Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫСУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПАПроизводство судебно-медицинской экспертизы трупа, являясь частью государственной судебно-экспертной деятельности, в Российской Федерации регламентировано Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. № 196-ФЗ), а также иными нормами процессуального законодательства, правовых актов федеральных органов исполнительной, судебной и законодательной власти, правил, инструкций и других подзаконных актов, относящихся к судебно-медицинской экспертизе. Так, в соответствии со ст. 196 УПК РФ судебно-медицинская экспертиза трупа обязательна для установления причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а со ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в редакции федеральных законов от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 24.07.2007 № 214-ФЗ) «судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебномедицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя или определения суда». Судебно-медицинскую экспертизу можно назначить только после возбуждения уголовного дела, выступая в качестве эксперта с процессуальной точки зрения. Врачу — судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности (ст. 57 УПК РФ), и он предупреждается лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чем дает подписку. Кроме того, за разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ. В случаях, когда постановление не вынесено, установление причины смерти осуществляют в процессе судебно-медицинского исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов. Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются: насильственная смерть или подозрение на нее; скоропостижная смерть; смерть людей, личность которых неизвестна; смерть в лечебных учреждениях в течение первых суток после поступления, если диагноз не установлен; смерть в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников. Объем, методы и методики экспертных исследований при экспертизе трупа судебно-медицинский эксперт определяет самостоятельно, исходя из цели и задач, для правильного и эффективного решения которых необходимо правильно организовать процесс исследования не только трупа и сопроводительной документации, но и выбрать необходимый комплекс лабораторных и дополнительных средств диагностики. Судебно-медицинская экспертиза трупа включает: изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем; определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов; изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований; осмотр одежды, в которую был одет погибший; наружное исследование трупа; внутреннее исследование трупа; изъятие, упаковку и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования; изучение результатов дополнительных исследований; проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований; анализ и синтез результатов всех проведенных исследований; составление диагноза; формулировку и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта); оформление заключения эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Судебно-медицинское вскрытие трупа производят в судебно-медицинском морге, оборудованном соответствующим образом. Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после наступления смерти; иногда оно может быть проведено и раньше, но при условии, что факт смерти будет бесспорно доказан. При производстве экспертизы эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. В первую очередь применяют те, которые не связаны с видоизменением, разрушением или уничтожением объектов исследования. Частичное или полное разрушение трупа гнилостными процессами или трупной фауной, частичное или полное обгорание трупа и другие причины не являются основаниями, исключающими его судебно-медицинское исследование. Общий порядок вскрытия трупа изложен в руководствах по секционной технике. В то же время в зависимости от вида травм и предполагаемой причины смерти судебно-медицинское исследование трупа будет иметь особенности. Обязательным является исследование трех полостей: полости черепа, грудной и брюшной полостей. При транспортной травме, падении с высоты, при убийстве вскрывается и полость спинно-мозгового канала. Наружное исследование трупа включает: исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом; осмотр трупа с описанием его биологической характеристики; фиксирование трупных изменений; при необходимости — описание признаков внешности методом словесного портрета (как правило, в случаях исследования тел неизвестных лиц); исследование повреждений, их фотографирование и фиксирование на контурных схемах; проведение необходимых исследований (инструментальных, лабораторных — индивидуально в каждом конкретном случае) до вскрытия трупа; взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды. Одежду описывают сверху вниз и снаружи внутрь. В завершение осматривают подошвы обуви. Указывают характер материала, из которого изготовлены предметы одежды. Особое внимание обращают на повреждения и загрязнения одежды, имеющие отношение к механизму травмы: отпечатки протектора и т. п. Эти особенности необходимо фиксировать фотографически с масштабной линейкой и, не допуская изменения их свойств, направлять на лабораторные исследования. При осмотре трупа фиксируют общие данные: длину и массу тела, конституциональные особенности, тип телосложения, состояние питания, выраженность вторичных половых признаков и др., составляют словесный портрет (при необходимости). Осмотр любого трупа включает описание трупных явлений. Исследуя трупные изменения, указывают точное время их фиксации. Определяют на ощупь температуру кожного покрова, устанавливая охлаждение трупа, измеряют температуру в прямой кишке (при возможности в ткани печени). По плотности и рельефу скелетных мышц, объему движений в суставах устанавливают наличие или отсутствие трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Отмечают наличие или отсутствие трупных пятен, их локализацию в областях тела, распространенность, интенсивность (островчатые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний на их фоне; описывают участки, лишенные пятен (отпечатки одежды и предметов); надавливают на них с помощью динамометра в течение 3 с с силой 2 кгс / см2; при их исчезновении или уменьшении интенсивности окраски фиксируют время восстановления первоначальной интенсивности окраски (в секундах или минутах). Отмечают наличие или отсутствие помутнения роговицы, пятен Лярше, подсыхания слизистой оболочки каймы губ, тонких слоев кожи — концов пальцев, мошонки, между складок кожи в местах опрелости. Диагностируют признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко). При наличии поздних трупных изменений отмечают их характер и степень выраженности. Повреждения, выявленные при наружном исследовании трупа, описывают сверху вниз по стандартной схеме. Исследование повреждений проводят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для установления механизма образования повреждения, выявления видовых, групповых и индивидуальных признаков орудия травмы, т. е. для возможности реконструкции обстоятельств происшествия. Все имеющиеся повреждения фиксируют на схемах и фотографируют. Для определения давности и прижизненности повреждений важно установить состояние окружающих зону повреждения тканей (выраженность отека, кровоизлияний). При необходимости производят рассечение тканей в зоне повреждений для осмотра подлежащих тканей, письменно фиксируя протяженность и направление произведенных разрезов. Допускается группировка однотипных повреждений. При судебно-медицинском исследовании трупа исследуют как минимум три полости: черепа, грудную и брюшную. При необходимости исследуют мягкие ткани задней поверхности тела, позвоночник, спинной мозг, воздухоносные пазухи черепа и суставы. Способ исследования трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов в каждом случае судебно-медицинский эксперт определяет индивидуально, руководствуясь известными предварительными сведениями об обстоятельствах и особенностях смерти, конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами. Применяют секционный набор, включающий большой секционный нож, вирховский обоюдоострый мозговой нож, ампутационный нож, реберный нож, кишечные и простые ножницы, шоровский зубчатый пинцет, хирургические и анатомические пинцеты, пилы, ранорасширители и различные зонды (рис. 1, см. вклейку). Желательно также иметь измерительную емкость (30 или 50 мл) для извлечения из полостей тела жидкостей, а также весы с разновесами для взвешивания органов и измерительную линейку длиной до 50 см. Обычно первой вскрывают полость черепа. Для этого реберным ножом производят разрез через теменно-затылочную область от одной заушной области до другой, рассекая все мягкие ткани, при этом проводится их осмотр. Отделяют мягкие ткани головы, сдвигая кожно-мышечный лоскут на лицо. Двумя распилами вскрывают кости свода черепа, при этом обнажается твердая мозговая оболочка. Ее осматривают и рассекают в сагиттальном направлении. При распиле свода черепа желательно обходить зоны повреждения, чтобы после отделения от мягких тканей осмотреть их в нативном виде. После рассечения конвекситальной поверхности твердой мозговой оболочки выделяют головной мозг, большим секционным ножом отделяют продолговатый мозг от спинного, затем выделенный мозг на препаровальном секционном столике изучают подробнее. Оценивают выраженность отека мозга, его набухания, описывают состояние вен и артерий оболочек мозга, отмечают наличие патологических изменений на разрезах вещества мозга, исследуют желудочки и находящиеся в них сосудистые сплетения. Обнаруженные повреждения описывают по стандартной схеме (см. приложение на с. 515). Мозг вскрывают либо по методу Буяльского–Флексига — горизонтальным разрезом через серые ядра подкорковой области и далее фронтальными разрезами через 0,5–1 см, либо по методу Вирхова: мозговым ножом производят сагиттальные разрезы через мозолистое тело и боковые желудочки от средней линии к латеральной поверхности с обеих сторон, причем мозг раскрывается перед исследователем наподобие книги. При необходимости извлекают спинной мозг. Для этого труп переворачивают на живот, отсепаровывают мягкие ткани над позвоночником, распиливают задние дужки позвонков и единым блоком вскрывают спинномозговой канал. Исследуя позвоночный канал, обращают внимание на наличие или отсутствие в нем жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек. Осмотрев оболочки спинного мозга, вскрывают его ткань, производя поперечные разрезы через 0,5–1 см. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Для обнаружения и исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов детально исследуют область атлантоокципитального сочленения. Далее вскрывают грудную и брюшную полости с извлечением внутренних органов (эвисцерация). Чаще используется метод полной эвисцерации по Шору в модификации Лютеля (цв. вклейка, рис. 1). Реберным ножом производят разрез по средней линии груди и живота от яремной вырезки до лобка, обходя пупок слева. Отсепаровывают мягкие ткани, вскрывают брюшную полость, выделяют язычно-трахеальный комплекс, подрезают диафрагму и делают распил ребер по линии костно-хрящевого сочленения от I до X ребра по парастернальной линии. Пересекают ключицы, отделяют органы малого таза. Затем единым комплексом извлекают внутренние органы. Их можно исследовать без отделения органокомплекса (это важно для уточнения расположения повреждений), что позволяет сохранить взаиморасположение органов, ход раневого канала, соотношение дефектов. В последующем органы отсекают, разрезают по длине и производят несколько поперечных разрезов. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах, взвешивают. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Изучение органокомплекса начинают с дорсальной стороны. Приподняв трахеопищеводный комплекс за язык, ножницами вскрывают пищевод и аорту с мелкими ветвями. Отмечают состояние стенок органов, их консистенцию, наличие кровоизлияний и иных патологических изменений во всех слоях. Пищевод и аорту отсекают ножом до диафрагмы и исследуют гортань (состояние ее хрящей, проходимость и т. д.). Затем ее рассекают ножницами по задней стенке, проходят в трахею и бронхи, последние простригают до субсегментарных ветвей. Осматривают внутреннюю поверхность гортани, трахеи и бронхов, пальпаторно определяют состояние легочной ткани и несколькими разрезами по направлению к корню рассекают легкие, отмечая степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании. Описывают бифуркационные лимфатические узлы. Исследуют язык и щитовидную железу, для чего их разрезают, изучают кровенаполнение, наличие кровоизлияний, рубцов и иных измененных участков. Надпочечники вскрывают продольными разрезами: правый лежит в проекции задней поверхности правой доли печени выше правой почки, левый располагается параллельно аорте в жировой клетчатке около ворот левой почки. Если необходимо более подробное их изучение, то надпочечники извлекают, измеряют, взвешивают и исследуют на серийных срезах. Затем вскрывают почки, снимают капсулу с помощью шоровского зубчатого пинцета и осматривают их поверхность. Продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам вскрывают паренхиму почек, осматривают ее и чашечно-лоханочную систему (цв. вклейка, рис. 2), проверяют проходимость мочеточников, через которые маленькими ножницами проходят в мочевой пузырь, осматривают его стенку, измеряют содержимое и только после этого отсекают органы малого таза и почки для отдельного исследования, измерения и взвешивания. После окончания работы с дорсальными органами органокомплекса его переворачивают и приступают к вскрытию сердца. Ножницами рассекают париетальный листок перикарда, измеряют содержимое сердечной сорочки, оценивают состояние висцерального перикарда, вскрывают полости сердца и устья крупных сосудов по току крови: рассекают ушко правого предсердия, проходят в правый желудочек до верхушки, рассекают его переднюю стенку и проникают в легочную артерию, которую простригают до мелких ветвей, исследуя просвет на наличие тромбов и / или эмболов. Затем отсекают сердце от сосудистого пучка и аналогично вскрывают левые отделы, предварительно определив их размеры и периметр клапанов. Описывают содержимое камер сердца, осматривают эндокард и производят серийные разрезы миокарда от основания к верхушке, предварительно вскрыв коронарные артерии и оценив их просвет на поперечных разрезах. Далее изучают строение и повреждения грудобрюшной преграды, отсекают от нее органы грудной половины органокомплекса и исследуют органы брюшной полости. По большой кривизне вскрывают желудок, проходя кишечными ножницами с острой браншей в двенадцатиперстную кишку, и далее — весь кишечник. Изучают рельеф, строение слизистой оболочки, дефекты, степень кровенаполнения и другие особенности. После рассечения желудочно-толстокишечной связки продольными разрезами вскрывают поджелудочную железу и изучают ее консистенцию, цвет и т. д. Селезенку отсекают и обычно вскрывают продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам, оценивая тупым концом ножа наличие и характер соскоба. Вскрытие печени осуществляется серией продольных разрезов по окончании вскрытия желчного пузыря и желчных путей по зонду. Органы малого таза вскрывают по естественным путям (уретра, канал шейки матки, ее полость и т. д.), а далее — продольными и циркулярными разрезами. При необходимости отсепаровывают мягкие ткани, обнажают кости, лимфатические узлы, уделяя внимание характеру и особенностям обнаруженных повреждений. При эвисцерации проводят анализ и измерение содержимого полостей тела — крови, транссудата, экссудата и др. При подозрении на пневмоторакс пробу на него проводят до вскрытия грудной полости. Для этого отсепаровывают кожно-мышечный лоскут на передней поверхности грудной стенки, в образовавшийся карман наливают воду и под водой делают небольшой надрез через межреберные мышцы и париетальную плевру. Затем с боковых сторон сдавливают грудную клетку, при наличии воздуха в плевральной полости видно выделение его пузырьков под водой через произведенный разрез. При подозрении на воздушную эмболию после обычного секционного разреза и отделения кожно-мышечных лоскутов груди рассекают хрящевые части ребер, оставляя в целости хрящи I и II ребер. Это позволяет сохранить неповрежденными подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне II ребер. Продольным разрезом вскрывают перикард. Осматривают сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков. Придерживая пинцетами края рассеченного перикарда, наливают в его полость воду. Под водой ножом прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож: выделяющиеся из полости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о положительном результате пробы. Аналогично поступают и с левым желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной только при отсутствии явлений гнилостного разложения трупа. Описывая состояние внутренних органов, указывают размеры каждого органа, вид с поверхности и на разрезе, степень кровенаполнения, цвет, консистенцию, сохранность гистоархитектоники. Обнаруженные патологические изменения или повреждения описывают по общей схеме: характер изменения или повреждения; размеры; состояние краев; цвет ткани; консистенция и другие особенности. При необходимости исследуют костный мозг, для его получения производят распилы бедренной кости с изъятием фрагмента грудины. Отмечают консистенцию, цвет, состав и иные особенности костного мозга. Особенности исследования неполных (расчлененных) трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены трудностью опознания подобных трупов, установления давности смерти и захоронения, сопоставления их частей, диагностики следов повреждений и заболеваний (значительные посмертные повреждения органов и тканей, обусловленные, в частности, деятельностью гнилостных микроорганизмов). С места захоронения берут образцы грунта, погребального снаряжения и другие материалы, которые могут содержать трупные выделения, элементы некрофагов и некробионтов — это важно для установления следов химических и иных воздействий — посмертных и прижизненных. При исследовании фрагментов трупов берут материал для установления соответствия частей трупа одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа (его особенности имеют значительное криминалистическое значение). Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти. При наличии огнестрельных, колотых и колото-резаных ранений до извлечения органокомплекса последовательно изучают раневой канал. При наличии повреждений костей скелета глубоко рассекают мягкие ткани — продольно по передней и задней поверхностям всех конечностей. Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника, особенно в шейном отделе, вскрывают позвоночный канал и исследуют спинной мозг. При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале исследуют ткани и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматривают ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, тело и рожки подъязычной кости, хрящи гортани. При подозрении на закрытие дыхательных путей инородными телами до эвисцерации вскрывают просвет трахеи и главных бронхов. При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют возможный источник эмболии: вены голеней, малого таза и др. По окончании исследования трупа оформляются заключение судебномедицинского эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Заключение эксперта должно быть представлено в следственно-судебные органы, назначившие экспертизу, не позднее 3 дней после получения результатов лабораторных исследований. Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной, описательной и заключительной. В вводной части излагаются обстоятельства проведения экспертизы, приводятся дата, паспортные данные и сведения о профессиональной квалификации эксперта (стаж, квалификационная категория, ученая степень и звание), паспортные данные умершего, перечень вопросов, поставленных перед экспертом представителями следственных органов. Обязательно указываются лица, присутствующие при исследовании трупа. Далее излагаются сведения из представленных документов об обстоятельствах дела. В описательной части содержатся данные, полученные при исследовании трупа и изложенные по определенной схеме. Описание должно быть составлено общепонятными выражениями и сопровождаться необходимыми иллюстрациями с пояснениями. Следует избегать использования специальных терминов, использовать русские названия органов и тканей. Все исправления, опечатки фиксируют, подлинность исправлений заверяется экспертом. Под описательной частью подписывается эксперт, проводивший исследование. Этот фрагмент описательной части составляют непосредственно в момент исследования. Затем приводятся результаты дополнительных исследований и лабораторных анализов — судебнохимических, гистологических, физико-технических и др. Полученные от других специалистов сведения излагают буквально, без каких-либо изменений, указывают номера соответствующих направлений и актов (заключений), а также даты и ФИО экспертов. В заключительной части приводят судебно-медицинский диагноз и ответы на поставленные перед экспертом вопросы (выводы). Диагноз должен соответствовать принципам общепатологического диагноза: основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти; осложнения основного заболевания (повреждения); сопутствующие заболевания, не имеющие прямого отношения к танатогенетической цепи. Диагноз должен быть изложен полно, в соответствии с нозологическим, в крайнем случае синдромологическим принципом, логически и патогенетически последовательно и точно. В конце заключения эксперт ставит личную подпись и печать. При исследовании трупа нужно строго выполнять правила забора материала для дополнительных исследований. Для судебно-химического анализа на присутсвие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления. При исследовании эксгумированного трупа в случаях, подозрительных на отравление, на судебно-химическое исследование дополнительно направляют в отдельных банках по 500 г земли из шести участков могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов). Чтобы исключить случайное попадание отравляющих веществ из почвы в труп, изымают для химического анализа части одежды, обивки с нижней поверхности гроба, а также различные предметы, найденные возле трупа. Изъятие органов из эксгумированного трупа для судебно-химического исследования внутренних органов, их частей или тканей производится по общим правилам. Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут до 2 мл крови из бедренной вены, 2–3 мл мочи из мочевого пузыря, спинномозговую жидкость и содержимое желудка. Не допускается забор крови, излившейся в полости, и крови из полостей сердца (считается, что при наличии значительного количества алкоголя в желудке он может диффундировать в рядом расположенное сердце). Материалом для судебно-гистологического исследования являются фрагменты органов трупа. Для их правильной фиксации используют 10% раствор нейтрального формалина, объем которого должен в 10–40 раз превосходить объем фиксируемых кусочков. Цель фиксации — приостановить процессы аутолиза и гниения тканей путем денатурации белков. Ткань для исследования берут на границе с зоной повреждения или патологического изменения так, чтобы в кусочек попала как измененная, так и интактная ткань. Вырезанные фрагменты с соответствующей маркировкой и направлением передаются в судебно-гистологическую лабораторию. Нередко возникает необходимость изъятия материала для медико-криминалистического исследования: кожи с зоной повреждения — для обнаружения металлизации и иных загрязнений; участков костей — для установления орудия травмы и идентификации личности, объектов для спектрографического исследования и др., а также в проведении других исследований: бактериологического, вирусологического и т. д. Только проведя все необходимые исследования и сопоставив их результаты с данными собственно вскрытия трупа и обстоятельствами дела, эксперт вправе дать заключение. При необходимости может быть проведена эксгумация трупа (извлечение трупа из могилы). Это следственное действие осуществляется сотрудниками кладбища под руководством следователя и в присутствии судебно-медицинского эксперта. Следователь составляет протокол эксгумации, который подписывают все присутствующие. |