Учебник 3е издание, переработанное и дополненное

• Название: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
• Дата: 02.05.2023
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: sudebnaya-meditsina-pigolkin-2012.docx
• Тип: Учебник; #1104184
• страница: 9 из 59

ПОБОИ, МУЧЕНИЯ, ИСТЯЗАНИЯ

Побои не представляют собой особого самостоятельного вида повреждений (ст. 116, 117 УК РФ). Их нельзя отождествлять со ссадинами и кровоподтеками. Побои — это прежде всего действия, заключающиеся в нанесении множественных ударов, преимущественно невооруженной рукой или каким-либо мягким предметом. В одних случаях побои не оставляют после себя никаких объективно выявляемых повреждений, в других в результате побоев могут возникать телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки). Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. В отсутствие повреждений судебно-медицинский эксперт отмечает в заключении жалобы пострадавшего, указывает, что объективных признаков повреждений не выявлено, и оценку тяжести вреда здоровью не производит. Факт причинения побоев устанавливается работниками дознания и следствия, а не судебно-медицинским экспертом. Если после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты общей трудоспособности), то их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью. Мучения и истязания являются юридическими понятиями, поэтому устанавливают их работники органов дознания, предварительного следствия, в суде, но не судебно-медицинский эксперт. Мучения — это действия, причиняющие страдания (заболевания) путем длительного лишения пищи, питья или тепла; помещение (или оставление) потерпевшего во вредные для здоровью условия либо другие сходные действия.

Под истязаниями понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания, однако он должен установить: наличие и характер повреждений, их локализацию; орудие и механизм (способы причинения) возникновения повреждений; давность и неодновременность их нанесения; тяжесть вреда здоровью.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Судебно-медицинским экспертам довольно часто приходится устанавливать степень стойкой утраты трудоспособности. Это необходимо для определения степени причинения вреда здоровью в случае, когда ее устанавливают по исходу повреждения. Помимо этого, необходимость в определении размера стойкой утраты общей, а иногда и профессиональной трудоспособности возникает в случаях, когда в судах рассматриваются дела о материальном возмещении вреда здоровью в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также в гражданских исках к родителям на содержание детей или к взрослым детям на содержание престарелых родителей, в бракоразводных процессах и других делах.

Трудоспособность — совокупность способностей человека к действиям, направленным на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Общая трудоспособность — способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность — способность к труду в определенной профессиональной сфере (рабочий-строитель, инженер, врач, музыкант).

Нетрудоспособность может быть постоянной (стойкой) или временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность устанавливают лечащие врачи и врачебно-консультационные комиссии (ВКК), которые выдают больному (потерпевшему) листок нетрудоспособности. Постоянная (стойкая) утрата трудоспособности устанавливается медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), врачебно-страховыми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-медицинской экспертизой.

Судебно-медицинская экспертиза определения стойкой утраты трудоспособности производится комиссионно и только в областных, краевых, республиканских и городских (Москва, Санкт-Петербург) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основные вопросы, которые решаются в ходе экспертизы определения стойкой утраты трудоспособности:

определение наличия стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности и ее размера, выраженного в процентах;

выяснение причинной связи между травмой и утратой трудоспособности;

выяснение необходимости протезирования, санаторно-курортного лечения, постороннего ухода, дополнительного питания (при экспертизе пострадавших детей), доступности определенной трудовой деятельности.

Освидетельствование потерпевших производится после окончания всех видов лечения, когда становится известным исход травмы или заболевания.

Суд, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, должен предоставить экспертной комиссии в подлинниках все медицинские документы, отражающие последовательно этапы лечения — стационарного, амбулаторного, санаторно-курортного, а также результаты освидетельствования МСЭК, если оно проводилось.

Эксперты обязаны также ознакомиться с протоколом осмотра места происшествия (если осмотр производился), с заключением технического инспектора, актом о несчастном случае на производстве и другими подобными документами, имеющими значение для производства экспертизы.

Степень утраты трудоспособности определяется в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100%. При повреждении в результате травмы нескольких органов процент утраты трудоспособности определяется с учетом функциональных нарушений, возникающих в каждом органе, однако суммарно он не должен превышать 100%.

Определение стойкой утраты профессиональной трудоспособности проводится в соответствии с Положением о порядке установления врачебнотрудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, которое утверждено постановлением Правительства РФ (23.04.1994 г., № 392) и введено в действие приказом Министерства социальной защиты населения РФ (02.06.1994 г., № 82).

Пределы компенсаторных возможностей человеческого организма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства здоровья в зависимости от фактора времени, индивидуальных особенностей человека — возраста, профессии, волевых качеств, тренировки, условий быта и т. п. — могут привести к различной степени постоянной утраты общей и профессиональной трудоспособности. Все эти особенности должны учитываться при экспертизе. При определении стойкой утраты профессиональной трудоспособности исходят из выраженности нарушений функций поврежденного организма и системы.

Полная (100%) утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в случае резко выраженных у потерпевшего (пострадавшего) нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. В указанном положении приведены признаки, по которым комиссия может установить утрату профессиональной трудоспособности в размере 90 и 80%, от 70 до 90%, 60, 50 и 40%, от 40 до 60%, 30, 20 и 10%.

Учитывая длительность процесса восстановления после травмы или болезни утраченных функций организма, а также трудоспособности, экспертиза устанавливает сроки повторного освидетельствования. Обычно оно производится через 6 мес, 1 или 2 года в зависимости от характера последствий трудового увечья и возможности полного или частичного восстановления трудоспособности под влиянием лечения или социальнотрудовой реабилитации.

При экспертизе стойкой утраты трудоспособности члены комиссии должны иметь в виду возможность предоставления подложных документов о травме, лечении, а также установочного, тенденциозного изложения обстоятельств, при которых были получены повреждения. Встречаются случаи симуляции и аггравации.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ И ПРИТВОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в следующих случаях:

при неявке лица по вызову следователя или суда для дачи показаний из-за болезни и даже предъявлении в связи с этим медицинского документа о наличии заболевания, достоверность которого вызывает сомнение;

у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья;

при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года);

при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащего от воинской службы.

В подобных случаях в экспертизе нередко требуется участие врачей нескольких специальностей, поэтому она часто проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия может встретиться с обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья: симуляцией, аггравацией и диссимуляцией болезни, искусственной болезнью и членовредительством. Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.

Симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть тех и других.

Аггравация — действия человека, имеющего какую-либо болезнь, направленные на создание видимости более тяжелой болезни, чем в действительности. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.

Диссимуляция — слова и действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

Самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения своего тела и искусственно вызванные болезни (цв. вклейка, рис. 7).

Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируются лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения или имитации отдельных объективных признаков симулируемого заболевания, путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешивания некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней и их симптомов, вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительства) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов — лихорадки, кровотечения, рвоты, желтухи, патологии мочеотделения (в моче белок, сахар, кровь и др.), недержания мочи; болезней — легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи — глухота, глухонемота, афония, заикание, немота; зрения — слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения; невропатологических симптомов — параличей, контрактур, судорог; психических болезней — эпилепсии, шизофрении и др. Самоповреждения производятся с помощью огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение и охлаждение тела, истощение организма, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственный понос, искусственные хирургические болезни (грыжа, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы и гинекологические.

СПОСОБЫ СИМУЛЯЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНЕЙ

Симуляция повышенной температуры. Повышение температуры — это симптом лихорадки. Путем незаметного постукивания ногтем пальца по кончику поставленного в подмышечную впадину термометра удается повысить столбик ртути на 1°. Иногда подмышечные впадины натирают перцем, солью, чесноком, бодягой, в результате кожа раздражается и температура ее резко повышается. Наблюдение за обследуемым помогает распознать симуляцию.

Симуляция рвотыпреследует цель симулировать заболевание желудка. Рвоту вызывают рвотными средствами или раздражением мягкого нёба; некоторым удается вызвать ее напряжением психики.

Симуляция кровотечения. Кровотечение как признак болезни может быть носовым, легочным, желудочным, кишечным, из мочеполовых органов. При симуляции внутреннего кровотечения в выделения (мочу, кал, мокроту) добавляют свою кровь, предварительно причинив малозаметные повреждения, например пальца, десны, или кровь животного. Иногда в выделения добавляют какое-либо красящее вещество. Установить симуляцию кровотечения нетрудно. Кровь животного выявляется реакцией Чистовича–Уленгута (реакция преципитации).

Симуляция мочевого синдрома. С этой целью в мочу добавляют кровь, сахар, куриный белок; иногда на анализ вместо своей сдают мочу больного человека. Различные добавления в мочу выявляются при соответствующем лабораторном анализе. Возможность представления чужой мочи исключается при должном наблюдении за обследуемым.

Симуляция желтухипроизводится путем приема акрихина, что легко устанавливается лабораторным исследованием мочи на желчные пигменты.

Симуляция сердечно-сосудистых болезней. Симулянты стремятся поднять артериальное давление, вызвать учащенное сердцебиение. Для этого они пьют очень крепкий чай, кофе, принимают кофеин, выкуривают две-три пачки сигарет за день. Особый эффект дает прием эфедрина.

Эфедрин может быть обнаружен в моче. При наблюдении за обследуемым в условиях стационара симуляция легко распознается.

Симуляция болезней легких. Чаще всего симулируется туберкулез добавлением в мокроту крови из десны или сдачей на анализ мокроты туберкулезного больного. Острые воспаления легких симулируются вдыханием веществ, вызывающих раздражение дыхательных путей.

Симуляция болезней нервной системы. Симулянты пытаются доказать, что они страдают радикулитом, ночным недержанием мочи. Симуляция этих болезней устанавливается при проведении судебно-медицинской экспертизы в стационаре.

Симуляцияслепоты, глухоты, потери речи и заикания также может быть установлена в условиях стационара после обследования испытуемого.

СПОСОБЫ ВЫЗЫВАНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Наиболее простой способ самоповреждения подкожной клетчатки заключается в искусственном создании ее отека в области конечностей. Это достигается путем перетягивания конечности широким бинтом (шнур, веревка оставят след в виде узкой полосы) до появления отека. Отек также вызывается при ударах предметом с широкой поверхностью по конечности, обмотанной толстой тканью. Подобные самоповреждения устанавливаются без особого труда, особенно у лиц молодого возраста. Отсутствие болезней, которые определяют возможность подобных отеков, объясняет их искусственное происхождение.

Язвы коживызываются путем прибинтовывания к ней горячего вареного картофеля, мокрой печной золы, обливания кожи едкими щелочами, кислотами. Язвы искусственного происхождения установить несложно: обычно выявляются признаки термического или химического ожогов; кроме того, язвы на коже, возникающие при нервно-трофических расстройствах, требуют длительного лечения, в то время как в случае самоповреждения заживление при должном наблюдении идет быстрее.

Искусственные абсцессы и флегмоны(гнойные воспаления подкожной клетчатки и кожи) вызываются введением под кожу шприцем воды, бензина, керосина, скипидара, слюны, иногда кала. При этом возникает гнойное разлитое воспаление клетчатки. При вскрытии флегмон ощущается запах керосина или скипидара. Если флегмона вызвана введением кала, то гной приобретает резкий специфический запах, а при бактериологическом исследовании выявляют кишечную палочку. Во всех случаях гной из флегмоны направляют на судебно-химическое исследование.

При осмотре болезненно измененной кожи можно обнаружить следы укола. В ряде случаев в отсутствие шприца флегмону вызывают введением под кожу с помощью швейной иглы нити, обильно смоченной слюной или испачканной калом. Конец такой нити иногда виден при осмотре кожи или ее рассечении с лечебными целями.

Искусственный дерматитвозникает от воздействия раздражающих веществ. Для этого пользуются бензином, керосином, кислотами, щелочами и др. Установить искусственное происхождение заболевания несложно, так как в условиях стационара воспаление быстро проходит самопроизвольно.

Среди искусственных воспалений кожи известен лютиковый ожог, который вызывается путем прибинтовывания к коже лютика или натирания им кожи. Сначала появляется покраснение, затем — пузыри, наполненные мутным содержимым. Часто можно видеть остатки растения на белье, прикрывавшем повреждение.

Подкожная эмфиземавызывается путем прокола слизистых оболочек щек с последующими вдохом и напряженным выдохом при закрытом рте и зажатом пальцами носе. При этом выдыхаемый воздух поступает в клетчатку щек, шеи, груди. Выдох производится до тех пор, пока ткани лица, шеи, головы, груди не станут опухшими. Эмфизема устанавливается легко, так как кожа при надавливании крепитирует. Отсутствие серьезных повреждений, которые обусловливают эмфизему, свидетельствует об ее искусственном происхождении.

Искусственные опухоли. При введении под кожу парафина, вазелина, жиров, в том числе животных, образуются гранулемы, которые могут быть приняты за злокачественные опухоли. Искусственное происхождение их устанавливается гистологическим исследованием кусочка ткани из опухоли. Характер материала, который был введен под кожу, устанавливается лабораторным путем. Если вводился животный жир, то реакция преципитации позволяет установить его видовую принадлежность.

Искусственный гастроэнтерит.При приеме внутрь слабительных средств в больших дозах и мыла появляется диарея. Инфекционная природа диареи исключается бактериологическими и судебно-химическими исследованиями кишечных выделений.

Искусственное выпадение прямой кишки вызывается введением в нее мешочка с сухим горохом с крепко прикрепленной к нему тесьмой. Горох разбухает, после чего, сильно и резко потянув за тесьму, мешочек извлекают вместе с вывернутой частью прямой кишки. В этих случаях остаются повреждения на слизистой оболочке кишки, в области заднепроходного отверстия. Выпадение кишки у здорового молодого субъекта заставляет заподозрить самоповреждение. В стационарных условиях устанавливается травматический характер выпадения кишки.

Искусственные заболевания глазвызывают, обсыпая веки или помещая под них табак, махорку, порошок извести, семена клещевины, молотый черный перец. Возникает острое воспаление — конъюнктивит. С целью повреждения роговицы (искусственный кератит) ее смазывают спиртом, раствором химического карандаша. Искусственные болезни глаз могут быть установлены при стационарном обследовании освидетельствуемых.

Самоповрежденияс помощью тупого и острого предметов, огнестрельного оружия обычно наносятся собственноручно или кем-либо другим по просьбе человека, решившего вызвать у себя повреждения. Получивший повреждение впоследствии пытается доказать, что он стал жертвой нападения, несчастного случая на производстве или в быту. Возможны самоповреждения с целью уклонения от военной службы.

Самоповреждения тупым орудием встречаются редко. Выше указывалась возможность вызвать отек конечности поколачиванием по ней подобным предметом. Известны также случаи подкладывания конечностей под колеса движущегося поезда, повреждения рук в механизмах и т. д. Установление обстоятельств происшествий в этих случаях во многом зависит от проведенного следствия.

Самоповреждения острым орудием наиболее часто наносятся топором, большими кухонными и разделочными ножами. Чаще отрубается один или несколько пальцев кисти руки, реже наносится удар по стопе. Объясняют подобные повреждения обычно случайностью во время работы. Судебно-медицинский эксперт должен внимательно изучить объяснения освидетельствуемого и сопоставить выдвигаемую им версию с характером повреждений. Важно установить, одним или несколькими ударами причинено повреждение: часто пальцы на конечностях отрубаются не одним, а двумя и более ударами: первый удар бывает слабым, а последующие — сильными. Наличие признаков нескольких травматических воздействий исключает случайное самоповреждение. Важное значение имеют направление удара и глубина раны (ран). С целью умышленного повреждения кисти руки палец (пальцы) укладывают в вытянутом положении на твердом предмете; при этом линия отделения пальцев будет ровной. Большое значение для судебно-медицинской экспертизы и следствия имеет воспроизведение обстоятельств причинения повреждения рубящим орудием в ходе следственного эксперимента.

Самоповреждения режущими орудиями встречаются нечасто. Они наносятся острыми ножами, лезвиями безопасной бритвы и т. п. Раны располагаются в досягаемых местах, редко бывают опасными для жизни. Обычно наносивший себе повреждения объясняет их происхождение нападением на него. Установив возможность причинения повреждений режущим орудием собственными руками, судебно-медицинская экспертиза помогает следствию сделать правильные выводы об обстоятельствах происшествия.

Самоповреждения из огнестрельного оружия наносятся из винтовок, пистолетов, карабинов, автоматов, револьверов, реже запалами, гранатами. Подобные самоповреждения выдают за несчастный случай, нападение, покушение на самоубийство. Повреждения обычно локализуются в досягаемых местах, не представляющих угрозы для жизни. Судебно-медицинский эксперт устанавливает расстояние, с которого был произведен выстрел, направление, наличие прокладок в момент выстрела, сопоставляет полученные данные с показаниями освидетельствуемого об обстоятельствах повреждения и устанавливает их соответствие. При экспертизе механических самоповреждений окончательные выводы можно сделать только после целенаправленных экспертных исследований, проведения следственных экспериментов, баллистической экспертизы и других действий.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ БЫВШИХ РАНЕНИЙ

Судебно-медицинская экспертиза по поводу бывших ранений производится в случаях, когда их происхождение, характер и давность вызывают сомнения у органов следствия и суда. Известны случаи, когда злоумышленник при совершении преступных действий или попытке задержания получил ранение, но скрылся и, будучи задержан спустя несколько месяцев или лет, выдает обнаруженный у него на теле рубец за результат повреждения, полученного при иных обстоятельствах и в другое время. В ряде случаев экспертизе приходится решать вопрос о характере и давности перенесенных боевых ранений у бывших военнослужащих в связи с утерей медицинских или иных документов, подтверждающих наличие таких ранений и дающих право на ряд льгот. В подобных случаях в процессе экспертизы необходимо установить, действительно ли на теле освидетельствуемого имеются следы перенесенного ранения, какими могли быть происхождение и характер ранения (огнестрельное, колото-резаное, ушибленное, сквозное, слепое, с повреждением или без повреждения костей и т. п.), когда оно причинено; при наличии разных версий (следственной и самого освидетельствуемого) о происхождении и сроках ранения эксперт высказывает свое мнение о том, какая из них может соответствовать истине.

Следами перенесенных ранений могут быть рубцы на коже, различные изменения в кости в месте ее повреждения, наличие инородных тел в тканях, связанные с этим функциональные нарушения.

При освидетельствовании наряду с обстоятельствами ранения необходимо выяснить, какое проводилось лечение, особенно хирургическое, как долго заживала рана, какие были осложнения. Необходимо учитывать, что хирургические вмешательства (рассечение, иссечение, ушивание, скелетное вытяжение, остеосинтез и т. п.), а также длительное нагноение ран существенно влияют на форму, размеры рубца и на другие последствия.

При освидетельствовании обязательно осматривают все тело для выявления других возможных следов ранений, кроме предъявленных. При описании рубца фиксируют его точную локализацию, форму, размеры, уровень по отношению к окружающей коже, цвет и оттенки, наличие пигментации, плотность, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, возможную импрегнацию инородными частицами, функциональные нарушения в связи с рубцом.

Со временем внешний вид рубца изменяется, этот фактор важен для установления его давности. Так, до 1 мес с момента повреждения рубец бывает розового цвета, мягкой консистенции, может быть плоским, покрыт нежной корочкой. В сроки от 1 до 2 мес рубцы красноватофиолетового цвета, плотноватой консистенции, могут быть выпуклыми, малоподвижными. В промежутке от 2 до 3 мес рубец красноватый со слабым синюшным оттенком, плотный на всем протяжении, выпуклый, гипертрофирован. При давности 4–6 мес рубец розового цвета, плотноватой консистенции; он может быть выпуклым, втянутым или находиться на уровне окружающей кожи. В сроки от 7 до 18 мес с момента травмы рубец становится бледно-розовым с коричневатым оттенком; с увеличением его давности отмечается чередование белесоватых и коричневых участков. Консистенция рубца несколько плотная или мягкая; плотность рубцовой ткани может быть неравномерной. Рубец располагается на уровне кожи и имеет блестящую, гладкую поверхность. При давности более 18 мес цвет рубца обычно белесый, редко коричневатый. В целом рубец мягкий, иногда с плотноватыми тяжами, тонкий, атрофичный, блестящий, может быть выпуклым.

Осмотр рекомендуется проводить с лупой и при естественном освещении. Для выявления малозаметных рубцов можно пользоваться горячими компрессами, благодаря которым на фоне гиперемированной кожи выявляются бледные рубцовые участки. Применяют также УФ-лучи, предварительно промыв с мылом и осушив исследуемый участок кожи. Для выявления характера васкуляризации рубца применяют микроскопию; при этом для просветления рогового слоя на поверхность рубца наносят каплю кедрового или вазелинового масла.

Обязательное рентгенографическое исследование необходимо для определения наличия, локализации, формы, размеров и природы инородных частиц, а также характера и объема последствий повреждения костной ткани. При выявлении в тканях пуль или осколков снарядов, чтобы установить их принадлежность к конкретным боеприпасам, проводят специальную съемку. Применяется такая укладка, при которой пуля на рентгенограмме отобразилась бы боковым профилем, что позволит определить ее форму, вычислить соотношение длины и диаметра и сопоставить результат со специальными табличными данными.

Результаты всех проведенных исследований объективно оценивают и сопоставляют с данными анамнеза. Суждение о характере и давности ранения может быть представлено в форме предположения, допускающего возможность возникновения ранения при обстоятельствах и сроках, указанных освидетельствуемым, либо в форме категорического отрицания, в котором указывают на несоответствие объективно установленных характера и давности образования рубцов указанным освидетельствуемым. В обоих случаях экспертные заключения должны быть аргументированы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА

Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют (ст. 196 УПК РФ), — при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах.

Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст. Например, у грудных детей возраст можно определить с точностью до 1 мес, у подростков — до 1–2 лет, у взрослых зрелого возраста — до 5 лет, у лиц старше 50 лет — приблизительно до 10 лет. Возраст детей и подростков устанавливают с учетом их массы тела, роста, размеров отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов и смены их постоянными, степени стирания зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14–18 лет: роста волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментации кожи, мошонки и полового члена, роста молочных желез, появления менструации и др. Учитываются также особенности кожного покрова — появление и выраженность морщин, степень эластичности кожи.

Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и т. д. Отмеченные выше и другие признаки в отдельности имеют относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных особенностей, причем далеко не всегда возраст может быть установлен достаточно точно.

ЗАРАЖЕНИЕ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Заражение венерической болезнью — сифилисом, гонореей, мягким шанкром, паховым лимфогранулематозом – является преступлением против здоровья человека и карается законом (ст. 121 УК РФ). Заражение венерической болезнью возможно как половым путем, так и неполовым — в результате несоблюдения правил личной гигиены (бытовое заражение) и при других обстоятельствах. Виновный в заражении привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал, что болен венерической болезнью.

Судебно-медицинская экспертиза проводится комиссионно с участием венеролога, дерматолога, уролога, гинеколога (в зависимости от пола освидетельствуемых и вида венерической болезни). Обязательны лабораторные исследования — бактериологическое, серологическое и др.

Для выявления источника заражения необходимо освидетельствование всех подозреваемых. В зависимости от характера заболевания и поставленных перед экспертизой вопросов обследование может проводиться в стационаре. Чем раньше после заражения проводится экспертиза, тем легче установить заболевание и его давность, а на основании этого решить вопрос о том, кто кого заразил (у заразившегося должны быть свежие признаки заболевания). Если стадии венерического заболевания у партнеров различны, то определить источник заражения несложно, а если заболевание находится в одной стадии, решить вопрос бывает невозможно. Если заболевание к моменту экспертизы уже излечено, о наличии его в прошлом можно судить по медицинским документам.

При расследовании обязательно выясняют, знал ли обвиняемый о наличии у него венерического заболевания. Это устанавливается объективно при изучении медицинских документов учреждений, в которых обследовался и лечился больной. Поэтому следователь должен предоставить в распоряжение экспертов все медицинские документы из учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба заболевших. Изучение таких документов дает представление о начале, последовательности и развитии заболевания у каждого больного. Если больной является источником заражения не одного, а нескольких лиц, то экспертам должны быть предоставлены медицинские документы на каждого из них.

ЗАРАЖЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД; AIDS) — тяжело протекающее инфекционное заболевание с летальным исходом. Возбудителями СПИДа являются Т-лимфотропные человеческие ретровирусы, получившие название вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ). Основные пути передачи инфекции — половой, через кровь (инъекции, переливания крови и т. п.), внутриутробный — от зараженной матери плоду во время беременности. Группами риска, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, являются гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки.

Инкубационный период СПИДа колеблется от 2–7 нед до 10–15 лет, клинические проявления весьма разнообразны и характеризуются рядом неспецифических симптомов и синдромов, наиболее частые из которых — длительная лихорадка, лимфаденопатия, затяжная и рецидивирующая пневмония, диарея, необъяснимая потеря массы тела, саркома Капоши и другие поражения кожи и слизистых оболочек.

В действующем УК РФ появилась ст. 122, предусматривающая уголовную ответственность за «поставление другого лица в опасность заражения ВИЧинфекцией» (часть 1); за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (часть 2); за «деяние, предусмотренное частью 2 настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего» (часть 3); за «заражение другого лица вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (часть 4).

Если по подозрению на заражение СПИДом возбуждено уголовное дело, в обязательном порядке назначается судебно-медицинская экспертиза. В подобных случаях она проводится только комиссионно с обязательным участием врача-инфекциониста, а при необходимости — эпидемиолога и вирусолога. Изъятие, упаковка и пересылка крови для лабораторного исследования должны проводиться в строгом соответствии со специальными правилами и инструкцией Минздравсоцразвития РФ.