИЧНЫХ СИТУАЦИЯХМетодика проведения судебно-медицинской экспертизы обычно определяется поводом, которым она обусловлена, и вопросами, поставленными на разрешение эксперта. Кроме того, каждый эксперт имеет право обращать внимание лиц, назначивших экспертизу, на факты, имеющие значение для расследования и судебного разбирательства, относительно которых не были поставлены вопросы. Для получения достоверных ответов на заданные вопросы и выявления иных важных для следствия фактов разработаны алгоритмы (последовательность действий) проведения судебно-медицинской экспертизы. Алгоритм судебно-медицинской диагностики представляет собой наиболее рациональный порядок выполнения экспертных исследований в зависимости от ситуации. Алгоритм освидетельствования живых лицОзнакомление с постановлением следователя или определением суда. Ознакомление с обстоятельствами дела. Выясняются место и время события, каким предметом и при каких обстоятельствах нанесены повреждения (в результате наезда транспортного средства, несчастного случая на производстве). Изучение медицинских документов. Ознакомление с медицинскими документами, особенно картами амбулаторного и стационарного больного (подлинниками). В них имеется описание первоначальной картины повреждений, характер которых может измениться в результате медицинских манипуляций, процессов заживления, развития осложнений. Содержатся объективные сведения о состоянии освидетельствуемого, результаты анализов и специальных методов исследования, без которых невозможно решение экспертных вопросов. Опрос освидетельствуемого. Сбор информации о получении повреждений проводится для выяснения соответствия получаемой информации объективным данным. Со слов освидетельствуемого отмечаются состояние его здоровья (жалобы) непосредственно после травмы (потеря сознания, наличие тошноты, рвоты, носового кровотечения, характер кровотечения из ран), на протяжении времени до обследования и в момент такового, а также характер перенесенных ранее заболеваний и проводившегося лечения. Осмотр освидетельствуемого призван выявить объективные данные, необходимые для решения поставленных перед экспертизой вопросов. Обычно потерпевший сам обращает внимание эксперта на име- ющиеся у него телесные повреждения, что не должно исключать активного их выявления. Следует иметь в виду заинтересованность подозреваемых в сокрытии имеющихся у них повреждений и их следов, связанных с совершенным преступлением. Осмотр и описание повреждений, а также необходимые антропометрические измерения проводятся по единой, принятой в судебной медицине методике. Ощущение болезненности при повреждении эксперт определяет на основании болевой реакции освидетельствуемого (при пальпации, перкуссии, определении объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь при этом отвлечь его внимание. Если проводилась хирургическая обработка повреждения, то необходимо запросить у лечащего врача подробное описание характера и размеров повреждения. Специальные исследования проводят при выявлении на теле и одежде освидетельствуемого нетипичных образований. Если указанные исследования являются составной частью экспертизы, то соответствующие образцы (мочу, сперму, мазки из влагалища и пр.) изымают и посылают в лабораторию. Результаты всех специальных исследований и заключения консультантов-специалистов вносят в заключение эксперта (акт судебно-медицинского освидетельствования). В зависимости от особенностей конкретного случая могут быть использованы рентгенологическое и микроскопическое исследования, фотографирование (иллюстративная фотография, исследовательская или запечатлевающая), судебно-химическое исследование. Исследование одежды освидетельствуемого особенно важное значение приобретает: при хирургическом вмешательстве, когда повреждения после хирургической обработки не дают информации об особенностях орудия травмы, а представленное врачебное описание первоначального вида повреждения недостаточно полное; при огнестрельных ранениях (на одежде остаются следы выстрела с близкого расстояния — побочные продукты выстрела, хотя в области входного отверстия они могут отсутствовать); при дорожно-транспортных происшествиях (на одежде могут быть разрывы, следы протектора, скольжения по поверхности, трения о почву, а также характерные наложения смазочных материалов, металла, песка и др.); при той или иной стадии заживления раны на коже для характеристики орудия травмы необходимо комплексное изучение повреждений на теле и одежде. При описании повреждений на теле и исследовании одежды подробно отмечаются локализация, вид, форма, размеры и прочие особенности разрезов, разрывов, дефектов, а также характерных загрязнений и других следов. При определении расположения изучаемого повреждения или пятна измеряют расстояние от него до определенных известных точек одежды (желательно пользоваться одинаковыми опознавательными точками), фиксируя их на схеме соответствующего вида одежды. Алгоритм осмотра и описания трупа на месте обнаруженияМесто расположения трупа (где находится, на чем лежит). Положение трупа относительно предметов окружающей обстановки (стен, ступеней лестницы, деревьев, края водоема и пр.). Поза трупа, включая взаиморасположение частей тела: положение головы относительно средней линии тела (наклонена вправо, влево), сагиттальной (повернута вправо, влево) и фронтальной (опущена вниз, запрокинута назад) плоскости, по отношению к другим частям тела (соприкосновение подбородка и груди, щеки и плечевого сустава); положение конечностей (отведены вправо или влево, вперед или назад, под каким углом; в каких суставах согнуты и под каким углом; с какими частями тела соприкасаются). Одежда (наименование частей одежды, нарушение порядка и целость одежды, загрязнения). Предметы и следы, обнаруженные на трупе, вокруг него и под ним. Общий вид трупа, описание трупных явлений. Описание отдельных областей тела (голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, наружные половые органы, верхние и нижние конечности, спина и ягодицы). Описание повреждений (при осмотре каждой области тела или все вместе). Детальное описание повреждений зависит от орудия травмы и вида повреждения (см. ниже). Алгоритм исследования трупов плодов и новорожденныхПеред вскрытием трупа эксперт подробно знакомится с материалами предварительного расследования, обращая особое внимание на то, при каких обстоятельствах наступила смерть и где обнаружен труп. Наружное исследование. Прежде всего проводят детальный осмотр и описание всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в каком виде доставлен труп: во что уложен или завернут. Указывают размер, вид, цвет предметов, наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов. Отмечают повреждения или загрязнения предметов. Длину тела измеряют (сантиметровой лентой) от наиболее выступающей части теменной области до пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу тела. Описывают общее его строение, обращая особое внимание на наличие деформаций и пороков развития. Окружность головы измеряют на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенных детей — в среднем 34 см). Краниоциркулем определяют: прямой размер — от переносицы до затылочного бугра (12 см); большой косой — от подбородка до затылочного бугра (13,5 см); малый косой — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см); большой поперечный — между теменными буграми (9,2–10 см); малый поперечный — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (8 см). Измеряют также окружность грудной клетки, живота, плеча, бедра, ширину плеч, расстояние между вертелами бедренных костей. Осматривают и описывают состояние кожи, наличие сыровидной смазки, различных загрязнений (следы крови, земли, мекония и т. д.). После удаления загрязнений определяют цвет (бледность, желтушность) кожи и наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, эластичность кожи, состояние жировой клетчатки (у недоношенных новорожденных кожа обычно тонкая, малоэластичная, подкожный жировой слой развит слабо). Трупные пятна у новорожденных выражены слабо, у недоношенных плодов нередко отсутствуют. Трупное окоченение у новорожденных появляется очень быстро, иногда спустя 20–30 мин после смерти, через 3 ч его можно наблюдать во всех группах мышц. У недоношенных детей оно выражено слабее, и длительность его меньше. Отчетливо видны участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, концов пальцев. Голова. Устанавливают форму (конфигурацию) головы, определяют длину и цвет волос, наличие родовой опухоли. Отмечают вид глазной щели, помутнение или высыхание роговицы, форму зрачков, цвет радужных оболочек; устанавливают прозрачность конъюнктив, их влажность, изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Указывают форму ушных раковин, их эластичность, степень развития хрящевой ткани, состояние слуховых проходов, их содержимое. Описывают степень развития хрящей носа, окраску губ, отмечают наличие повреждений вокруг рта. Исследуют содержимое полости рта и состояние его слизистой оболочки. Отмечают длину, окружность и подвижность шеи; детально описывают повреждения или изменения; обращают внимание на боковые и заднюю поверхности шеи, где могут локализоваться повреждения. Измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков. Отмечают ее форму, симметричность строения, пороки развития, следы повреждений, целость ребер на ощупь. Живот. Описывают степень вздутия и цвет кожи передней стенки живота. Тщательно исследуют пуповину или ее отросток: перевязана ли она, расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка грудины и лонного сочленения, вид и консистенция пуповины (влажная, сочная, подсохшая, гладкая, перекрученная, узловатая), состояние пупочного кольца (границы пуповины и ткани брюшной стенки), наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца (ровно отрезанный или оторванный, перевязанный или неперевязанный, материал и характер вязки узла). Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее предварительно помещают в сосуд с водой. Плацента. Описывают форму, массу, размеры плаценты (диаметр, толщина, окружность), состояние плодовой поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты). У новорожденных мужского пола отмечают степень развития половых органов, пороки развития, наличие яичек в мошонке; женского пола — особенности наружных половых органов, прикрыты ли малые половые губы большими. Изучают правильность развития верхних и нижних конечностей, целость костей на ощупь, наличие ногтей, у доношенных младенцев ногти на ногах доходят до концов пальцев, на руках — заходят за их концы. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника (дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания чаще связаны с наличием спинномозговой грыжи в результате расщепления позвоночника). Осматривают заднепроходное отверстие, отмечая наличие мекония вокруг него. Наружный осмотр заканчивается исследованием ядер окостенения (ядер Бекляра) — определяют их наличие и величину. Для этого ногу максимально сгибают в коленном суставе и дугообразно разрезают кожу и мышцы книзу от надколенной чашечки, на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов. Мягкие ткани пятки разрезают и препарируют, обнажая головку пяточной кости, затем — таранную кость, делают серию поперечных разрезов. Порядок и последовательность внутреннего исследования трупа подробно изложены в главе 5 (разделы 5.1 и 5.2). Изъятие частей органов и тканей для дополнительных исследований осуществляется в ходе вскрытия. Кровь берут из сердца или из сагиттального синуса. Во всех случаях обязательно гистологическое исследование легочной ткани — для определения живо- или мертворожденности (см. раздел 5.2). Если вместе с трупом младенца доставлена плацента, то рекомендуется гистологическое исследование ее ткани. Алгоритм описания механических поврежденийПолучают сведения о положении трупа относительно предметов окружающей обстановки; об имеющихся вблизи трупа орудиях, которыми могли быть причинены повреждения, и следах; о повреждениях на одежде и теле трупа, а также о трупных изменениях, описанных в протоколе осмотра. Описывают локализацию, размеры и форму пятен крови на одежде, направление потеков. Описывают повреждения одежды: их локализацию, размеры, форму и состояние краев; указывают, проникает ли повреждение через всю толщу данного предмета одежды, и отмечают толщину поврежденного слоя одежды (для определения длины клинка холодного оружия). Описание повреждений на теле включает ряд пунктов. Вид повреждения — кровоподтек, ссадина, рана, перелом и др. Локализация — анатомическая область тела. Указывают два расстояния (горизонтальное и вертикальное) до ближайших известных анатомических точек по системе координат; в некоторых случаях — расстояние от края подошв (при повреждениях транспортом, огнестрельных, колото-резаных ранениях и др.). Форма повреждения соотносится с геометрическими фигурами (линейная, дугообразная, овальная, круглая, прямоугольная). Конфигурация повреждения сравнивается с общеизвестными предметами (рана звездчатой формы с четырьмя лучами, полулунная ссадина). Если невозможно определить конкретную форму повреждения, то используют термин «сложная форма». Ориентация повреждения отмечается как вертикальная, горизонтальная или относительно условного циферблата часов. Основной цвет и оттенки; при необходимости указывают цвет в различных участках повреждения. Неоднородные повреждения характеризуют как «пятнистый кровоподтек», «прерывистая ссадина». Размеры (длину и ширину) указывают в сантиметрах, у резаных, колото-резаных и рубленых ран — только длину при сведении краев. Геометрическое очертание контура краев (отмечают ровные, относительно ровные, мелко- или крупноволнистые, мелко- или крупнозубчатые и т. д.), наличие осаднения по краям (форма и ширина), скошенность краев, отслоение подлежащих тканей. Концы ран характеризуют как острые, закругленные, п- или мобразные. Отмечают наличие дополнительных разрезов (надрезов), разрывов (надрывов), осаднение, его форму и размеры. Дно раны описывается у ушибленных, рваных и резаных ран (глубина, вид ткани, наличие перемычек). Раневой канал указывается у колотых, колото-резаных и рубленых ран (направление, вид тканей, длина). Отмечают наличие наложений и загрязнений (копоть, порошинки, земля, песок). Указывают результаты дополнительных исследований (рентгенологического, микроскопического). При наличии однотипных или множественных повреждений допускается полное описание первого повреждения; в последующем ссылаются на него по форме, цвету, характеру концов и краев и другим признакам. Иссечение ран кожи и других тканей по ходу раневого канала для дополнительных исследований (стереоскопического, гистологического, физико-технического, фотографирования) проводится в пределах неповрежденной ткани. Со всех сторон раны до конца вырезанного участка кожи должно быть около 5 см. Фрагмент растягивают на куске картона или фанеры и подписывают. Необходимо указывать признаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждения (гиперемия, отечность, болезненность и др.). Особенности исследования трупа при повреждениях, причиненных твердыми тупыми предметамиПри наружном осмотре трупа в случае его расчленения указывают уровень расчленения и какие части отделены. Подробная характеристика мест расчленения дается при описании отдельных областей тела трупа. При осмотре кожных покровов отмечают характер загрязнений. Кровоподтеки и ссадины исследуют с помощью разрезов (кровоизлияние в мягких тканях указывает на прижизненность изменений). Осматривая голову, устанавливают наличие (или отсутствие) ее деформации с указанием формы (например, голова уплощена в переднезаднем направлении). Грудную клетку сдавливают для выявления деформации и переломов, при которых наблюдается крепитация ребер. Локализацию механических повреждений фиксируют, отмечая расстояние от подошвенной поверхности стоп. При ЧМТ отсепарованные кожные лоскуты осматривают с внутренней стороны и описывают кровоизлияния (локализация, цвет, размеры, соответствие наружным повреждениям). Для осмотра костей свода черепа производят распил и измеряют толщину костей на распиле, изучают расположение, направление, длину имеющихся переломов и трещин. Если над или под твердой мозговой оболочкой имеется гематома, то собирают свертки и жидкую кровь и взвешивают. После этого осматривают твердую мозговую оболочку, отмечая имеющиеся на ней повреждения. Головной мозг после осмотра вскрывают с помощью фронтальных разрезов в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий и ствола мозга. Для исследования повреждений лицевого скелета отделяют кожу и мягкие ткани лица вместе с глазными яблоками и хрящевой частью носа путем их отсепаровывания, начиная от области лба. Перелом верхней челюсти исследуют со стороны полости рта через разрез, проходящий по щечно-десневой складке. В случае ЧМТ обязательно исследование придаточных полостей черепа и полости среднего уха, в которых могут обнаруживаться кровоизлияния. Для вскрытия грудной и брюшной полостей отсепаровывают мягкие ткани груди, отделяют грудину, описывают изменения органов грудной и брюшной полостей (смещение органов, спадение легких и поджатие их излившейся кровью, повреждения внутренних органов, разрывы легких и сердца отломками ребер). При наличии крови определяют ее количество. При подозрении на переломы ребер производят разрезы межреберных мышц на всем протяжении до позвоночника, ребра выпиливают для детального изучения (изучают другие признаки прямого или непрямого перелома ребра). Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при падении с высоты и при транспортной травмеСобирают сведения о положении трупа относительно окружающих предметов, об имеющихся вокруг трупа следах (крови, транспортных средств) и о повреждениях на одежде и теле трупа. При осмотре одежды обращают внимание на отпечатки различных предметов (протектора, фары, радиатора автомашины) в виде загрязнений и вдавлений ткани одежды, на следы смазочных материалов, состояние краев и концов повреждений на одежде (край повреждения от действия колеса рельсового транспорта обычно фестончатого вида, мало разволокнен). Измеряют расстояние от подошвенной поверхности стоп до повреждений (это важно для установления механизма травмы, вида автомашины и позы, в которой находился пострадавший). При исследовании переломов костей указывают высоту расположения и характер каждого перелома, механизм его образования. Переломы затылочной кости, идущие со свода к большому затылочному отверстию, образуются при падении навзничь. Круговые переломы костей основания черепа, располагающиеся вокруг большого затылочного отверстия, характерны для падения с большой высоты на ноги или на ягодицы. При обнаружении вколоченных переломов можно говорить, что сила действовала по длиннику кости (типично для падения с высоты). Основание треугольного отломка при ударе бампером автомашины указывает, с какой стороны нанесен удар. При кровоизлияниях в области век обоих глаз исследуют кости основания черепа, где может быть перелом. Наличие отслойки в виде карманов в мягких тканях груди указывает на переезд тела колесом или на удар тела с большой силой о тупую твердую поверхность при падении. Следует активно выявлять кровоизлияния в корни легких и связочном подвешивающем аппарате органов брюшной полости, разрывы крупных сосудов у основания сердца, надрывы и разрывы кишечника, печени, почек, селезенки (характерны для общего ударного сотрясения тела при падениях с высоты и транспортной травме). Определяют целость костей таза, наличие кровоизлияний в мягкие ткани спины. Для обнаружения повреждений производят глубокие разрезы мягких тканей ягодиц, задней поверхности бедер и голеней. При обнаружении кровоизлияний указывают их уровень и расположение, глубину проникновения, наличие соединений друг с другом. Проводится дифференциальная диагностика первичных и вторичных травм; применяются принципы медико-трассологических и биомеханических маршрутов. Медико-криминалистическое исследование автомобиля необходимо для выявления потеков крови и других биологических веществ, предметов, способных причинять повреждения, подобные обнаруженным у пострадавшего. Особенности исследования трупа при повреждениях, причиненных острыми орудиямиПри наружном исследовании обращают внимание на резкую бледность в случае смерти от массивной кровопотери. Отмечают расположение и направление острых концов брызг крови и направление потеков. При множественных ранениях для удобства описания их следует пронумеровать. Обращают внимание на состояние концов раны, надрезы по краям и у концов раны, на ссадины и кровоподтеки вокруг раны от ушиба бородкой клинка или ограничителем рукоятки. При исследовании резаной раны шеи устанавливают, какие органы повреждены. При наличии раны груди отмечают, не изливается ли из нее кровь при перевертывании трупа (обычно это наблюдается при проникающих колото-резаных ранениях органов грудной полости и скоплении крови в плевральных полостях). Особенно тщательно осматривают ладонные поверхности кистей, обязательно смыв засохшую кровь (в сгибах пальцев могут остаться незамеченными резаные и колото-резаные раны, образующиеся при обороне). Чтобы установить длину и направление раневого канала, все ткани по ходу его осматривают, измеряют их толщину. При повреждениях шеи острыми предметами внутреннее исследование начинают с грудной полости; производят пробы на воздушную эмболию и пневмоторакс. При проникающих колото-резаных ранениях груди до извлечения органов необходимо осмотреть пристеночную плевру и установить соответствие повреждений на ней и на поверхности легкого или сердца, а также измерить расстояние от раны на пристеночной плевре до повреждения на легком или сердце. Через раневой канал в легком делают поперечные разрезы, чтобы установить, как глубоко он проникает в ткань легкого. При повреждении каких-либо участков ребер острыми предметами указывают направление повреждения и скошенность краев; эти участки изымают для дополнительных исследований. В случае смерти от острой кровопотери отмечаются бледная окраска внутренних органов и тканей, отсутствие крови в крупных сосудах и сердце, полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка (пятна Минакова). При закрытии верхних дыхательных путей кровью в результате ее аспирации описывают светло- и темно-красные участки легочной ткани (альвеолы, содержащие аспирированную кровь), которые видны под плеврой и на разрезе, а также признаки быстро наступившей смерти. Особенности судебно-медицинского исследования трупа при огнестрельных раненияхИз протокола осмотра трупа на месте происшествия фиксируют: данные о месте обнаружения трупа, его позе, степени выраженности трупных явлений, наличии следов крови, места расположения оружия, стреляных гильз, пробоин от пуль, дроби и пр.; описание входных и выходных огнестрельных отверстий на одежде и ран на теле трупа и др. При осмотре одежды определяют: локализацию повреждений, их размер, форму, число, направление и длину дополнительных разрывов ткани, состояние краев повреждения; наличие дефекта ткани (края отверстия сблизить не удается, а при их натяжении вокруг отверстия образуются складки ткани одежды); площадь и степень пропитывания ткани кровью, направление потеков крови; наличие и точную локализацию опаления ткани по отношению к повреждению; загрязнения краев повреждения (выявляют с помощью лупы, в том числе на внутренних слоях одежды после отпарывания подкладки): площадь, занимаемую копотью и порошинками, расстояние от краев повреждения до границы закопчения или внедрения порошинок, цвет копоти, состояние порошинок, расстояние между отдельными порошинками; при описании порошинок указывают их форму, размеры, цвет, глубину проникновения в ткань, отчетливость границ; совпадение повреждений на верхних и внутренних слоях одежды соответственно направлению выстрела. 3. При описании огнестрельной раны необходимо: дать ее общую характеристику; указать площадь и расположение потеков крови; отметить расстояние от раны до подошвенной части стоп (в ряде случаев это помогает определить взаиморасположение пострадавшего и нападавшего); для выявления дефекта ткани следует попытаться сблизить противоположные края повреждения; отметить наличие пояска осаднения, его ширину на различных участках, цвет, плотность; охарактеризовать поясок обтирания (используют метод непосредственной микроскопии или сильную лупу); отмечают цвет копоти, расположение ее по отношению к ране, форму и размеры площади, занимаемой копотью; при описании порошинок указывают размеры площади, занимаемой ими, расстояние между отдельными зернами пороха в периферических отделах, состояние порошинок — несгоревшие или полусгоревшие, распадающиеся при соприкосновении; указать, в каких тканях вокруг повреждения отмечается светло-красная или коричневатая окраска (зависит от наличия большого количества оксида углерода и нитросоединений в пороховых газах); указать точную локализацию штанцмарки по отношению к ране, ее форму, размеры, особенности; отметить повреждения волос (расщепленные, опаленные). 4. Перед началом внутреннего исследования трупа в области предполагаемой выходной раны иногда удается обнаружить под кожей снаряд и извлечь его через небольшой разрез. Кожу в месте ранения отсепаровывают и осматривают подкожную жировую клетчатку и мышцы. Отмечают наличие кровоизлияний, отек мягких тканей, отложение копоти, порошинок, инородных частиц и пр. Описывают наличие, направление, длину трещин и переломов костной ткани, форму образующихся при этом отломков. Отмечают форму дырчатого перелома плоских костей — усеченный конус, основанием обращенный в сторону полета пули. При ранениях головы производят широкий разрез мозга по ходу предполагаемого канала, осматривают головной мозг, отмечая состояние мозгового вещества, наличие копоти, порошинок, мелких осколков костей, инородных частиц, кровоизлияний по ходу раневого канала. При проникающих ранениях грудной и брюшной полостей направление раневого канала устанавливают до извлечения органов. Отмечают совпадение повреждений внутренних органов с ранами кожных покровов. При исследовании внутренних органов сначала проводят разрезы по ходу раневого канала, далее органы исследуют обычным путем. 5. Изъятие частей и органов трупа для дополнительного исследования: изъятие следов оружейной смазки пули — к огнестрельной ране прикладывают кусок чистой белой хлопчатобумажной ткани и сильно прижимают его ватным тампоном, смоченным эфиром; после этого ткань высушивают и направляют в лабораторию; изъятие пули производят без использования металлических инструментов; изъятие кости с огнестрельными повреждениями осуществляют целиком или выпиливают соответствующий участок в пределах неповрежденной ткани (отступя на 3–5 см от огнестрельной раны), очищают от мягких тканей, промывают водой, высушивают и направляют на исследование. Особенности судебно-медицинского исследования обгоревшего трупаПри изучении документов обращают внимание на место и обстоятельства обнаружения трупа. Описывают повреждения одежды, обращая особое внимание на запахи, загрязнения. Отмечают позу трупа. Описывают отложения копоти, особенно в складках кожи вокруг глаз. Выявляют и описывают ожоги, указывают их степень и площадь, состояние волос. Иные повреждения исследуют с помощью лупы или методом непосредственной микроскопии и направляют материал на гистологическое исследование. Выявляют признаки прижизненного действия высокой температуры (наличие ожога дыхательных путей, копоти в полости рта, гортани, бронхах и альвеолах, в желудке). Вскрывают придаточные пазухи (в случае прижизненного действия высокой температуры в них также может обнаруживаться копоть). Направляют образцы внутренних органов на гистологическое исследование, кровь — для определения содержания карбоксигемоглобина, кровь и мочу — для судебно-химического исследования (выявление алкоголя). О судебно-медицинской экспертизе при действии других физических факторов см. частный модуль «Судебно-медицинская экспертиза при действии физических факторов». Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при механической асфиксииЭксперт выписывает из протокола осмотра трупа на месте происшествия данные о месте обнаружения трупа (улица, квартира, водоем), его положении и позе, отмечает состояние трупных изменений в момент осмотра, видовые особенности. При всех видах механической асфиксии должны быть зафиксированы признаки острой (быстрой) смерти: разлитые интенсивные трупные пятна, иногда с точечными кровоизлияниями на их фоне (при утоплении трупные пятна могут быть розоватыми); цианоз лица, множественные кровоизлияния в конъюнктивы, зияние сфинктеров, следы непроизвольной дефекации и мочеиспускания; жидкое состояние крови (главный признак быстрого темпа умирания), множественные кровоизлияния под серозные оболочки (плевру, наружную оболочку сердца), полнокровие органов; отек легких, мозга и мягких мозговых оболочек, переполнение правых отделов сердца. Описывая ссадины и кровоподтеки, указывают: их число, размеры участка, занимаемого множественными ссадинами и кровоподтеками; их локализацию (на какой поверхности шеи располагаются, с точным указанием расстояния от анатомических точек); форму, размеры и цвет отдельных ссадин и кровоподтеков; при описании полулунных ссадин — в какую сторону обращена их выпуклость, есть ли корочки, каковы состояние и цвет кожи вокруг ссадин (просвечивание кровоподтека); расположение отслоившихся чешуек эпидермиса, загрязнений. Прочие особенности зависят от конкретного вида асфиксии. Алгоритм экспертных действий при странгуляционной асфиксииВ протоколе осмотра трупа на месте его обнаружения приводят сведения о расположении петли на шее, ее характере, месте и уровне прикрепления свободного конца петли, о других повреждениях на теле. При наружном осмотре отмечают локализацию и состояние трупных пятен. Отмечают, одиночная или множественная петля, открытая или закрытая, скользящая или нет, а также состояние узла, материал, из которого изготовлена петля. Для снятия петли ее разрезают в месте, противоположном узлу, после чего разрезанные концы сшивают. При наличии нескольких витков каждый из них разрезают отдельно и затем сшивают нитками разного цвета. Петлю сохраняют как вещественное доказательство. При описании странгуляционной борозды на шее указываются: общая ее характеристика — одиночная, двойная, замкнутая, незамкнутая, расположение в верхней или средней трети шеи, горизонтальное или косое направление, цвет; точное расположение борозды на передней, боковых и задней поверхностях шеи с указанием расстояния от верхнего края щитовидного хряща, от углов нижней челюсти, сосцевидных отростков, затылочного бугра; где и под каким углом смыкаются ветви борозды; при незамкнутой борозде указывают расстояние между ее концами; глубина борозды на передней, боковых и задней поверхностях шеи; дно борозды — плотность, цвет, отпечатки рельефа петли; состояние верхнего и нижнего краев (валиков) борозды — нависают или нет, наличие и выраженности нависания; наличие или отсутствие валика ущемления кожи в дне борозды, его цвет, характер (прерывистый или сплошной), кровоизлияния на верхушке валика ущемления; какие-либо особенности борозды и дополнительные повреждения на коже, примыкающие к странгуляционной борозде и относящиеся к ней (например, осаднения — их локализация, форма, размеры, цвет, направление). Для гистологического исследования изымают кусочек кожи из области странгуляционной борозды, захватывающей ее дно, верхний и нижний краевые валики с неповрежденной кожей вместе с подкожной жировой клетчаткой и участком подлежащей мышечной ткани; последний вырезают в виде трапеции, узкая часть располагается за верхним краем, широкая — ниже нижнего края странгуляционной борозды (для маркировки). Делают разрез мягких тканей шеи — срединный или воротникообразный (последний дает возможность более свободного доступа к органам шеи для их детального осмотра). Описывают кровоизлияния в подкожную клетчатку. После отсепаровки кожи на внутренней ее поверхности, на подкожной мышце в области странгуляционной борозды может быть обнаружена белесоватая серебристая полоска. Исследуют подбородочные, подчелюстные, глубокие шейные лимфатические узлы, осматривают их и разрезают, в них могут встретиться кровоизлияния. Мышцы передней поверхности шеи послойно отсепаровывают с целью обнаружения кровоизлияний, надрывов или разрывов. Обнажают хрящи гортани; определяют их целость визуально и на ощупь. Щитовидный хрящ может быть сломан по средней линии; рожки его чаще ломаются у основания или у наружных концов. Места прижизненных переломов обычно окружены кровоизлияниями. Извлеченный комплекс органов шеи и груди исследуют, освободив подъязычную кость от мягких тканей. С этой целью одним поперечным разрезом рассекают сразу с двух сторон боковые щитовидноподъязычные связки; в результате обнажаются рожки подъязычной кости, где чаще и локализуются переломы. Исследуют наружные и внутренние сонные артерии, которые вскрывают вдоль небольшими ножницами с целью обнаружения возможных поперечных надрывов интимы (признак Амюсса). Исследуют шейный отдел позвоночника, где могут быть обнаружены переломы зубовидного отростка II шейного позвонка, вывихи или подвывихи шейных позвонков, разрывы межпозвонковых связок. Алгоритм экспертных действий при обнаружении инородных тел в дыхательных путяхПри исследовании обращают внимание на ссадины, кровоподтеки на передних и боковых поверхностях шеи. Отмечают кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах, состояние хрящей гортани и подъязычной кости. Обнаруженное в области входа в гортань инородное тело сначала осматривают без извлечения, затем разрезают заднюю стенку гортани и верхнюю часть трахеи, чтобы установить глубину проникновения инородного тела и положение его относительно голосовой щели. После изъятия инородного тела тщательно осматривают область его нахождения. При описании инородного тела указывают: точную его локализацию в дыхательных путях; наименование, размеры и характер инородного тела; плотность его внедрения в дыхательные пути. Отмечают, полностью или частично оно закрывает вход в гортань или просвет дыхательного горла, а также состояние слизистой оболочки глотки и стенки гортани в месте его расположения (отек, кровоизлияние, пролежень, перфорация). Изъятые инородные тела сохраняют (кроме пищевых продуктов), при необходимости передают следователю как вещественное доказательство. В случае аспирации рвотных масс описывают вид легких. Глубину проникновения аспирированных рвотных масс устанавливают появлением их на поверхности разрезов из мелких бронхов при сжатии. Вопрос о прижизненности аспирации рвотных масс решают при микроскопическом исследовании легочной ткани. Кусочки ткани каждого легкого берут из нескольких мест, включая подплевральные участки наиболее измененной части легкого. Во избежание выдавливания аспирированных масс при изъятии образца кусочки делают больших размеров. Алгоритм экспертных действий при извлечении трупа из-под завалаОписывают загрязнения одежды и кожи (песком, землей и т. д.). Отмечают на коже отпечатки рельефа одежды и предметов, вызвавших сдавление. Обращают внимание на наличие экхимотической маски. Отмечают наличие карминового отека легких. Исследуют кости скелета и внутренние органы (для установления возможных повреждений). Алгоритм экспертных действий при обнаружении трупа в водеОписывают признаки пребывания трупа в воде, выраженность мацерации и гнилостных явлений. Отмечают наличие стойкой мелкопузырчатой белой пены у отверстий рта и носа. Если при наружном осмотре пена отсутствует, то она может появиться при надавливании на грудь трупа. Указывают цвет кожных покровов. Исследуют слизистую оболочку дыхательных путей, особенно гортани, где могут быть частицы песка и ила, песчинки. При описании легких для дифференциации гипергидрии и гипераэрии отмечают их размеры и массу, консистенцию, наличие и количество стекающей с поверхности разреза пенистой жидкости. Отмечают наличие расплывчатых светло-красных кровоизлияний под легочной плеврой. Указывают количество жидкости в брюшной и плевральных полостях, в желудке и двенадцатиперстной кишке, пазухе клиновидной кости, барабанных полостях. Отмечают состояние барабанной перепонки, рассматривая ее через лупу (для этого продлевают разрез мягких тканей головы вниз, пересекают наружные слуховые проходы и отсепаровывают передний лоскут мягких тканей головы вместе с ушными раковинами). Вскрывают пазуху клиновидной кости, находящуюся в ней жидкость собирают шприцем для исследования на планктон. Отмечают наличие или отсутствие отека ткани печени, ложа и стенок желчного пузыря. Для исследования на планктон направляют одну невскрытую почку после перевязки ее ножки, всю жидкость из пазухи клиновидной кости, обязательно подплевральные участки легких (приблизительно по 200 г) и часть диафиза бедренной кости длиной 10–15 см. Образец воды из водоема (для сопоставления планктона, обнаруженного в трупном материале, с имеющимся в воде, где был найден труп) на исследование представляет следователь. Особенности судебно-медицинской экспертизы трупа при смерти от отравленияПри подозрении на отравление выясняют возможность доступа, в том числе случайного, потерпевшего к данному веществу, выясняют данные о профессии пострадавшего, его склонности к употреблению алкоголя и совершению самоубийства. При изучении медицинской документации устанавливают противоречия и неточности, препятствующие диагностике, и ходатайствуют перед следствием о допросе в присутствии эксперта медицинских работников, оказывавших помощь больному. При осмотре одежды обращают внимание на следы воздействия едких веществ и приставшие порошкообразные вещества. Предметы, на которых обнаружены следы, подозрительные на яд, а также лекарственные вещества, направляют на судебно-химическое исследование. Обращают внимание на необычную интенсивность трупного окоченения (в случаях отравления стрихнином, цикутотоксином, кислотами, пилокарпином, атропином) или слабую его выраженность (при отравлении гемолитическими ядами, адреналином, инсулином, наркотиками, фосфором, бледной поганкой). Отмечают своеобразную окраску трупных пятен (красная или розово-красная — при отравлении оксидом углерода, цианистыми соединениями, серая или аспидно-серая — при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами: бертолетовой солью, нитритами, анилином, амилнитритом). Устанавливают наличие желтушного цвета кожных покровов (при отравлении уксусной кислотой, фосфором, мышьяком, грибами). Определяют состояние зрачков: расширение — при отравлении атропином и его производными, сужение — при отравлении морфием, пилокарпином, фосфорорганическими соединениями, мухоморами. Исследуют состояние кожи на лице, вокруг заднего прохода, в области наружных половых органов и внутренней поверхности бедер (возможны химические ожоги кожи от воздействия едких жидкостей). При описании потеков указывают их локализацию, цвет, размеры. Отмечают наличие следов от уколов медицинской иглой (указывают их локализацию, число, цвет, наличие или отсутствие корочки). При подозрении на отравление внутреннее исследование трупа проводят без использования водопроводной воды; из внутренних органов первым осматривают сердце, вскрытие его всегда проводят до извлечения из трупа. Вскрытие сердца начинают с рассечения передней стенки правого желудочка в области поперечной борозды, отмечают степень кровенаполнения полостей и состояние крови; собирают кровь в чистую банку (для судебно-химического и спектрального исследований). Желудок после подробного наружного осмотра (нет ли перфорации) перевязывают у входа и выхода, извлекают отдельно от комплекса и вскрывают в чистом лотке. Осматривают содержимое, поместив его в градуированный сосуд, отмечают запах, консистенцию, характер непереваренной пищи. В слизистой оболочке желудка просматривают углубления между складками, где могут быть остатки яда, отмечают изменения слизистой оболочки. Тонкие и толстые кишки извлекают отдельно друг от друга после предварительного наложения лигатур. Кишечник вскрывают над отдельными чистыми сосудами, куда собирают его содержимое. Осматривают состояние слизистой оболочки кишок на всем ее протяжении. Изъятие частей органов и тканей для судебно-химического исследования. При подозрении на отравление неизвестным ядом берут в отдельные банки: желудок с содержимым (желудок для исследования вскрывают над банкой); 1 м тонкой кишки с содержимым; не менее 1 / 3 наиболее полнокровных участков печени с невскрытым желчным пузырем; одну невскрытую почку с мочой; не менее 200 мл крови; 1 / 3 головного мозга; 1 / 3 легкого (при ингаляционных отравлениях). При подозрении на введение яда через прямую кишку дополнительно берут в отдельную банку прямую кишку с содержимым, при подоз рении на введение яда через влагалище и матку — матку с влагалищем, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение — участки кожи и мышц из мест предполагаемого введения яда. При подозрении на отравление алкоголем берут 10 мл мочи из мочевого пузыря и 10 мл крови из бедренной или плечевой вены либо синусов твердой мозговой оболочки (для газохроматографического исследования). Если невозможно получить нужное количество крови (обгорание тела) и отсутствуют паренхиматозные органы (размозжение тела и т. д.), то для исследования на алкоголь может быть направлена мышечная ткань (500 г), изъятая из области ягодиц или бедер. При подозрении на отравление: кислотами и едкими щелочами берут глотку, трахею и пищевод, кожу с химическими ожогами; окисидом углерода — кровь и мышечную ткань (на спектральный анализ); метгемоглобинобразующими ядами — кровь (на спектральный анализ); соединениями мышьяка — плоские кости, ногти и волосы; солями ртути — прямую кишку, волосы; солями таллия — плоские кости и волосы; солями свинца — плоские кости; тетраэтилсвинцом — 1 / 3 головного мозга и не менее 1 / 4 наиболее полнокровных участков легких; фосфором, в том числе фосфорорганическими соединениями, — желчный пузырь с содержимым, 1 / 3 головного мозга и не менее 1 / 4 легкого, кровь (на активность холинэстеразы); суррогатами этилового спирта— ликвор; метиловым спиртом — 1 / 3 головного мозга; галогенпроизводными углеводородов — сальник и 1 / 3 головного мозга; гликозидами — места инъекций и желчный пузырь с содержимым. При подозрении на отравление ядами растительного (грибами, ядовитыми растениями) и животного происхождения, не определяемыми химическим путем, а также ботулотоксином содержимое желудка, кишечника, кусочки печени направляют на биологическое исследование (на лабораторных животных). При обнаружении в посуде на месте происшествия, рвотных массах, в желудке и кишечнике пострадавшего остатков растений или грибов их направляют соответственно на ботаническое или микологическое исследование. Общая масса органов и тканей, посылаемых в судебно-химическое отделение, должна быть не менее 2 кг. Они не должны обмываться водой, подвергаться загрязнению химическими веществами и механическими примесями. К частям органов, направляемым для судебно-химического исследования, запрещается добавлять консервирующие вещества. Существуют особенности изъятия материала при подозрении на отравление определенными ядами: при отравлении гликозидами материал фиксируется в 96% этаноле, при анализе на спирты — в 5–10% растворе фторида натрия. Изъятие крови для спектрального и биохимического исследования. Кровь для спектрального исследования берут из сердца в пробирки или пузырьки емкостью 10–30 мл, которые заполняют до пробки. Таким же образом берут кровь из трупа, если не подозревается отравление кровяными ядами (контроль). При подозрении на отравления хлорорганическими соединениями на биохимическое исследование (для определения гликогена) направляют 2–5 г ткани печени в соответствующей по объему стеклянной банке или пробирке; при подозрении на отравление ФОС — 10 мл крови, изъятой из трупа таким же образом, как и для спектрального исследования (с целью определения активности холинэстеразы). Методы судебно-химического определения различных веществ в волосах и ногтях позволяют диагностировать не только острые, но и хронические интоксикации, а определение концентрации токсичных веществ в тканях, крови и моче — судить о времени, прошедшем с момента приема вещества, и о его дозе. Причинную связь между обнаружением в организме определенного токсичного вещества и смертью от отравления им можно установить только после сопоставления данных судебно-химического исследования с клинической и морфологической картинами. |