Учебник 3е издание, переработанное и дополненное

• Название: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
• Дата: 02.05.2023
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: sudebnaya-meditsina-pigolkin-2012.docx
• Тип: Учебник; #1104184
• страница: 12 из 59

СУБМОДУЛЬ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

Суправитальные реакции (в зависимости от срока посмертного периода) выявлены практически во всех возбудимых тканях организма. В судебной медицине наиболее изучены реакции скелетных мышц и мышц радужки глаза на механическое, электрическое и химическое (фармакологическое) воздействия.

Электромеханические мышечные реакции — способность скелетных мышц реагировать изменением тонуса или сокращением в ответ на механическое или электрическое воздействие. Эти реакции исчезают к 8–12 ч посмертного периода.

При механическом воздействии (удар металлическим стержнем или пластиной) на двуглавую мышцу плеча (при этом рука должна быть отведена в сторону от туловища не более чем на 45°) в раннем посмертном периоде образуется так называемая идиомускулярная опухоль (валик). В первые 3 ч после смерти она высокая, возникает и исчезает быстро; в период от 3 до 6 ч она невысокая, появляется и исчезает медленно; при давности наступления смерти 6–9 ч определяется лишь пальпаторно в виде локального уплотнения в месте удара.

Сократительная активность мышечных волокон в ответ на раздражение их электрическим током. Порог электровозбудимости мышц постепенно нарастает, поэтому в первые 2–3 ч после смерти наблюдается сокращение всей мускулатуры лица, в период от 3 до 5 ч — сжатие только круговой мышцы рта, в которую вводят электроды, а через 5–8 ч заметны лишь фибриллярные подергивания круговой мышцы рта.

Зрачковая реакция основана на оценке реакции зрачка после введения в переднюю камеру глаза вегетотропных медикаментов (сужение зрачка при введении пилокарпина и расширение от действия атропина) и сохраняется до 1,5 сут после смерти, но время реакции все более сокращается.

Реакция потовых желез наблюдается начиная с первых 30 мин после смерти и проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом, а также синим окрашиванием устьев потовых желез после нанесения проявляющей смеси крахмала и касторового масла. Данную реакцию можно наблюдать в пределах первых 20 ч после смерти.

Трупные изменения — это морфологические проявления физических и химических процессов, протекающих в мертвом теле и не наблюдаемых в живом организме. В целях определения давности наступления смерти принято различать ранние и поздние трупные изменения.

РАННИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Охлаждение трупа — посмертное падение температуры тела умершего до температуры окружающей среды.

На скорость охлаждения трупа оказывают влияние многочисленные факторы экзогенного и эндогенного характера: температура и влажность окружающего воздуха, движение воздуха, наличие одежды и ее характер, особенности телосложения умершего, причина смерти, наличие и продолжительность агонального периода и многие другие.

При температуре окружающей среды ниже 0°С охлаждение трупа переходит в его промерзание и оледенение. Охлаждение трупа начинается с открытых частей (лицо, кисти), которые становятся прохладными на ощупь уже через 1–2 ч после смерти. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и решении вопроса о давности наступления смерти. Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно (на ощупь) и с помощью термометра.

Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках, прикрытых одеждой, и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются. Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа.

Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Температуру трупа можно измерять в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке (ректальная термометрия), в печени, в головном мозге, в грудной полости (через пищевод).

Снижение температуры в отдельных областях трупа протекает неравномерно и зависит от множества факторов, учесть которые не всегда представляется возможным. В большинстве случаев процесс охлаждения трупа заканчивается полностью в течение первых суток после смерти.

Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, в грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 ч, в прямой кишке — через 19 ч, в печени — через 25 ч после смерти. При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1 град / ч. Изменение ректальной температуры является наиболее надежным методом установления длительности посмортального периода в пределах первых двух суток.

Составлено несколько формул и номограмм для выяснения давности наступления смерти по изменению температуры трупа и внешней среды. Все большее распространение получают компьютерные модели посмертного охлаждения. Чаще результаты термометрии рассматривают в совокупности с другими данными, полученными в ходе исследования трупа. С помощью поправочных коэффициентов учитывают дополнительные параметры, влияющие на характер посмертной термодинамики: характер одежды трупа, антропометрические данные, вид танатогенеза и др.

Трупное высыхание связано с продолжением испарения воды с кожи и слизистых оболочек в условиях прекращения выработки секретов их железами вследствие прекращения тканевого дыхания, кровообращения и оксигенации крови. Быстрее всего высыхают места, где нет рогового слоя: склеры, красная кайма губ, кожа мошонки и головки полового члена, поверхность ссадин, как прижизненных, так и посмертных. Если глаза трупа открыты, то через 4–5 ч после смерти роговица мутнеет, а на склерах вследствие высыхания образуются буроватые пятна в виде полосок или треугольников, обращенных вершиной к углу глаза (пятна Ларше).

Пергаментные пятна — посмертные участки высыхания кожи желтоватого или бурого цвета, пергаментной плотности. Методы объективной регистрации трупного высыхания не разработаны в связи с сильной зависимостью интенсивности этого процесса от множества внешних условий.

Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления)—снижение упругости оболочек и объема глазных яблок трупа.

Уже в течение первых минут после наступления смерти происходит выраженное падение внутреннего гидростатического давления в передней камере глазного яблока. Резкое снижение тургора роговицы в сочетании с посмертной релаксацией мышц зрачка приводит к появлению признака Белоглазова (признак «кошачьего зрачка») — изменение формы зрачка с округлой на щелевидную при надавливании с боков на глазное яблоко. В дальнейшем (спустя 1,5–2 ч) по мере развития посмертного окоченения мышц зрачка признак Белоглазова не выявляется.

Происходящая в посмертный период передняя отслойка стекловидного тела сопровождается разрывом ретролентальной части гиалоидной мембраны, в результате чего ретрохрусталиковое пространство оказывается заполненным взвесью, образовавшейся вследствие посмертного распада стекловидного тела. Отмеченное обстоятельство наряду с посмертной десквамацией эпителия фиброзной оболочки приводит к выраженному помутнению роговиц трупа.

Параллельно с посмертной дезинтеграцией структур глаз происходит диффузия внутриглазных жидкостей в окружающие мягкие ткани, что ведет к постепенному провалу (западению) глазных яблок трупа.

Пальпаторно первые признаки размягчения глазных яблок отмечается уже к концу первых суток посмертного периода.

Более точные результаты можно получить при измерении у трупа внутриглазного давления (ВГД), так как его значение находится в прямой зависимости от упругости оболочек и объема содержимого глазного яблока.

Так как динамика посмертного уменьшения ВГД напрямую коррелирует с темпом умирания и не зависит от пола, возраста и содержания алкоголя в крови трупа, то значение ВГД может быть использовано в качестве диагностического критерия для определения давности наступления смерти в раннем посмертном периоде.

Трупное окоченение связано с перераспределением ионов кальция и полимеризацией актомиозиновых структур в мышечных волокнах в результате повреждения мембран и нехватки восстановленных метаболитов (прежде всего АТФ). Сразу после смерти все мышцы теряют тонус, но через 2–4 ч (быстрее при смерти от поражения стволовых отделов головного мозга, а также при высокой температуре внешней среды) начинают сокращаться, уплотняются, пассивные движения становятся практически невозможными.

Для диагностики давности наступления смерти важны последовательность и темпы развития трупного окоченения. Согласно классическим представлениям, чаще отмечается нисходящий тип окоченения — последовательное сокращение произвольных мышц сверху вниз, начиная с жевательных. Оно достигает максимума к 12 ч, а с середины 2-х суток начинает постепенно исчезать в той же последовательности, в какой возникло, и через 3–7 сут исчезает совсем. По современным данным, окоченение развивается во всех мышцах одновременно, но в коротких и мощных мышцах оно более заметно.

Окоченение выражено сильнее у лиц, выполнявших физическую работу, при массивной кровопотере и в случае, если предсмертный период сопровождался судорогами. Слабым оно бывает у детей, стариков и при отравлении некоторыми ядами, например бледной поганкой, хлоралгидратом.

Окоченению подвергаются не только скелетные, но и все остальные мышцы.

Если при наличии окоченения пассивные движения все же производятся, то оно разрешается, однако сокращения отдельных мышечных волокон происходят не одновременно, поэтому трупное окоченение, которое было искусственно нарушено в течение первых нескольких часов, восстанавливается, хотя и оказывается менее выраженным. Несоответствие степени окоченения давности наступления смерти, определенной на основании других признаков, и отсутствие окоченения в мышцах верхних конечностей при сохранении его в нижних являются признаками изменения позы трупа.

Образование трупных пятен и гипостазов во внутренних органах можно связать с тем, что при прекращении кровообращения кровь стекает по сосудам в нижележащие отделы тела, просвечивая через кожу и постепенно подвергаясь гемолизу (цв. вклейка, рис. 15).

Различают три стадии развития трупных пятен.

I — гипостаз (натек). Образуется через 2–4 ч после смерти и длится в среднем 8–12 ч. В этой стадии в случаях быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в нижележащих частях тела обнаруживают синюшно-багровые пятна, полностью исчезающие при надавливании пальцем, но быстро восстанавливающие интенсивность своей окраски. В местах давления (пояс, воротник и т. д.) трупные пятна не образуются. В случае изменения положения трупа в этой стадии пятна перемещаются на нижележащие части тела.

II — стаз (диффузия). В этой стадии плазма выходит из сосудов в окружающие ткани, а кровь в сосудах сгущается. При надавливании пальцем пятна бледнеют, но не исчезают совсем; восстановление интенсивности их окраски происходит все медленнее. Если положение трупа было изменено в этой стадии, то перемещается только часть крови и новые трупные пятна образуются при частичном сохранении старых. В результате выявляют две группы пятен на разных поверхностях тела. Стаз наблюдается в сроки от 12 до 24 ч после смерти.

III — имбибиция. Характеризуется тем, что происходит гемолиз эритроцитов и пропитывание гемоглобином околососудистых тканей. В этой стадии уже не изменяются интенсивность окраски трупных пятен при надавливании и их локализация при переворачивании трупа. В среднем имбибиция развивается к началу 2-х суток посмертн ого периода, хотя ее скорость зависит от интенсивности гемолитических и гнилостных процессов, а также от условий, в которых пребывает труп (при высокой температуре она развивается быстрее).

Интенсивность трупных пятен зависит от причины смерти и ее темпов: при быстрой смерти они разлитые, синюшно-фиолетовые, при агональной — менее яркие и не столь обильные, при массивной кровопотере — бледные, в виде отдельных островков.

Цвет трупных пятен зависит от цвета трупной крови: при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами он серый или коричневатый, угарным газом — ярко-красный, цианидами — вишневый. Розовато-красная окраска трупных пятен наблюдается также при смерти от переохлаждения и у трупов, находившихся в воде. Ее объясняют диффузией кислорода из внешней среды через разрыхленный эпидермис.

Для оценки трупного пятна давление на него нужно осуществлять динамометром с силой 0, 2 H (кгс / см²) в течение 3 с, визуальная оценка дополняется судебно-гистологическими исследованиями и т. д.

Трупный гипостаз — аналог трупных пятен во внутренних органах,

т. е. посмертное полнокровие нижележащих частей внутренних органов.

Трупный аутолиз — разрушение тканей их собственными протеолитическими ферментами, в основном лизосомальными. Макроскопически аутолиз проявляется размягчением и разжижением тканей. Первыми подвергаются этому процессу ткани, богатые ферментами, — слизистая оболочка желудка и кишечника, поджелудочная железа, мозговое вещество надпочечников.

Аутолиз относят к ранним трупным изменениям, поскольку он начинается в 1-е сутки после смерти, однако он продолжается и в более позднем периоде наряду с поздними трупными изменениями.

Для определения давности наступления смерти можно исследовать выраженность аутолиза гистологическим методом с измерением основных микроскопических структур внутренних органов, так как их линейные размеры и объемные соотношения заметно меняются в ходе посмертного аутолиза. Другие способы объективной количественной оценки степени аутолиза включают посмертную импедансометрию с помощью реографа, позволяющую оценивать степень сохранности клеточных мембран, определение относительной диэлектрической проницаемости различных тканей трупа, метод электронного парамагнитного резонанса и установление концентрации различных продуктов аутолиза в трупном материале.

ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Другие проявления продолжающейся деструкции органов и тканей возникают позже и связаны в основном с процессами жизнедеятельности микро- и макроорганизмов, обитающих в полостях тела либо явившихся извне: трупное гниение, разрушение трупа представителями флоры, фауны и микофауны.

Гниение — процесс разложения органических соединений, особенно белков, ферментами бактерий с образованием конечных неорганических продуктов. Гнилостные изменения тканей трупа развиваются на фоне аутолиза, хотя и несколько позже. Их развитию способствует агональная бактериемия.

В гниении участвует достаточно большое количество различных аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных спорообразующих и споронеобразующих бактерий. В большинстве случаев видовой состав бактериальной флоры, развивающейся при гниении в трупах, зависит от природы бактерий, находящихся в желудочно-кишечном тракте умершего. Для трупного гниения характерен ряд морфологических проявлений.

Гнилостный запах начинает ощущаться уже в 1-е сутки, поскольку первыми загнивают органы, сообщающиеся с внешней средой, — дыхательные и пищеварительные; образующиеся при этом гнилостные газы выделяются через естественные отверстия.

Трупная пигментация (трупная зелень) начинается обычно с подвздошных областей, где кишечник расположен близко к поверхности кожи. Появляется грязно-зеленое окрашивание кожи, возникающее вначале в правой подвздошной области, а затем в левой. Обусловлено это непосредственным прилеганием толстого отдела кишечника к передней брюшной стенке в подвздошных областях. При высокой температуре окружающей среды либо в теплых условиях грязно-зеленая окраска кожи в подвздошных областях может появиться на 1-е сутки, а зимой — на 2–3-и сутки после смерти. Грязно-зеленоватый оттенок кожа здесь приобретает вследствие образования в ней сульфгемоглобина — продукта взаимодействия сероводорода, выделяемого гнилостными микроорганизмами, с продуктами гемолиза, ингибирующими ткани.

Затем гнилостные микробы проникают в сосуды, вызывая гниение крови. Оно проявляется развитием гнилостной венозной сети — ветвистых грязно-зеленых или бурых полос по ходу подкожных вен (цв. вклейка, рис. 16). Позднее грязно-серо-зеленый оттенок распространяется на все кожные покровы и внутренние органы. На брюшине появляются пятна черного цвета (трупный меланоз). Трупные пятна также приобретают грязно-зеленый цвет и перестают различаться.

Трупная или гнилостная эмфизема тоже связана с выделением гнилостными микроорганизмами газов, что ведет к образованию на коже и в тканях множества гнилостных пузырей грязно-серого цвета, содержащих сукровицу, к вздутию частей трупа, особенно кишечника, лица, мошонки, к выделению сукровицы и выворачиванию внутренних органов через естественные отверстия силой давления гнилостных газов (цв. вклейка, рис. 17).

Гниение внутренних органов происходит неравномерно. Строма органов сохраняется дольше, чем паренхима, еще дольше — небеременная матка, сосуды, связки и хрящи, а также зубы, волосы и кости. Ткани приобретают пенистый вид и плавают на поверхности воды в связи с обилием в них пузырьков гнилостных газов. По мере гниения они все более темнеют и расплавляются.

Микроскопически гнилостные процессы характеризуются деструкцией ткани с образованием различного размера и калибра полостей, заполненных гнилостными газами, а также появлением в тканях скоплений микроорганизмов, которые выглядят при световой микроскопии как базофильные образования неправильной формы или как скопления мельчайших базофильных палочек. Такие скопления сначала появляются в сосудах и периваскулярно, что подчеркивает преимущественно сосудистый механизм распространения гнилостных микроорганизмов.

В условиях повышенной влажности (например, при пребывании трупа в воде) гниение резко замедляется, что объясняется пониженной концентрацией кислорода и более низкой температурой. В сухой песчаной, хорошо вентилируемой почве гниение развивается быстрее, чем в плотной глинистой с плохой вентиляцией почве. Трупы, захороненные в гробах и в одежде, подвергаются гниению более медленно, чем просто захороненные в земле и без одежды. Гниение трупа, находящегося в земле, протекает примерно в 8 раз медленнее, чем на воздухе. Трупы детей подвергаются гнилостному разложению быстрее трупов взрослых лиц, трупы новорожденных и мертворожденных гниют медленнее в связи с отсутствием гнилостной флоры.

Ускоренное гниение наблюдается, когда наступление смерти сопровождалось выраженной агонией, в случаях смерти от инфекционных заболеваний, при септических осложнениях, обширных повреждениях кожного покрова, перегревании (так называемый тепловой или солнечный удар), а также при некоторых интоксикациях.

Замедление гниения отмечается при смерти от массивной кровопотери, при прижизненном приеме антибиотиков, сульфаниламидных и других антимикробных препаратов.

Вслед за собственно гнилостными изменениями развивается заселение трупа различными растительными, животными организмами и грибами, поэтому судебно-энтомологическое, судебно-ботаническое и судебномикологическое исследования могут помочь в определении давности наступления смерти в позднем постмортальном периоде. Лучше всего изучен порядок заселения трупа различными насекомыми. Так, при нахождении трупа в теплом воздухе с доступом мух (Diptera) их личинки первыми заселяют гниющие ткани (цв. вклейка, рис. 18). Мухи, привлеченные трупным запахом, откладывают свои яйца в естественные отверстия трупа или на поверхность ран. Через 1–2 дня из яиц вылупляются личинки, которые начинают разрушение трупных тканей, питаясь ими. Через неделю, после нескольких линек, личинки покидают труп, зарываются в землю (при нахождении трупа в почве перемещаются в нее) и окукливаются. Через 7–10 дней из куколок вылупляются взрослые мухи, причем оболочки куколок могут быть обнаружены спустя долгое время после полного распада мягких тканей трупа. Указанные сроки различаются в зависимости от вида мух и условий внешней среды. Вслед за личинками мух труп заселяется иными насекомыми, прежде всего жуками-некрофагами и жуками-хищниками, питающимися личинками мух (Сoleoptera), а также различными грибами-сапрофитами.

Помимо определения давности наступления смерти, изучение обитателей трупа может помочь в установлении перемещений последнего. Особый интерес представляет судебно-химическое изучение личинок мух, в результате чего можно найти различные химические соединения, в том числе опиаты, бензодиазепины и другие психотропные средства, перешедшие в организм насекомых из трупа. Поэтому при обнаружении на трупе насекомых следует собрать их образцы (особенно личинок, поскольку их измерение позволяет повысить точность установления давности смерти), законсервировать в эфире или формалине и направить на судебно-энтомологическое исследование.

Трупы могут повреждаться также животными, особенно грызунами, и птицами, а в воде — рыбами и раками.

Существуют и другие варианты развития поздних трупных явлений — так называемые консервирующие процессы: мумификация, жировоск и др. Они развиваются, если труп находится в необычных условиях (в особой среде, при нарушении влажности, температуры и т. д.).

При недостатке кислорода и избытке влаги образуется жировоск (сапонификация), который раньше считался результатом омыления тканей трупа вследствие распада его нейтрального жира и соединения жирных кислот с ионами щелочных и щелочноземельных металлов, содержащимися в воде. Согласно современным данным, в образовании жировоска главную роль играет перекисное окисление фосфолипидов мембран, возникающее в связи с гипоксией. Эти продукты образуют с белками стойкие соединения на поверхности мембран, что и приводит к сохранению формы клеток и тканей. Образование жировоска на отдельных частях возможно уже на 3-й неделе после наступления смерти, но полное омыление трупа происходит через год. Ткани трупа превращаются в сальную серожелтую массу с прогорклым запахом, которая потом высыхает, становится хрупкой и крошится. При микроскопическом исследовании жировоска структура тканей может хорошо определяться.

При пребывании трупа в сухом воздухе с хорошей вентиляцией возможно развитие позднего трупного высыхания, приводящего к мумификации (цв. вклейка, рис. 19). При этом масса и объем трупа заметно уменьшаются, ткани становятся плотной консистенции и темно-бурой окраски, а признаки повреждений сохраняются достаточно долгое время. Мумификация трупа взрослого происходит не ранее чем через 2–3 мес после смерти.

Изредка встречаются другие виды естественной консервации трупов: при попадании их в нефть или концентрированный солевой раствор, замерзании, торфяном дублении (пребывании трупа в торфяном болоте, где гумусовые кислоты растворяют минеральные соли костей, но консервируют мягкие ткани) и т. д. Все большее распространение приобретает искусственная консервация трупов, методы которой разрабатываются и применяются судебными медиками.